Támogatás az orvosi ellátáson keresztül.Az irányított ellátásban a speciális gyógyszereket általában a gyógyszertári ellátáson kívül, általában az orvosi ellátáson keresztül kezelik és térítik meg.
Speciális követelmények. A speciális gyógyszerek általában különleges tárolást és kezelést (például hűtést) igényelnek. Átfogó betegoktatást és folyamatos ellenőrzést is igényelnek.
A speciális gyógyszerek számos klinikai előnnyel járnak, amelyek még inkább megkülönböztetik őket a hagyományos szájon át szedhető gyógyszerektől. Egyrészt a speciális termékek általában új és hatékony kezelést kínálnak olyan betegségekre, amelyekre kevés terápiás lehetőség van. Gondoljunk például az onkológiára. Nem is olyan régen a rákos betegek kezelési lehetőségei lényegében a műtétre és a sugárkezelésre korlátozódtak. Jelenleg számos széles körben használt kemoterápiás és vérsejtpótló szer mellett a rákterápiák között számos olyan speciális készítményt találunk, amelyek nemcsak a betegséget támadják meg, hanem segítenek a fájdalom és az olyan mellékhatások csökkentésében is, mint a hányinger.
Sok speciális készítmény célzott terápiát nyújt súlyos, krónikus és ritka betegségek kezelésére. Ezek olyan állapotok, amelyek a lakosságnak csak egy nagyon kis százalékát érintik, és a hagyományos terápiák gyakran nem hatékonyak, ha egyáltalán rendelkezésre állnak.
Az általános előnyök tekintetében figyelembe kell venni, hogy a speciális gyógyszerek javítják a krónikus betegséggel élő betegek funkcionális állapotát a fájdalom csökkentése, a mobilitás növelése és az életminőség javítása révén.És bár a speciális termékek drágának számítanak, néha hosszú távon költséghatékonynak bizonyulhatnak azáltal, hogy korlátozzák vagy megszüntetik a kórházi kezelést, és csökkentik a műtétek és a sürgősségi ellátás iránti igényt.
A speciális gyógyszerek fejlődése
A speciális gyógyszerek nem új keletűek. Valójában már körülbelül ötven éve léteznek, és az otthoni infúziós cégektől származnak. Ezek a korai modellek “high touch” műveletek voltak, ami azt jelenti, hogy magas szintű betegképzést és orvosi interakciót igényeltek.A verseny korlátozott volt, így az eladói haszonkulcsok lenyűgözőek voltak.
A szakgyógyszerészet az 1990-es évek elején, az áttörést jelentő onkológiai terápiák és az új biotechnológiai ipar megjelenésével vált sajátjává. A piac növekedésével az eredeti házi infúziós cégek gyakran különálló üzleti egységekbe szervezték ki a speciális tevékenységeket, és megjelentek a kizárólag speciális cégek. Ezek a vállalkozások jellemzően azzal szereztek hírnevet, hogy egyetlen terméket forgalmaznak egyetlen betegségre.
A speciális piac felgyorsult az irányított ellátás gyors növekedésével.Az irányított ellátás szervezetei nagy befizetői szerződéseket kínáltak a beszállítóknak, ami viszont a nagy volumenű speciális gyógyszeripari vállalatok növekedéséhez vezetett. A speciális gyógyszeripari vállalatok először váltak az egészségügyi ellátás kulcsszereplőivé.
Az idő múlásával a mennyiségi szerződések több szereplőt vonzottak, ami árleszorításhoz vezetett, ami csökkentette az árrést és arra kényszerítette a vállalatokat, hogy kialakítsák a ma ismert hatékonysági megoldások nagy részét, mint például a központosított forgalmazás és számlázás, átfogó ügyfélszolgálati műveletek, kifinomult költségkövetés és kiterjedt postai rendelési lehetőségek.
Főbb szereplők
A legfontosabb szereplők áttekintése segít tisztázni, hogyan működik a speciális piaci ágazat. A domináns szereplők közé tartoznak ma a speciális gyógyszerellátók, a gyógyszertári juttatáskezelők, a gondozásirányítási és betegségkezelési vállalatok, valamint az MCO-k.
A speciális szolgáltatók a gyógyszeripar több ágazatából alakultak ki, de egy közös vonásuk van: Különleges termékeket és szolgáltatásokat kínálnak a különböző csoportjaiknak.
A teljes körű szolgáltatást nyújtó speciális cégek beteg- és orvosi szolgáltatásokat, visszatérítési támogatást, terápiamenedzsment támogatást (például betartási programokat és ápolói segítséget), valamint a gyártók számára termékbevezetési és átvételi támogatást nyújtanak.
A kiskereskedők nagymértékben részt vesznek a speciális termékek piacán, és számos lánc saját speciális gyógyszertári részleget működtet. Sok kiskereskedő, köztük a Walgreen’s, a CVS, a Rite Aid és a Wal-Mart is együttműködik a gyógyszer- és biotechnológiai gyártókkal, hogy megfelelőségi programokat, visszatérítési támogatási programokat és forgalmazási csatornákat kínáljanak.
A gyógyszertári ellátások kezelői terjeszkedtek a speciális gyógyszeripari ágazatban azáltal, hogy a speciális gyártóknak hozzáférést biztosítanak több millió biztosított élethez. Emellett támogatják az MCO-kat felhasználáskezelési szolgáltatásokkal, adatkezeléssel és jelentéstétellel, valamint költségellenőrzési eszközökkel, például többszintű formulákkal.
A gondozásmenedzsmentet/betegségmenedzsmentet végző vállalatok teljes körű ellátási mód-menedzsmentet, orvos-visszatérítési szolgáltatásokat és ápolási támogatást nyújtanak a krónikus betegségben szenvedők számára. A menedzselt ellátószervezetek speciális gyógyszertári fedezetet kínálnak a munkáltatói csoportok számára, és orvoshálózataikon keresztül biztosítják a betegellátást.
A forgalmazás tekintetében a gyártó és a beteg közötti út a speciális gyógyszerek esetében különbözik a kiskereskedelmi vényköteles gyógyszerek útjától. A tipikus szájon át szedhető gyógyszer a gyártóüzemtől a nagykereskedőhöz, majd a kiskereskedelmi gyógyszertárba kerül, ahol kiadják a betegnek. A speciális környezetben a speciális gyógyszertári szolgáltató veszi át a nagykereskedő helyét, és a forgalmazási láncnak több végpontja van. Ilyenek például az infúziós osztályok, a stand-alone klinikák, az orvosi rendelők és a betegek otthonai (öninjekciós készítmények esetében).
Ne feledje, hogy a speciális gyógyszerek gyártói általában egynél több speciális szolgáltatóval kötnek szerződést, és a forgalmazási modellek eltérőek. Például egy szakgyógyszergyártó vezethet nyílt forgalmazási programot, amelynek keretében bármely meghatalmazott vásárlónak értékesít. Más esetekben a gyártó a termék forgalmazására a speciális gyógyszertári szolgáltatók korlátozott – vagy zárt – hálózatát hozza létre.
MCO-k és visszatérítés
Amint azt már korábban említettük, az MCO-k gyakran használnak PBM-eket a speciális gyógyszerek kezelésére (különösen, ha azok a gyógyszertári juttatás hatálya alá tartoznak). A PBM viszont a speciális gyógyszertári szolgáltatón keresztül kezeli a forgalmazást és a visszatérítést. Ez az alapmodell, de a mai fejlődő piacon ez nem mindig magyarázható meg ilyen egyszerűen.
Például sok PBM egyesült a speciális gyógyszertári szolgáltatókkal vagy felvásárolta őket, közvetlen üzleti partnerséget hozva létre az egészségügyi tervek és a speciális gyógyszergyártók között. Ennek egyik példája azAetna és a Priority Healthcare Corp., egy vezető speciális szolgáltató közelmúltbeli egyesülése. A két szervezet 2004-ben egyesült, hogy létrehozzon egy Aetna márkájú speciális gyógyszertári üzletágat.
A visszatérítés tekintetében az orvosok jellemzően a rendelőikben adták be az injekciós gyógyszereket, és ellenőrizték a speciális gyógyszerek visszatérítését, amelyeket hagyományosan az egészségügyi ellátás orvosi oldalán keresztül térítettek. Lényegében az orvosi rendelők megvásárolták, raktáron tartották és beadták ezeket a szereket, majd a szolgáltatások kiszámlázásakor a termékköltséget felemelték – a klasszikus “vásárolj és számlázz” elv szerint.
A közelmúltig ezt a gyakorlatot kevéssé ellenőrizték, és az orvosi rendelők (különösen az onkológiai ágazatban) jelentősen növelték jövedelmüket e modell segítségével.
Ez most változik. A speciális gyógyszerek robbanásszerű növekedésével a költségtérítési gyakorlatok változnak.
A speciális gyógyszerek felhasználásának növekedésével az MCO-k az injekciós készítményeket, a biológiai szereket és más magas költségű gyógyszereket a gyógyszertári ellátásba helyezik át, ahol a költségek könnyebben nyomon követhetők. Jelenleg a speciális gyógyszerek mintegy 70%-át az orvosi ellátáson keresztül térítik meg, 30%-át pedig a gyógyszertári ellátáson keresztül, de ez a tendencia gyorsan eltolódik a gyógyszertári oldal felé.
Ez az eltolódás megérdemli, hogy közelebbről megvizsgáljuk. Ha a visszatérítés az orvosi juttatásba van beágyazva, az orvosok általában a gyógyszer költségét (a felárral együtt) az “orvosi szolgáltatások” közé sorolják a J kódok alatt (amelyeket injekciós készítményekhez rendelnek). Ez a rendszer nem azonosítja a termék méretét, csomagolását vagy adagját, és megnehezíti az MCO-k számára a felhasználás és a költségek nyomon követését. Ezenkívül sok orvosi rendelőben a papíralapú kézi feldolgozási rendszerek tovább növelik a nyomon követési problémákat és késleltetik a visszatérítést.
A gyógyszertári oldalon azonban az MCO-k a nemzeti gyógyszerkódokat használják a gyógyszerköltségek és a felhasználás nyomon követésére. Ez a rendszer lehetővé teszi, hogy az e-feldolgozó rendszerek nyomon kövessék a termék méretét, csomagolását és adagolását, ami jelentősen javítja a felhasználás és a költségek kezelését.
Ez egy rövid záró megjegyzés a visszatérítésről: A Medicare PrescriptionDrug, Improvement and Modernization Act jelentősen megváltoztatja a Medicare által az orvos által kezelt vényköteles gyógyszerekért fizetett díjakat. 2006 januárjától kezdődően az MMA csökkenteni fogja az orvosok bizonyos gyógyszerek költségtérítését, és megváltoztatja a B. részbe tartozó, rendelőben kezelt gyógyszerek költségtérítését. Azok az orvosi rendelők, amelyek gyakran adnak be gyógyszereket a rendelőben, beleértve az olyan szakterületeket, mint az onkológia, a hematológia, az urológia és a reumatológia, érezni fogják a hatásokat.
Ezekre a változásokra érdemes odafigyelni. Ha további információra van szüksége az MMA szerinti speciális gyógyszerekkel kapcsolatban, érdeklődjön vállalata kormányzati ügyekkel foglalkozó részlegénél, vagy látogasson el a Medicare weboldalára (
www.cms.gov
).
Jövőbeni trendek
A speciális gyógyszerek piaca az évtized végéig és azon túl is folytatja gyors növekedését, amelyet több száz termék bevezetése hajt. Nehéz megjósolni, hogy a piac hogyan fog alakulni, de íme néhány általánosítás:
A speciális termékek magas betegenkénti költségei valószínűleg arra késztetik majd a munkáltatókat és az MCO-kat, hogy nyomást gyakoroljanak az árakra, és ez a rendszeren keresztül visszahat a gyártókra.
Szigorúbb receptúra-menedzsmentre, valamint a visszatérítési programok növekedésére számíthatunk, hogy segítsünk megfelelni a fizetők költségcsökkentési igényeinek. Az egyik tény, amely ellenőrizheti a költségeket, a továbbfejlesztett információs technológiák növekedése a speciális ágazatban. Ez megkönnyíti az MCO-k számára a krónikus betegségek kezelését, és megkönnyíti a betegségkezelési szolgáltatások célcsoportjainak megcélzását.
A webalapú betegoktatás, a személyre szabott gondozásirányítás, valamint az állóképesség és a megfelelés javítása mind a krónikus betegeknek kedvez, és segít a költségek ellenőrzésében. A gyártók számára ezek a területek mindegyike lehetőséget kínál az orvosokat, ápolókat, betegeket és gondozókat célzó értéknövelt programokhoz.
Végezetül, a speciális gyógyszertári szolgáltatók, akik a növekedésük fenntartására törekszenek, valószínűleg innovatív hosszú távú partnerségeket alakítanak ki a gyógyszer- és biotechnológiai gyártókkal, a kifizetőkkel, az MCO-kkal és a betegekkel.
A speciális piac növekedésével fontos lesz, hogy a gyógyszeripari és biotechnológiai szakemberek megtanulják, hogy a speciális termékek hogyan célozzák meg a betegségeket olyan módon, ahogyan a hagyományos terápiák nem képesek. Maradjon az iparági trendek élén, figyelje a versenytársak bevezetéseit, amelyek hatással lehetnek cége üzletmenetére, és használja ki a növekedési lehetőségeket cége és karrierje számára.