Abstract
La myélopathie cervicale est causée par des processus dégénératifs de la colonne vertébrale, y compris la hernie discale intervertébrale et l’éperon postérieur se développant généralement de C3/4 à C5/6. La myélopathie à un seul niveau C7/T1 est très rare en raison de ses caractéristiques anatomiques. L’arthrose des articulations facettaires peut être une cause de myélopathie cervicale mais seuls quelques cas ont été rapportés. Les auteurs rapportent un cas extrêmement rare de myélopathie C7/T1 causée par une arthrose de l’articulation facettaire. Un homme de 58 ans s’est présenté avec une maladresse des mains et de la démarche. Les examens radiologiques ont révélé une arthrose sévère de l’articulation facettaire C7/T1 avec un éperon osseux s’étendant dans le canal rachidien, qui comprimait latéralement la moelle épinière. L’apophyse épineuse T1 indiquait la non-union d’une fracture de type « clay-shoveler », ce qui suggérait que sa colonne cervico-thoracique avait été fréquemment déplacée et qu’une arthrose sévère s’était donc produite dans les articulations facettaires. Une hémilaminectomie droite de C7 et une facettectomie C7/T1 avec fusion spinale à un seul niveau ont conduit à une amélioration neurologique complète.
1. Introduction
La myélopathie cervicale résulte d’une compression de la moelle épinière et peut entraîner un dysfonctionnement moteur et sensoriel des extrémités supérieures et inférieures ainsi qu’un dysfonctionnement vésical . En 1988, le département de chirurgie orthopédique de la faculté de médecine de l’université de Tohoku et ses hôpitaux affiliés ont lancé un système d’enregistrement de toutes les opérations de la colonne vertébrale dans la préfecture de Miyagi et ses environs, dans le nord-est du Japon. Plus de 38 000 patients ont été enregistrés au cours des 20 dernières années, et environ 20 % des patients ont été opérés en raison d’une myélopathie cervicale causée par divers processus dégénératifs de la colonne vertébrale. La pathogénie de ces patients atteints de myélopathie était essentiellement divisée en 7 catégories : sténose de développement, sténose dynamique, hernie discale, ossification segmentaire du ligament longitudinal postérieur (LDP), LDP continu, éperon postérieur s’élevant des corps vertébraux et des processus uncinate, et calcification du ligamentum flavum (CLF) . En outre, il y avait de rares patients présentant des pathologies mineures telles que l’antérolisthésis et la scoliose dégénérative .
Le niveau discal symptomatique le plus fréquent de la myélopathie cervicale causée par des processus dégénératifs de la colonne vertébrale est C5/6 et C4/5, suivi par C3/4 . Occasionnellement, nous pouvons voir des patients dont la moelle épinière au niveau de C7/T1 est comprimée par des OPLL disséminés à partir des colonnes cervicales et thoraciques. Cependant, la myélopathie C7/T1 à un seul niveau est rare. Seuls quelques rapports ont décrit cette myélopathie comme étant causée par l’ossification du ligamentum flavum (OLF) et l’antérolisthésis dégénératif .
L’arthrose des facettes ou l’hypertrophie arthrosique des facettes peut également être une cause de myélopathie cervicale ; cependant, elle est rare. Epstein et al. ont rapporté 5 cas à C3/4 et C4/5, et Benitah et al. ont également rapporté un cas à C1/2. A notre connaissance, il n’y a pas eu de rapport de myélopathie induite par une arthrose des facettes articulaires au niveau du rachis cervico-thoracique. Nous rapportons ici le premier cas de cette myélopathie à C7/T1, qui a été traité avec succès par une décompression chirurgicale.
Le patient a été informé que ses données seraient soumises à publication et a donné son consentement.
2. Rapport de cas
Un homme de 58 ans, charpentier, a d’abord remarqué une douleur du côté cubital des deux bras en octobre 2006. Il n’avait pas d’antécédents de traumatisme dans les régions cervicales et thoraciques supérieures. Depuis février 2007, il ressentait une maladresse dans les deux mains, et sa démarche était perturbée donc qui est venu à notre clinique en mai 30.
2.1. Examen neurologique
Sa démarche était légèrement spastique, et il avait une pollakiurie. L’examen neurologique a révélé une faiblesse musculaire de grade G dans les fléchisseurs bilatéraux du poignet, les extenseurs des doigts et les muscles iliopsoas et de grade F dans les abducteurs bilatéraux des doigts. Le réflexe du tendon du triceps était diminué tandis que les secousses du genou et de la cheville étaient accélérées bilatéralement. Une perturbation sensorielle a été détectée sur le côté cubital des deux bras, sur le dermatome C8, et sur et sous les dermatomes L1. Nous avons diagnostiqué une myélopathie cervicale au niveau de la colonne C6/7 ou peut-être au niveau C7/T1 bien que ce dernier cas soit très rare. Le score de la Japanese Orthopaedic Association (JOA) pour la myélopathie cervicale était de 8 sur 17 .
2.2. Résultats radiologiques
Les radiographies latérales simples n’ont montré aucune sténose du canal rachidien dans la colonne cervicale. Une tomodensitométrie (TDM) sagittale reconstruite a indiqué une non-union de la fracture de l’apophyse épineuse T1 et un léger antérolisthésis de C7 (figure 1). Dans les plans sagittaux de l’imagerie par résonance magnétique (IRM), la moelle épinière au niveau de C7/T1 présentait un gonflement avec une région d’intensité de signal légèrement supérieure sur les images pondérées en T2 dans la coupe médiane, bien qu’aucun facteur de compression n’ait été détecté. En revanche, la moelle à ce niveau était comprimée par voie postérieure dans les coupes paramédianes. Les plans axiaux de l’IRM ont montré une déformation triangulaire de la moelle épinière et une irrégularité de surface des articulations facettaires (figure 2). Un myélogramme postéro-antérieur a montré un blocage complet du produit de contraste au niveau de C7/T1 (Figure 3). La myélographie par tomodensitométrie a clairement indiqué une déformation de la moelle épinière dans une direction antéro-postérieure et une arthrose sévère avec formation d’éperons osseux des articulations facettaires bilatérales C7/T1 se développant dans le canal rachidien, qui était à dominante droite (Figure 4). Les articulations facettaires des autres niveaux de la colonne vertébrale ne présentaient pas de changements arthrosiques aussi graves que ceux observés au niveau de C7/T1.
Tomographie computérisée sagittale reconstruite (CT). Une non-union de la fracture de l’apophyse épineuse de T1 (têtes de flèche) et un léger antérolisthésis de C7/T1 sont détectés.
(a) Coupe médiane. La moelle épinière à C7 montre un gonflement avec une région d’intensité de signal légèrement plus élevée. Aucune lésion compressive évidente n’est détectée
(b) Coupe paramédiane. La moelle épinière est comprimée à partir de la partie postérieure par une lésion de faible intensité de signal (pointes de flèche)
(c) Plan axial. La moelle épinière montre une déformation triangulaire, et les articulations facettaires indiquent une irrégularité de surface (flèches) avec du liquide articulaire dans l’articulation droite (tête de flèche)
(a) Coupe médiane. La moelle épinière à C7 montre un gonflement avec une région d’intensité de signal légèrement plus élevée. Aucune lésion compressive évidente n’est détectée
(b) Coupe paramédiane. La moelle épinière est comprimée à partir de la partie postérieure par une lésion de faible intensité de signal (pointes de flèche)
(c) Plan axial. La moelle épinière montre une déformation triangulaire, et les articulations facettaires indiquent une irrégularité de surface (flèches) avec du liquide articulaire dans l’articulation droite (tête de flèche)
IRM sur image pondérée en T2.
Vue postéro-antérieure du myélogramme. Le produit de contraste s’arrête complètement au niveau du disque C7/T1.
Myélographie par tomodensitométrie au niveau C7/T1. La moelle épinière est comprimée des deux côtés et présente une atrophie. L’articulation facettaire C7/T1 droite indique une arthrose sévère (flèche) avec un éperon osseux s’étendant dans le canal rachidien (tête de flèche).
2.3. Opération
D’après les résultats neurologiques et radiologiques, nous avons diagnostiqué que le patient avait une myélopathie cervicale à C7/T1, qui était principalement causée par une arthrose des facettes. Le 7 août, sa moelle épinière a été décompressée par une hémilaminectomie de C7 et une facetectomie de C7/T1 du côté droit. Ensuite, un câblage interlaminaire décrit par Rogers W.A. et une fusion de l’articulation de la facette gauche avec une greffe d’os iliaque ont été ajoutés pour la stabilité spinale de C7/T1 .
2.4. Résultats pathologiques
L’examen histologique a révélé que la zone réséquée était constituée de cartilage, d’os et de synovie. Aucune inflammation n’a été détectée. Ces résultats étaient cohérents avec l’interprétation selon laquelle le spécimen impliquait une articulation facettaire arthropathique.
2.5. Evolution postopératoire
Quatre mois après la chirurgie, le patient a montré une excellente amélioration neurologique, sans dysfonctionnement moteur, sensoriel et vésical. Son score JOA s’est amélioré à 17 sur 17 et a été maintenu lors du suivi à 1 an. La fusion des facettes a été achevée 1 an après l’opération, et aucune instabilité n’a été détectée dans C7/T1, comme le confirment les radiographies dynamiques en flexion-extension (figure 5).
(a) Vue A-P
(b) Vue latérale
(a) Vue A-P
(b) Vue latérale
Radiographies un an après l’opération.
3. Discussion
C7/T1 présente plusieurs caractéristiques anatomiques qui diffèrent des autres niveaux de la colonne cervicale. À l’exception de C1/2, C7/T1 présente la plus petite amplitude de mouvement dans toutes les directions : la flexion/extension est de 9°, la flexion unilatérale de 4° et la rotation de 2°, ce qui entraîne des changements spondylotiques mineurs dans le disque intervertébral et les facettes articulaires à ce niveau de la colonne vertébrale . C7/T1 présente une faible fréquence de postérolisthésis, de formation d’éperon postérieur et de hernie discale intervertébrale. Contrairement aux espaces intervertébraux des autres niveaux cervicaux, C7/T1 est dépourvu d’articulations de Luschka. Ainsi, le disque intervertébral C7/T1 est plus susceptible de se rompre latéralement, ce qui peut provoquer une radiculopathie plutôt qu’une myélopathie. En outre, la moelle épinière a une surface plus petite sous l’intumenscentia cervicalis à C4/5 et C5/6 . Il n’y a pas eu de rapports sur le pourcentage de cas de myélopathie C7/T1 parmi toutes les myélopathies cervicales, mais on s’attendrait à ce qu’il soit très rare.
Comme mentionné ci-dessus, il y a une petite amplitude de mouvement à C7/T1 et donc, des changements spondylotiques mineurs. Dans le cas présent, cependant, la C7/T1 présentait une arthrose sévère des articulations facettaires et un léger antérolisthésis. De plus, l’apophyse épineuse de T1 présentait des signes de fracture non uninon. Une fracture de l’apophyse épineuse de la colonne cervico-thoracique est connue sous le nom de fracture du « pelleteur d’argile ». Cette fracture se produit par l’action des muscles trapèze, rhomboideus majeur et mineur, et serratus posterior superior . Le patient était charpentier, et ces muscles devaient être fréquemment utilisés dans son travail quotidien. La colonne cervicothoracique, d’où proviennent ces muscles, était également utilisée maintes et maintes fois chaque jour, ce qui pourrait avoir causé le changement spondylotique sévère dans les articulations facettaires C7/T1.
Dans la myélopathie cervicale, la plupart des lésions vertébrales compressives se situent dans la partie antérieure et/ou postérieure du canal rachidien : la hernie discale intervertébrale, l’OPLL et l’éperon osseux postérieur des corps vertébraux dans la partie antérieure, et le CLF dans la partie postérieure. La taille du canal est également très importante et est représentée par un diamètre antéro-postérieur incluant le postérolisthésis du corps vertébral . Par conséquent, les plans sagittaux de l’IRM démontrent généralement la compression de la moelle épinière par l’avant et/ou l’arrière. Cependant, dans le cas présent, la moelle épinière n’était comprimée que latéralement. L’IRM du plan sagittal était très caractéristique. Le gonflement de la moelle épinière a été détecté à C7/T1, et aucun signe de compression de la moelle épinière n’a été décelé dans la coupe médiane, ce qui pourrait conduire à un diagnostic erroné de tumeur intramédullaire. Un examen minutieux des coupes paramédianes du plan sagittal et des plans axiaux était nécessaire pour établir un diagnostic correct de compression latérale de la moelle épinière. La tomodensitométrie a clairement indiqué que la compression était due à une arthrose des facettes avec des éperons osseux se développant transversalement dans le canal rachidien.
Plusieurs options chirurgicales ont été envisagées : laminectomie et facetectomie d’un côté ou des deux côtés, avec ou sans fusion vertébrale. Puisque la compression principale était due à une arthrose de l’articulation facettaire, au moins la moitié de l’articulation facettaire devrait être réséquée sur la base des résultats du scanner. Cependant, la facettectomie est le facteur le plus critique pour déterminer le risque de cyphose postopératoire. Pour prévenir cette éventuelle déformation future, il faut ajouter une fusion vertébrale. Si nous décompressons par laminectomie et facetectomie des deux côtés, nous devrions ajouter plus de deux niveaux de fusion spinale en utilisant une instrumentation. Une chirurgie moins invasive serait meilleure pour le patient. Ainsi, la décompression de la moelle épinière n’a été effectuée que par le côté droit, qui présentait une arthrose plus sévère et un éperon osseux plus important. Un seul niveau de fusion vertébrale a été effectué en utilisant un câblage interlaminaire et une greffe osseuse dans l’articulation facettaire restante. Cette chirurgie a permis une excellente amélioration neurologique et également une fusion osseuse complète au niveau du rachis C7/T1.