Abstract
As lesões traumáticas nos dentes são responsáveis por aproximadamente 25% das condições dentárias em que um paciente procura um dentista para tratamento de emergência. As fraturas radiculares são uma dessas entidades que é muito desafiadora de tratar devido a várias complicações como comunicação periodontal, aumento da mobilidade e infecção pulpar contínua levando à necrose. As fracturas radiculares no terço médio têm sido consideradas há muito tempo como dentes de salvamento devido ao seu padrão de fractura desfavorável. Durante os últimos anos, a introdução de materiais biomiméticos abriu o horizonte para salvar esses dentes. No presente caso, foi apresentada uma nova abordagem no tratamento das fraturas radiculares do terço médio.
1. Introdução
Lesões traumáticas a uma faixa dentária em gravidade, desde uma simples infração do esmalte até uma exarticulação completa do dente, também conhecida como avulsão. Essas lesões são a terceira causa mais comum de perda dentária, onde o paciente procura o dentista para tratamento de emergência. Os casos clinicamente desafiadores de fraturas radiculares devido ao seu manejo complexo envolvendo tratamento interdisciplinar/multidisciplinar são de particular interesse para o clínico. As fraturas radiculares são uma entidade rara onde sua freqüência em dentes permanentes é de apenas 0,5% a 7% e em dentes decíduos é de 2% a 4% . As fraturas radiculares ocorrem principalmente nos centros superiores (68%) e laterais superiores (27%), principalmente devido ao impacto frontal, com um envolvimento raro de apenas 5% nos incisivos inferiores .
Essas fraturas horizontais são divididas principalmente na localização do fragmento em fraturas do terço cervical, médio e coronal. Dentre essas entidades, as fraturas do terço médio são relativamente mais comuns. As fracturas do terço médio são geralmente transversais a oblíquas e podem ser simples ou múltiplas, completas ou incompletas. A abordagem do tratamento dessas fraturas é complexa, envolvendo considerações prognósticas como grau de deslocamento do fragmento fraturado, idade do paciente, estágio de crescimento radicular, mobilidade do fragmento coronal e diástase dos fragmentos .
O tratamento endodôntico é necessário nessas situações, pois elas levam à necrose pulpar. As várias abordagens de tratamento disponíveis incluem a terapia de canal radicular de ambos os fragmentos de fratura; isto pode ser indicado em casos de fratura quando os segmentos não estão separados e onde a secura completa do canal pode ser obtida. Outra abordagem de tratamento consiste no tratamento do canal radicular apenas do segmento coronal, se este segmento não mostrar mobilidade. O uso de uma tala intraradicular sob a forma de sistemas posteriores também tem sido recomendado. No presente caso, uma nova abordagem para o tratamento das fraturas radiculares é realizada com o uso da MTA como tala intraradicular, juntamente com o tratamento estético com compósitos diretos e indiretos.
2. Caso 1
Uma mulher de 18 anos relatou ao Departamento de Conservador e Endodontia, Instituto Panineeya de Ciências Odontológicas, Hyderabad, Índia, com uma queixa principal de dente frontal superior quebrado e dente frontal superior móvel por 2 dias. Ao expandir a história, a paciente sofreu um trauma devido a um acidente de trânsito dois dias atrás. O exame clínico extrabucal revelou lacerações no lábio inferior. O exame intrabucal revelou mobilidade grau II i.r.t 11 e fratura complicada da coroa i.r.t 12 (Figura 1).
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Na investigação da radiografia periapical intraoral (Figura 2), foi observada uma linha horizontal de fratura i.r.t 11 na junção do terço coronal e médio com deslocamento mínimo de fragmentos de fratura. Assim, o diagnóstico final foi estabelecido como fratura Ellis Classe VI i.r.t 11, Fratura Ellis Classe III i.r.t 12, Fratura Ellis Classe I i.r.t 21, com fluorose dentária moderada.
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Tendo em consideração os factores prognósticos relativos à fractura radicular i.r.t 11, o paciente foi claramente informado sobre as várias opções de tratamento disponíveis, quer para salvar o dente, quer para o enviar para extracção. Ao obter o consentimento informado, foi elaborado um plano de tratamento abrangente para o paciente, que consistiu no tratamento da fratura radicular i.r.t 11 com a AMI como material de tala, reabilitação pós e do núcleo do dente número 12, juntamente com restaurações compostas diretas e indiretas.
O tratamento inicial foi iniciado com o splint dos dentes usando fio trançado ortodôntico e compósito fluente como tala rígida por um período de 6 semanas, de acordo com o protocolo de Andreason (Figura 3).
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Tratamento endodôntico foi iniciado i.r.t 11 e 12; após abertura de acesso de 12, a limpeza e moldagem foram feitas com arquivos K manuais usando a técnica step back, seguido de obturação usando selador de resina ( Plus; Dentsply; lote número 1209000390, Alemanha) e método de condensação lateral. Posteriormente foi feita a preparação do espaço posterior para receber o poste de fibra (postes adicionados de Quartzix; número 2, Landy, Swiss Dental Products Of Distinction) (Figuras 4, 5, 6, e 7). A restauração coronal final foi planejada como coroa composta indireta (Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent) (Figura 11). Para o dente número 11, o tratamento endodôntico foi realizado após duas semanas, confirmando a necrose pulpar, como resultado da verificação da vitalidade pulpar. Após o preparo do acesso, o arquivo número 15 K foi utilizado para negociar através do fragmento de fratura (Figura 8). Após a limpeza e moldagem inicial com limas manuais para assegurar a assepsia completa, foram administradas duas semanas de pasta intracanal de hidróxido de cálcio (ApexCal, Ivoclar Vivadent). Quando pudemos assegurar a secura completa do canal sem nenhum sangramento, a obturação foi realizada com Óxido de Zinco Eugenol Sealer (Deepak Enterprises, Mumbai) e condensação lateral da guta-percha através da raiz completa. Em seguida, a guta-percha é cuidadosamente removida logo abaixo da extensão da fratura (Figura 9). Mais tarde, a MTA (Proroot, Dentsply, Alemanha) é densamente preenchida com tampões manuais (Figura 10) através do fragmento da fratura e a cavidade de acesso é selada com compósito fluível. O manejo estético desse dente consistiu em uma abordagem conservadora de dar uma faceta composta indireta (Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent) (Figura 11).
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Para abordar a fluorose, foram dados folheados compostos diretos i.r.t 13, 21, 22, e 23 que deram uma tonalidade uniforme ao paciente. A avaliação pós-operatória imediata revelou redução na mobilidade dentária i.r.t 11 e o seguimento de 6 meses não revelou alterações periapicais, com o paciente permanecendo assintomático (Figura 12).
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3. Caso 2
Um paciente masculino de 26 anos de idade relatou ao nosso departamento com uma queixa principal de dente dianteiro superior móvel após uma lesão no punho. Ao exame clínico e radiográfico foi estabelecido o diagnóstico de fratura de Classe VI de Ellis i.r.t 12 (Figuras 13 e 14).
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O protocolo de tratamento foi semelhante ao do caso 1, no qual foi realizada uma splinting rígida com fio trançado ortodôntico e compósito fluente por um período de 6 semanas (Figura 15).
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Tratamento endodôntico iniciado duas semanas após o splinting dos dentes, onde foi verificada a vitalidade do dente indicando atraso na resposta, preparo do acesso e extirpação de polpa, e foi determinado o tempo de trabalho (Figura 16). Devido à configuração da baioneta da raiz, a instrumentação completa foi feita com o uso de limas de Ni-Ti manuais, pela técnica step back; em seguida, a obturação completa (Figura 17) foi realizada com selador ZOE e condensação lateral da guta-percha. E semelhante splinting intraradicular foi realizado como no caso 1 usando MTA branca (Proroot, Dentsply, Alemanha) (Figura 18).
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Avaliação pós-operatória imediata revelou resolução completa da mobilidade dentária para limites fisiológicos e os dentes restantes mostraram uma resposta vital (Figura 19).
Retirada de talas e acompanhamento.
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4. Discussão
O tratamento das fraturas horizontais do terço médio da raiz é um desafio para um endodontista devido à associação de componentes pulpulares e periodontais. Assim, o objetivo final de preservar a dentição natural encoraja as possibilidades de novos horizontes para gerenciar essas situações críticas. A influência dos “fatores de pré-lesão e lesão” na cura das fraturas radiculares intraalveolares foi realizada em um estudo, cujos autores constataram que a idade dos pacientes, o estágio de crescimento radicular, a mobilidade do fragmento coronal, o deslocamento do fragmento coronal e a diástase do fragmento exercem a maior influência na cura da linha de fratura e na ocorrência de necrose pulpar. Um estudo recente de Cvek et al. concluiu que 20% dos dentes com fratura radicular levam à necrose pulpar, indicando a importância da intervenção endodôntica precoce nesses pacientes.
Nos dois casos mencionados, o plano de tratamento foi decidido com base no nível de fragmento de fratura até a crista do osso alveolar. Como os fragmentos tinham a linha de fratura mais próxima da crista, o tratamento endodôntico completo foi considerado envolvendo tanto os fragmentos coronais quanto os apicais. O tratamento endodôntico foi realizado conforme descrito nas diretrizes dadas pela Associação Internacional de Traumatologia Odontológica (IADT). No entanto, a vitalidade foi verificada duas semanas após o trauma e ambos os casos apresentaram resposta tardia, sugestiva de necrose pulpar. Cvek et al. relataram em seu estudo sobre a exclusão do fragmento apical devido a problemas de infecção como no caso de fraturas radiculares . Mas ao fazer isso, haveria um comprometimento na relação raiz da coroa dos dentes; portanto, a negociação e obturação do fragmento fraturado também foram consideradas. Em ambos os casos, foram utilizados arquivos manuais para preservar ao máximo a dentina intraradicular.
Uma nova abordagem de utilizar a MTA como material de tala sobre os fragmentos da fratura foi utilizada devido às suas várias propriedades osseoindutoras, o que resultaria na formação de um tecido duro ao redor do local da fratura, cujo pH elevado contribui para os seus efeitos bactericidas, criando um ambiente estéril ao redor do local da fratura. E é biocompatível, o que explica que pequenas fugas no caso 1 não contribuíram para quaisquer alterações periodontais, e tem uma estabilização endurecida que contribuiria para que actuasse como uma tala intraradicular. Além disso, devido à sua excelente biocompatibilidade, o vazamento de MTA ajuda na cicatrização de aparelhos periodontais, formando uma arquitetura normal.
No caso 1 a reabilitação estética foi realizada por compósitos diretos e indiretos. Os compósitos indiretos foram utilizados neste caso devido à sua conservação da estrutura dentária e melhoria estética quando comparados aos compósitos diretos .
O acompanhamento a curto prazo de ambos os casos tem mostrado resultados promissores desta nova abordagem. O acompanhamento regular junto com mais ensaios clínicos pode confirmar essa modalidade de tratamento para raízes fraturadas.
5. Conclusão
As fraturas do terço médio têm sido consideradas como tendo um prognóstico ruim por falta de compreensão do conceito biológico de tal fratura, juntamente com conhecimento insuficiente para lidar com estas situações.
Nos últimos anos a introdução e disponibilidade de materiais biocompatíveis como a MTA abriram os horizontes para que os clínicos apresentassem diversas opções de tratamento no tratamento das fraturas do terço médio.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.