Abstract
A fogak traumás sérülései a fogászati állapotok körülbelül 25%-át teszik ki, amikor a páciens sürgősségi kezelés céljából fogorvoshoz fordul. A radikuláris törések az egyik ilyen entitás, amelynek kezelése nagy kihívást jelent a különböző szövődmények, például a periodontális kommunikáció, a megnövekedett mobilitás és a folyamatos pulpális fertőzés miatt, amely nekrózishoz vezet. A középső harmadban lévő radikuláris töréseket kedvezőtlen törésképük miatt régóta menthető fogaknak tekintik. Az utóbbi években a biomimetikus anyagok bevezetése megnyitotta a lehetőséget e fogak megmentésére. Jelen esetismertetésben a középső harmadban lévő radikuláris törések kezelésének újszerű megközelítését mutatjuk be.
1. Bevezetés
A fogat ért traumás sérülések súlyossága az egyszerű zománcsértéstől a fog teljes exartikulációjáig, más néven avulzióig terjed. Ezek a sérülések a harmadik leggyakoribb okai a fogvesztésnek, amikor a páciens sürgősségi kezelésre keresi fel a fogorvost . A gyökértörések klinikai kihívást jelentő esetei a komplex kezelésük miatt, amely interdiszciplináris/multidiszciplináris kezelési megközelítést igényel, különösen érdekesek a klinikusok számára. A gyökértörések ritkán fordulnak elő, gyakoriságuk a maradandó fogak esetében mindössze 0,5-7%, míg a tejfogak esetében 2-4% . A gyökértörések főként a maxilláris centrális (68%) és a maxilláris laterális (27%) fogakban fordulnak elő, főként frontális ütközés következtében, és ritkán, mindössze 5%-ban érintettek az alsó metszőfogak .
Ezek a horizontális törések a töredék elhelyezkedése alapján főként nyaki, középső és koronális harmad törésekre oszthatók. Ezen entitások közül a középső harmadbeli törések viszonylag gyakoribbak. A középső harmadbeli törések általában keresztirányúak vagy ferde irányúak, és lehetnek egyszeri vagy többszörös, teljes vagy hiányos törések . E törések kezelési megközelítése összetett, és olyan prognosztikai szempontokat foglal magában, mint a töréstöredék elmozdulásának mértéke, a beteg életkora, a gyökérnövekedés stádiuma, a koronális töredék mozgékonysága és a töredékek diasztázisa.
Endodontiai kezelésre van szükség ezekben a helyzetekben, mivel pulpa nekrózishoz vezetnek. A rendelkezésre álló különböző kezelési módszerek közé tartozik vagy mindkét töréstöredék gyökérkezelése ; ez indikálható töréses esetekben, ha a szegmensek nem különülnek el, és ha a csatorna teljes kiszáradása elérhető. Egy másik kezelési megközelítés csak a koronális szegmens gyökérkezeléséből áll, ha ez a szegmens nem mutat mobilitást . Az intraradikuláris sín alkalmazása is javasolt, oszloprendszerek formájában. A jelen esetleírásokban a gyökértörések kezelésének újszerű megközelítése történik az MTA intraradikuláris sínként való alkalmazásával, valamint a direkt és indirekt kompozitokkal történő esztétikai kezeléssel együtt.
2. eset
Egy 18 éves nő jelentkezett a Panineeya Institute of Dental Sciences, Hyderabad, India, Konzervatív és Endodontiai Osztályán, fő panasza törött felső frontfog és 2 napja mozgó felső frontfog volt. Az anamnézis bővítésekor a páciens két nappal ezelőtti közúti baleset okozta traumára hivatkozott. A klinikai extraorális vizsgálat az alsó ajkán sérüléseket mutatott ki. Az intraorális vizsgálat II. fokú mobilitást mutatott a 11. sz. fogban és komplikált koronatörést a 12. sz. fogban (1. ábra).
Diagnosztikai felvétel.
Az intraorális periapikális röntgenfelvétel (2. ábra) vizsgálatakor a koronális és a középső harmad találkozásánál i.r.t 11 horizontális törésvonal volt látható, a töréstöredékek minimális elmozdulásával. Így a végső diagnózis a következő volt: Ellis VI. osztályú törés i.r.t 11, Ellis III. osztályú törés i.r.t 12, Ellis I. osztályú törés i.r.t 21, mérsékelt dentális fluorózissal.
Diagnosztikai röntgenfelvétel.
A gyökértörés i.r.t 11 prognosztikai tényezőinek figyelembevételével a beteget egyértelműen tájékoztattuk a különböző kezelési lehetőségekről, amelyek a fog megmentése vagy foghúzásra küldése mellett állnak rendelkezésre. A tájékozott beleegyezés megszerzését követően átfogó kezelési tervet dolgoztak ki a páciens számára, amely a 11-es gyökértörés kezeléséből állt MTA-val, mint sínes anyaggal, a 12-es fog post- és core rehabilitációjából, valamint direkt és indirekt kompozit restaurációból.
A kezdeti kezelés a fogak sínezésével kezdődött, amelyhez ortodontiai fonott drótot és folyékony kompozitot használtunk merev sínként 6 hétig Andreason protokollja szerint (3. ábra).
Sínezés.
Endodontiai kezelést kezdtünk i.r.t. 11 és 12; a 12-es hozzáférés megnyitása után tisztítást és formázást végeztünk kézi K-reszelőkkel step back technikával, majd obturáció következett műgyanta sealer ( Plus; Dentsply; tételszám 1209000390, Németország) és laterális kondenzációs módszerrel. Később post space preparálást végeztünk a szálas oszlopok (Quartzix Added Posts; 2. számú, Landy, Swiss Dental Products Of Distinction) befogadására (4., 5., 6. és 7. ábra). A végleges koronális restaurációt indirekt kompozit koronaként terveztük (Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent) (11. ábra). A 11. számú fog esetében a pulpa vitalitásának ellenőrzése eredményeként a pulpa nekrózisát megerősítő két hét elteltével endodontiai kezelést végeztek. A hozzáférési előkészítés után a 15-ös számú K reszelőt használtuk a törésdarab átjárásához (8. ábra). A teljes aszepszis biztosítása érdekében kézi reszelővel végzett kezdeti tisztítás és alakítás után két hétig intrakanális kalcium-hidroxid pasztát adtunk (ApexCal, Ivoclar Vivadent). Amikor biztosítani tudtuk a csatorna teljes kiszáradását vérzés nélkül, az obturációt cink-oxid-eugenolos tömítővel (Deepak Enterprises, Mumbai) és a guttapercha laterális kondenzációjával végeztük a teljes gyökéren keresztül. Ezt követően a guttaperchát óvatosan eltávolítottuk közvetlenül a törésnyúlvány alatt (9. ábra). Később az MTA-t (Proroot, Dentsply, Németország) kézi dugókkal sűrűn betömjük (10. ábra) a törésrészen keresztül, és a hozzáférési üreget folyékony kompozittal lezárjuk. Ennek a fognak az esztétikai kezelése konzervatív megközelítésben indirekt kompozit burkolat (Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent) felhelyezéséből állt (11. ábra).
Munkahossz 12. ábra.
Mesterkúp 12.
Obturáció 12. kép.
Post és mag 12. ábra.
Munkahossz 11.
Obturáció 11. sz.
MTA elhelyezése.
Direkt és indirekt kompozit restaurációk.
A fluorózis kezelése érdekében a 13., 21., 21., 22. és 23. sz. alatt direkt kompozit fogpótlásokat kaptak, amelyek egységes színt adtak a páciensnek. Az azonnali posztoperatív értékelés a fogak mobilitásának csökkenését mutatta ki a 11. sz. alatt, és a 6 hónapos utánkövetés nem mutatott semmilyen periapikális elváltozást, a páciens továbbra is tünetmentes maradt (12. ábra).
Féléves visszahívás.
3. eset
Egy 26 éves férfi beteg jelentkezett osztályunkon egy ökölsérülést követően mozgó felső frontfog fő panaszával. A klinikai és röntgenvizsgálat alapján Ellis VI. osztályú törés diagnózisát állították fel i.r.t 12 (13. és 14. ábra).
Diagnosztikai kép.
Diagnosztikai röntgenfelvétel.
A kezelési protokoll hasonló volt az 1. esethez, ahol 6 héten keresztül merev sínezést végeztünk ortodontiai fonott drót és folyós kompozit segítségével (15. ábra).
A fogak sínezése.
A fogak sínezése után két héttel megkezdődött az endodontiai kezelés, ahol a késleltetett választ jelző fogak vitalitásának ellenőrzése, a hozzáférések előkészítése és a pulpa extirpációja, valamint a munkahossz meghatározása történt (16. ábra). A gyökér bajonettes konfigurációja miatt a teljes instrumentálást kézi Ni-Ti reszelőkkel végeztük step back technikával; ezt követően a teljes obturációt (17. ábra) ZOE sealerrel és guttapercha laterális kondenzációjával végeztük (17. ábra). És hasonló intraradikuláris sínezést végeztünk, mint az 1. esetben, fehér MTA (Proroot, Dentsply, Németország) felhasználásával (18. ábra).
Munkahossz 12. sz.
Obturatio 12.
MTA elhelyezése.
Az azonnali posztoperatív értékelés a fogak mobilitásának teljes, fiziológiás határértékre való feloldódását mutatta, a maradó fogak pedig vitális választ mutattak (19. ábra).
Szár eltávolítása és követés.
4. Megbeszélés
A horizontális középső harmad gyökértörések kezelése a pulpális és a periodontális komponensek társulása miatt kihívást jelent az endodontus számára. Ezért a természetes fogazat megőrzésének végső célja új távlatok lehetőségeit ösztönzi e kritikus helyzetek kezelésében. Az intraalveoláris gyökértörések gyógyulására a “sérülést megelőző és sérülést okozó tényezők” hatását vizsgálták egy tanulmányban, amelynek szerzői megállapították, hogy a betegek életkora, a gyökérnövekedés szakasza, a koronális töredék mozgékonysága, a koronális töredék diszlokációja és a töredék diasztázisa gyakorolja a legnagyobb hatást a törésvonal gyógyulására és a pulpális nekrózis előfordulására . Cvek és munkatársai nemrégiben végzett tanulmánya arra a következtetésre jutott, hogy a gyökértöréses fogak 20%-a pulpalecrosishoz vezet, ami jelzi a korai endodontiai beavatkozás fontosságát ezeknél a betegeknél .
Mindkét említett esetben a kezelési tervet a töréstöredéknek az alveoláris csont gerincéhez viszonyított szintje alapján határozták meg. Mivel a töredékek törésvonala közelebb húzódott a gerinchez, a teljes endodontiai kezelést mind a koronális, mind az apikális töredékek bevonásával mérlegeltük. Az endodontiai kezelést a Nemzetközi Fogászati Traumatológiai Társaság (IADT) iránymutatásaiban leírtak szerint végeztük. Mindazonáltal a vitalitást két héttel a trauma után ellenőrizték, és mindkét esetben késleltetett reakciót mutattak, ami a pulpa nekrózisára utalt. Cvek és munkatársai tanulmányukban a gyökértörésekhez hasonlóan az apikális töredék fertőzési problémák miatti kizárásáról számoltak be. Ez azonban kompromisszumot jelentene a fogak korona-gyökér arányában; ezért a töréstöredék tárgyalását és obturálását is fontolóra vették. Mindkét esetben kézi reszelőt használtunk a maximális intraradikuláris dentin megőrzése érdekében.
Újszerű megközelítésként az MTA-t használták sínanyagként a töréstöredékek fölött, mivel különböző tulajdonságai miatt oszteoinduktív, ami kemény szövet kialakulását eredményezi a törés helye körül, a magas pH hozzájárul baktériumölő hatásához, ami steril környezetet teremt a törés helye körül. És biokompatibilis, ami megmagyarázza, hogy az 1. esetben a kisebb szivárgás nem járult hozzá semmilyen periodontális változáshoz , és keményre állított stabilizációval rendelkezik, ami hozzájárul ahhoz, hogy intraradikuláris sínként működjön. Továbbá kiváló biokompatibilitásának köszönhetően az MTA szivárgása segíti a periodontális apparátus gyógyulását a normális architektúra kialakításával.
Az 1. esetben az esztétikai rehabilitációt direkt és indirekt kompozitokkal végezték. Az indirekt kompozitokat ebben az esetben a fogszerkezet megőrzése és a direkt kompozitokhoz képest jobb esztétika miatt alkalmaztuk .
Mindkét eset rövid távú nyomon követése ígéretes eredményeket mutatott ennek az újszerű megközelítésnek. A rendszeres nyomon követés és további klinikai vizsgálatok megerősíthetik ezt a kezelési módot a törött gyökerek esetében.
5. Következtetés
A középső harmadbeli töréseket sokáig rossz prognózisúnak tartották, mivel nem értették az ilyen törések biológiai koncepcióját, valamint nem rendelkeztek elegendő ismerettel az ilyen helyzetek kezeléséhez.
Az utóbbi években a biokompatibilis anyagok, mint például az MTA bevezetése és elérhetősége megnyitotta a klinikusok előtt a horizontokat, hogy változatos kezelési lehetőségeket vessenek fel a középső harmadbeli törések kezelésében.
Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy nincs érdekellentét a cikk publikálásával kapcsolatban.