Abstract
Traumatiska skador på tänder står för cirka 25 % av de tandläkningar där en patient söker tandläkare för akut behandling. Radikulära frakturer är en sådan enhet som är mycket utmanande att behandla på grund av olika komplikationer som parodontal kommunikation, ökad rörlighet och fortsatt pulpainfektion som leder till nekros. Radikulära frakturer i den mellersta tredjedelen har länge betraktats som räddningständer på grund av deras ogynnsamma frakturmönster. Under de senaste åren har införandet av biomimetiska material öppnat horisonten för att rädda dessa tänder. I denna fallrapport presenteras ett nytt tillvägagångssätt för hantering av radikulära frakturer i den mellersta tredjedelen.
1. Introduktion
Traumatiska skador på en tand varierar i svårighetsgrad från en enkel emaljinfraktion till en fullständig exartikulation av tanden även känd som avulsion. Dessa skador är den tredje vanligaste orsaken till tandförlust där patienten söker tandläkaren för akut behandling. De kliniskt utmanande fallen av rotfrakturer på grund av deras komplexa hantering som kräver en tvärvetenskaplig/multidisciplinär behandlingsmetod är av särskilt intresse för klinikern. Rotfrakturer är sällsynta, och frekvensen hos permanenta tänder är endast 0,5-7 % och hos lövtänder 2-4 % . Rotfrakturer förekommer främst i maxillärens centrala delar (68 %) och maxillärens laterala delar (27 %) främst på grund av frontalkollision med en sällsynt inblandning på endast 5 % i mandibulära framtänder .
Dessa horisontella frakturer delas huvudsakligen upp på grundval av fragmentets placering i cervikala, mellersta och koronala tredje frakturer. Bland dessa enheter är frakturer på den mellersta tredjedelen relativt sett vanligare. Frakturer på mellersta tredjedelen är i allmänhet tvärgående eller snedställda och kan vara enstaka eller flera, kompletta eller ofullständiga . Behandlingen av dessa frakturer är komplex och inbegriper prognostiska överväganden som graden av förskjutning av frakturfragmentet, patientens ålder, rottillväxtens stadium, det koronala fragmentets rörlighet och fragmentens diastasering .
Endodontisk behandling är nödvändig i dessa situationer eftersom de leder till pulpanekros. De olika tillgängliga behandlingsmetoderna omfattar antingen rotfyllning av båda frakturfragmenten ; detta kan vara indicerat i frakturfall när segmenten inte är separerade och där fullständig torrläggning av kanalen kan erhållas. En annan behandlingsmetod är rotbehandling av endast det koronala segmentet, om detta segment inte uppvisar någon rörlighet . Användning av en intraradikulär skena i form av stolpsystem har också rekommenderats. I de aktuella fallrapporterna beskrivs ett nytt tillvägagångssätt för behandling av rotfrakturer med användning av MTA som intraradikulär skena tillsammans med estetisk behandling med direkta och indirekta kompositer.
2. Fall 1
En 18-årig kvinna rapporterade till avdelningen för konservativ och endodonti, Panineeya Institute of Dental Sciences, Hyderabad, Indien, med ett huvudklagomål om en bruten övre framtand och en rörlig övre framtand i två dagar. Vid en utvidgning av anamnesen uppgav patienten ett trauma på grund av en trafikolycka för två dagar sedan. Den kliniska extraorala undersökningen visade på sårskador på underläppen. Intraoral undersökning avslöjade grad II mobilitet i.r.t 11 och komplicerad kronfraktur i.r.t 12 (Figur 1).
Diagnostiskt foto.
Vid undersökning av den intraorala periapikala röntgenbilden (figur 2) sågs en horisontell frakturlinje i.r.t. 11 vid korsningen mellan koronala och mellersta tredjedelen med minimal förskjutning av frakturfragmenten. Så den slutliga diagnosen fastställdes som Ellis klass VI-fraktur i r.t. 11, Ellis klass III-fraktur i r.t. 12, Ellis klass I-fraktur i r.t. 21, med måttlig tandfluoros.
Diagnostisk röntgenbild.
Med hänsyn till de prognostiska faktorerna avseende rotfraktur i.r.t 11 informerades patienten tydligt om de olika behandlingsalternativ som fanns tillgängliga, antingen för att rädda tanden eller för att skicka den till extraktion. Efter att ha erhållit det informerade samtycket utarbetades en omfattande behandlingsplan för patienten som bestod av att hantera rotfrakturen i r.f.t. 11 med MTA som skenmaterial, post och kärnrehabilitering för tand nummer 12, tillsammans med direkta och indirekta kompositrestaureringar.
Den initiala behandlingen inleddes med att skena tänderna med hjälp av ortodontisk flätad tråd och flödande komposit som en rigid skena under en period av 6 veckor enligt Andreasons protokoll (figur 3).
Splinting.
Endodontisk behandling påbörjades i förhållande till 11 och 12. Efter öppning av 12 utfördes rengöring och formning med K-files för hand med hjälp av step back-teknik, följt av obturation med hjälp av hartsförsegling ( Plus; Dentsply; partinummer 1209000390, Tyskland) och lateral kondensationsmetod. Senare förbereddes postutrymmet för att ta emot fiberstolpar (Quartzix Added Posts; nummer 2, Landy, Swiss Dental Products Of Distinction) (figurerna 4, 5, 6 och 7). Den slutliga koronala restaureringen planerades som en indirekt kompositkrona (Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent) (Figur 11). För tand nummer 11 utfördes endodontisk behandling efter två veckor som bekräftade pulpanekros som ett resultat av kontroll av pulpans vitalitet. Efter förberedelse av åtkomsten användes K-fil nummer 15 för att förhandla sig igenom frakturfragmentet (figur 8). Efter inledande rengöring och formning med hjälp av handfilar för att säkerställa fullständig asepsis gavs två veckors intrakanaliserad kalciumhydroxidpasta (ApexCal, Ivoclar Vivadent). När vi kunde försäkra oss om att kanalen var helt torr utan någon blödning utfördes obturation med Zinc Oxide Eugenol Sealer (Deepak Enterprises, Mumbai) och lateral kondensering av guttaperka genom hela roten. Därefter avlägsnas guttaperka försiktigt strax under frakturutvidgningen (figur 9). Senare packas MTA (Proroot, Dentsply, Tyskland) tätt med handpluggar (figur 10) genom frakturfragmentet och tillträdeshålan förseglas med flytande komposit. Den estetiska hanteringen av denna tand bestod av ett konservativt tillvägagångssätt där man gav en indirekt kompositfasad (Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent) (Figur 11).
Arbetslängd 12.
Mästarkonus 12.
Obturation 12.
Post och kärna 12.
Arbetslängd 11.
Obturation 11.
MTA placering.
Direkta och indirekta kompositrestaureringar.
För att åtgärda fluoros gavs direkta kompositfasader i r.f.t. 13, 21, 22 och 23 vilket gav en enhetlig nyans till patienten. Den omedelbara postoperativa utvärderingen avslöjade en minskning av tandrörligheten i r.t. 11 och uppföljningen efter sex månader avslöjade inga periapikala förändringar och patienten förblev asymtomatisk (figur 12).
Six-månaders återkallelse.
3. Fall 2
En 26-årig manlig patient anmälde sig till vår avdelning med ett huvudklagomål om rörlig övre framtand efter en knytnävsskada. Vid klinisk och röntgenundersökning fastställdes diagnosen Ellis klass VI fraktur i.r.t 12 (figur 13 och 14).
Diagnostisk bild.
Diagnostisk röntgenbild.
Behandlingsprotokollet liknade det för fall 1, där rigida skenor utfördes med hjälp av ortodontisk flätad tråd och flödande komposit under en period av 6 veckor (Figur 15).
Splintning av tänder.
Den endodontiska behandlingen inleddes två veckor efter skenning av tänderna, där man kontrollerade tandens vitalitet som visade på fördröjd respons, förberedde tillgången och extirperade pulpan och bestämde arbetslängden (figur 16). På grund av rotens bajonettkonfiguration utfördes fullständig instrumentering med hjälp av Ni-Ti-handfilar med step back-teknik. Därefter utfördes fullständig obturation (figur 17) med hjälp av ZOE-sealer och lateral kondensering av guttaperka. Och liknande intraradikulära skenor utfördes som i fall 1 med vit MTA (Proroot, Dentsply, Tyskland) (figur 18).
Arbetslängd 12.
Obturation 12.
MTA placering.
Den omedelbara postoperativa utvärderingen visade en fullständig upplösning av tandrörligheten till fysiologiska gränser och resterande tänder uppvisade ett vitalt svar (figur 19).
Borttagning av skena och uppföljning.
4. Diskussion
Hantering av horisontella rotfrakturer i mellersta tredjedelen är en utmaning för en endodontist på grund av föreningen av pulpala och parodontala komponenter. Därför uppmuntrar det yttersta målet att bevara den naturliga tandställningen möjligheterna till nya horisonter för att hantera dessa kritiska situationer. Författarna fann att patienternas ålder, rottillväxten, det koronala fragmentets rörlighet, dislokation av det koronala fragmentet och fragmentdiastasering hade störst inflytande på läkningen vid frakturlinjen och på förekomsten av pulpanekros. I en nyligen genomförd studie av Cvek et al. drogs slutsatsen att 20 % av tänderna med rotfrakturer leder till pulpanekros, vilket visar på vikten av ett tidigt endodontiskt ingripande hos dessa patienter .
I båda de nämnda fallen beslutades behandlingsplanen utifrån nivån på frakturfragmentet till alveolärbenets krön. Eftersom fragmenten hade en frakturlinje som sträckte sig närmare kammen, övervägdes fullständig endodontisk behandling som omfattade både de koronala och apikala fragmenten. Den endodontiska behandlingen utfördes enligt riktlinjerna från International Association of Dental Traumatology (IADT) . Trots detta kontrollerades vitaliteten två veckor efter traumat och båda fallen uppvisade ett fördröjt svar som tyder på pulpanekros. Cvek et al. rapporterade i sin studie om uteslutning av det apikala fragmentet på grund av infektionsproblem som vid rotfrakturer . Men om man gör det skulle man äventyra tändernas förhållande mellan krona och rot, och därför övervägde man också att förhandla och obturera frakturfragmentet. Handfilar användes i båda fallen för att bevara maximalt intraradikulärt dentin.
Ett nytt tillvägagångssätt med användning av MTA som skenmaterial över frakturfragmenten utnyttjades på grund av dess olika egenskaper, nämligen att det är osseoinduktivt, vilket skulle resultera i bildandet av en hård vävnad runt frakturstället. Den är dessutom biokompatibel, vilket förklarar att ett mindre läckage i fall 1 inte bidrog till några parodontala förändringar, och den har en stabilisering med hård uppsättning, vilket skulle bidra till att den fungerar som en intraradikulär skena. På grund av sin utmärkta biokompatibilitet bidrar läckage av MTA dessutom till läkning av den parodontala apparaten genom att bilda en normal arkitektur .
I fall 1 utfördes den estetiska rehabiliteringen med direkta och indirekta kompositer. Indirekta kompositer användes i detta fall på grund av deras bevarande av tandstrukturen och förbättrad estetik jämfört med direkta kompositer .
Kortsiktig uppföljning av båda fallen har visat lovande resultat av detta nya tillvägagångssätt. Regelbunden uppföljning tillsammans med fler kliniska prövningar kan bekräfta denna behandlingsmetod för frakturerade rötter.
5. Slutsats
Frakturer i mellersta tredjedelen har länge ansetts ha en dålig prognos på grund av bristande förståelse av det biologiska konceptet för sådana frakturer tillsammans med otillräcklig kunskap för att hantera dessa situationer.
Under de senaste åren har införandet och tillgängligheten av biokompatibla material som MTA öppnat horisonterna för klinikerna att lägga fram varierade behandlingsalternativ vid hanteringen av frakturer i mellersta roten.
Interessentkonflikter
Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av denna artikel.