Abstract
歯の外傷は、患者が歯科医に緊急治療を求める歯科疾患の約25％を占めている。 歯根膜骨折は、歯根膜のコミュニケーション、可動性の増加、歯髄の継続的な感染による壊死など、様々な合併症のために対処が非常に困難な疾患の一つである。 中3の臼歯部破折は、その破折パターンが好ましくないことから、長い間救命歯と考えられてきました。 近年、バイオミメティック材料の導入により、このような歯も救える可能性が出てきました。 今回の症例報告では、中3の橈骨骨折に対する新しいアプローチについて紹介します。 はじめに
歯の外傷は、単純なエナメル質の侵害から、剥離として知られる歯の完全な離断まで、その重症度は様々です。 これらの損傷は、患者が緊急治療のために歯科医を求める歯の損失のための3番目に一般的な原因であることを説明します。 歯根破折は臨床的に困難な症例であり、学際的・集学的な治療アプローチを含む複雑な管理のため、臨床医にとって特に興味深いものである。 歯根破折は永久歯では0.5%から7%、乳歯では2%から4%の頻度であり、稀な存在である。 歯根破折は主に上顎遠心（68％）と上顎側方（27％）に発生し、主に正面衝突によるもので、下顎切歯では5％と稀である。
これらの水平破折は、主に破片位置により頸部、中部、冠状3次破折に分類される。 このうち中3番目の骨折が比較的多くみられる。 中3番目の骨折は一般的に横から斜め方向に骨折し、単発か多発か、完全か不完全かの区別がある。 これらの骨折の治療法は、骨折片の変位の程度、患者の年齢、歯根の成長段階、歯冠片の可動性、および骨折片の拡張などの予後の考慮が必要であり、複雑です。 治療法としては、両断端の根管治療があり、断端が分離しておらず、根管内が完全に乾燥した状態であれば、根管治療が適応となる。 また、冠状部に可動性がない場合は、冠状部のみの根管治療も行う。 また、ポストシステムという形で根管内スプリントの使用も推奨されている。 本症例では、直接および間接コンポジットレジンによる審美的管理とともに、MTAを根管内スプリントとして使用し、歯根破折の管理に対する新しいアプローチが実施されました。
2 症例1
18歳女性、上顎前歯の破折と2日前からの上顎前歯の移動を主訴に、インド、ハイデラバードのパニーニャ歯学研究所保存・歯内療法科に報告された。 問診の結果，2日前の交通事故による外傷を指摘された． 臨床的口腔外検査では、下唇に裂傷を認めた。 口腔内診査の結果、grade IIの可動性（11番）、複雑な歯冠破折（12番）が認められました（図1）。
口腔内歯根膜X線写真（図2）を観察したところ、歯冠と中3の接合部に水平な破折線が認められ、破折片の変位はごくわずかでした。 そこで最終的にEllis Class VI fracture i.r.t 11, Ellis Class III fracture i.r.t 12, Ellis Class I fracture i.r.t 21と診断し、中程度の歯のフッ素症を伴うと確定された。
歯根破折に関する予後因子を考慮し、患者には歯を保存するか、抜歯するか、様々な治療法があることを明確に説明した。 インフォームドコンセントを得た上で、11番の歯根破折に対してスプリント材としてMTAを使用し、12番の歯にはポストとコアのリハビリを行い、直接・間接複合修復を行うという包括的な治療計画を立案しました。
最初の治療は、Andreasonのプロトコールに従って、6週間の期間、剛性スプリントとして矯正用ブレードワイヤーと流動性コンポジットを使用して歯をスプリントすることから始まりました（図3）
歯内療法は11番と12番から開始し、12番を開口後、ハンドKファイルを用いてステップバック法で清掃・形成し、レジンシーラー（プラス、デンツプライ、ドイツ、製造番号1209000390）で側方加締法にて閉塞しました。 その後、ファイバーポスト（Quartzix Added Posts; number 2, Landy, Swiss Dental Products Of Distinction）を装着するためにポストスペースの準備を行いました（図4, 5, 6, 7）。 最終的な歯冠修復はインダイレクトコンポジットクラウン（Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent）を計画しました（図11）。 11番の歯については、2週間後に歯髄のバイタリティを確認した結果、歯髄壊死を確認し歯内療法を実施した。 アクセスプリパレーション後、15番のK Fileを使用して破折片をネゴシエートしました（図8）。 ハンドファイルによる初期清掃と整形を行い、完全な無菌状態を確保した後、2週間分の水酸化カルシウムペーストを根管内投与した（ApexCal、Ivoclar Vivadent）。 出血がなく、根管内が完全に乾燥したことを確認できた時点で、Zinc Oxide Eugenol Sealer (Deepak Enterprises, Mumbai) を用いてオブチュレーションを行い、根面全体にガッタパーチャを横方向にコンデンセーションしました。 この後、破折部直下でガッタパーチャを慎重に除去します（図9）。 その後、MTA（Proroot、Dentsply、ドイツ）をハンドプラッガーで破折片に高密度に充填し（図10）、アクセスキャビティをフローラブルコンポジットで封鎖しました。 本歯の審美管理は、保存的アプローチとしてインダイレクトコンポジットベニア（Adoro Indirect Composite, Ivoclar Vivadent）を付与した（図11）。
フッ素症に対応するため、13、21、22、23番にダイレクトコンポジットベニアを装着し、均一な色調を実現しました。 術後すぐの評価では、11番の歯の移動が減少し、6ヶ月のフォローアップでは、歯周病の変化は見られず、患者は無症状を維持しています（図12）。
3 症例2
26歳男性、拳で負傷した上前歯の動揺を主訴に当科を受診した。 臨床検査、レントゲン検査にてEllis Class VI骨折と診断した（図13、14）。
治療プロトコルは症例1と同様で、矯正用組線と流動性コンポジットを用いたリジッドスプリントを6週間実施しました（図15）。
歯内療法は、歯のスプリントから2週間後に開始し、遅延反応を示す歯の活力を確認し、アクセスプレパレーションと歯髄の抜髄を行い、作業長を決定した（図16）。 根がバヨネット状であるため、手用Ni-Tiファイルを用いてステップバック法により完全インスツルメンテーションを行い、ZOEシーラーとガッタパーチャのラテラルコンデンセーションを用いて完全オブチュレーション（図17）を行いました。 また、ホワイトMTA（Proroot, Dentsply, Germany）を用いて、症例1と同様の歯頸内スプリントを行った（図18）。
術後すぐの評価では、歯の動揺は生理的限界まで完全に解消され、残存歯は生命反応を示しました（図19）。
4. 考察
中3歯根水平破折の管理は、歯髄と歯周の関連から歯内療法医にとってチャレンジングである。 そのため、天然歯列の保存を最終目標とすることで、これらの危機的状況を管理するための新たな地平を切り開くことができる。 歯槽内歯根破折の治癒に及ぼす「受傷前および受傷後の因子」の影響について調査したところ、患者の年齢、歯根の成長段階、歯冠片の移動性、歯冠片の転位、および歯冠片の乖離が破折線での治癒と歯髄壊死の発生に最も影響することが分かった。 Cvekらによる最近の研究では、歯根破折を起こした歯の20％が歯髄壊死に至り、これらの患者に対する早期の歯内療法の介入が重要であると結論づけている。
両症例とも、歯槽骨の頂上までの破折片のレベルに基づいて治療方針が決定された。 両症例とも歯槽骨稜に近い位置で破折したため、歯冠部と頂端部を含めた完全歯内療法が検討された。 歯内療法は，国際歯科外傷学会（IADT）のガイドラインに準じて行った． しかし，外傷後 2 週間経過した時点で，2 例とも歯髄壊死を示唆する遅発性反応が認められた． Cvekらは、歯根破折の場合と同様に、感染の問題から歯根端部片を除外することを研究として報告している。 しかし、そうすると歯冠根比が悪くなるため、破折片のネゴシエーションとオブチュレーションも検討された。 両症例ともハンドファイルを使用し、歯冠内象牙質を最大限保存した。
MTAは、オッセオインダクティブ（骨誘導性）であり、骨折部位に硬組織を形成し、高いpHにより殺菌効果があり、骨折部位に無菌環境を作り出すという様々な特性から、骨折片のスプリント材料として使用するという新しいアプローチが採用された。 また、生体適合性に優れているため、症例1では微量の漏出で歯周病変を引き起こすことはなく、ハードセットスタビライザーにより、関節内スプリントとして機能することが期待されます。 さらに、MTAは生体適合性に優れているため、漏出しても正常な構造を形成し、歯周装置の治癒に寄与する。
症例1では、ダイレクトコンポジットとインダイレクトコンポジットによる審美的なリハビリテーションが行われた。 この症例では、ダイレクトコンポジットと比較して、歯質の保存性と審美性の観点からインダイレクトコンポジットが使用されました。 今後、定期的な経過観察と臨床試験を重ね、破折根の治療法として確立していく予定です。 結論＜6732＞＜6593＞中3節骨折は、その生物学的概念の理解不足と、これらの状況を管理するための不十分な知識により、長い間予後不良と考えられてきた。
近年、MTAのような生体親和性の高い材料が登場し、中根部骨折の管理における様々な治療法の選択肢を提示することが可能となった。