Az egészségügyi intézményekben a betegkörnyezet magában foglalja a betegellátó berendezéseket és a környezeti felületeket, és jól ismert, hogy fertőzést okozó kórokozókkal fertőzött. Az antibiotikum-rezisztens organizmusokkal, köhögéssel, gennyes sebekkel, hasmenéssel vagy hányással járó aktív fertőzésben szenvedő betegeket a kórokozók forrásaként ismerik el, és az átvitelen alapuló óvintézkedések alkalmazása (a CDC által ajánlott módon) központi szerepet játszik a kórokozók terjedésének megakadályozásában, amely végül más betegeknél fertőzést eredményezhet.
A kolonizált betegek szintén a kórokozók terjedésének kockázatát jelentik, de mivel a kolonizált betegek esetében a kórokozók terjedésének aránya általában alacsonyabbnak tekinthető, mint a fertőzött betegek esetében, a kórokozók terjedésének megelőzésére irányuló figyelem nagy része a fertőzött betegekre irányul. Mivel azonban a kolonizált betegek száma és a kórokozók környezetbe történő terjedésének mértéke általában kevésbé ismert, a teljes teher sokkal jelentősebb lehet, mint azt jelenleg felismerik.
A standard és az átvitelen alapuló óvintézkedések következetes és helyes alkalmazására általában támaszkodnak az egészségügyi dolgozók védelmében és a kórokozók kereszthaladásának ellenőrzésében a kolonizált (azaz tünetmentes) betegek esetében. Azonban korántsem egyértelmű, hogy a kézhigiénia, a környezeti felületek tisztítása és az akadályok használata terén jellemző megfelelési szintek megfelelőek-e e kockázat kezeléséhez. Ennek eredményeképpen megnőtt az érdeklődés a kolonizált betegek szerepének jobb megértése iránt.
Honnan származnak a potenciális kórokozók a kolonizált gazdákban?
Kolonizációnak nevezzük a mikroorganizmusok jelenlétét a gazdaszervezetben vagy azon, növekedéssel és szaporodással, de szöveti invázió vagy sejtsérülés nélkül (PHAC 2013). A kolonizált személy nem mutatja a betegség nyilvánvaló jeleit, mégis a mikroorganizmusokat a környezetébe terjesztheti a szokásos napi tevékenységek során. Míg a legtöbb kiürülő mikroorganizmus nem patogén a kolonizált gazdaszervezet számára, lehetnek olyan baktériumok, amelyek más emberek számára patogének, a behatolási kaputól vagy a fogékony gazdaszervezet immunrendszerének erősségétől függően. A kórokozó terjedésének lehetősége egy tünetmentes személyről nagy, mivel az átlagos emberi test ~0,3 tömegszázalék baktériumot tartalmaz (vagy körülbelül fél kiló egy átlagos ember esetében) (Sender, 2016).
Az emberek által ürített baktériumok három gyakori forrása a széklet, a nyál és a bőrsejtek.
– széklet: Kelly (1994) megjegyzi, hogy a vastagbél több mint 500 baktériumfajt tartalmaz, és az egészséges széklet több mint 1×1012 kolóniaképző egységet (CFU)/gramm székletet tartalmazhat. Sender nemrégiben úgy becsülte, hogy a belek milliliterenként 1×108 és 1×1011 baktériumot tartalmazhatnak. Egy tanulmány (Stephen, 1980) kimutatta, hogy a baktériumok egy egészséges egyénnél a szilárd széklet teljes tömegének 54,7 százalékát teszik ki, bár más becslések szerint ez a szám akár 30 százalék is lehet. Mindkét becslés azt mutatja, hogy a baktériumok milliárdjai kerülnek ki a szervezetből. Ray (2002) átlagosan 7,5 log10 VRE-t talált a széklet grammjában. Boyce (2007) talált néhány hasmenéses beteget, akik 107 â 109 CFU/gramm széklet közötti mennyiségben ürítettek MRSA-t.
A WC használata nagyszámú baktériumot juttat a WC-csészébe, ahol az öblítés során aeroszolizálódhatnak. Még egy üres WC-csésze lehúzása is aeroszolizálhatja a baktériumokat a csésze belsejéből (Knowlton, 2018). Így a WC-re mint a baktériumok elterjedésének elsődleges vektorára való összpontosítás indokoltnak tűnik.
– Nyál: A nyál számos baktériummal kolonizálódik. Lamont (2010) becslése szerint milliliterenként 1×108 baktérium található a nyálban, Sender pedig 1×109 baktériumot becsült milliliterenként. A nyálcseppek beszéddel, légzéssel, köhögéssel, tüsszentéssel, énekléssel és egyéb tevékenységekkel kerülnek a környezetbe. Ezek a tevékenységek az egészségügyi intézményeken belül és kívül is előfordulnak, így ez a kockázat nem csak az egészségügyben áll fenn. A környezet szennyeződésének további kockázatát jelenti minden szájon át történő szívás.
– Bőr: A bőr a test legnagyobb szerve ~1,8 m2 -rel, és változatos környezetet biztosít a baktériumok számára, beleértve a meleg, nedves területeket, a hűvösebb, szárazabb területeket, a szőrzetet, a szőrtelen területeket és a testbe nyíló nyílásokat (fül, orr, száj, végbélnyílás stb.). A bőr vedlésével kapcsolatos becslések szerint a testünkön található 19 millió bőrsejtből naponta 30 000-40 000 bőrsejt vedlik le (American Academy of Dermatology Association, 2018). Meadow (2015) jelentése szerint az emberek óránként 1×106 >0,5 mikrométeres részecskét ürítenek, amelyek közül sok baktériumot tartalmaz, bár a pontos százalékos arányt nehéz meghatározni. A bőrön azonban akár 1×1011 baktérium is található négyzetméterenként, így a bőrsejtek vedlése jelentős számú baktérium elterjedésével jár. Az égési sérülésekben, autoimmun betegségekben, kóros elhízásban vagy ekcémában szenvedő betegeknél valószínűleg magasabb a vedlés aránya.
A kórokozók vedlése
A következő tanulmányok áttekintik a kolonizált betegek által vedlett kórokozók hatását.
Handkontamináció az MDRO-kért: A betegek keze mikroorganizmusok forrása, és MDRO-kkal fertőzött lehet. Cao (2016) tanulmányában mintát vettek a betegek kezéből egy akut ellátó intézményből való elbocsátáskor és egy poszt-akut ellátó intézménybe (PAC) való belépéskor, és megállapították, hogy 24,1 százalékuk kezén legalább egy MDRO volt (VRE=13,7 százalék, MRSA=10,9 százalék, rezisztens Gram-negatív baktériumok=2,8 százalék). Patel (2017) hasonló módon vizsgálta a PAC létesítménybe belépő betegek kezét, és megállapította, hogy a kezek gyakran voltak szennyezettek (MRSA=10,8 százalék, VRE=13,6 százalék, rezisztens Gram-negatív baktériumok=5,7 százalék). A betegek keze és a környezet a látogatások 21,9 százalékában volt pozitív ugyanarra a szervezetre. Mindkét vizsgálat bizonyítja a betegek kezén keresztül terjedő MDRO-kórokozók elsődleges kockázatát.
MRSA: McKinnell (2013) irodalmi áttekintést végzett annak vizsgálatára, hogy az MRSA kimutatására szolgáló orrvizsgálat megfelelő-e az MRSA kimutatására. Megállapította, hogy az MRSA kolonizáció más testtájakon (beleértve az axillát és a gátat) gyakori, és hogy az MRSA extranazális kolonizációval rendelkező betegek bizonyos hányadánál negatív az orrtampon. A legtöbb vizsgálatban a vizsgált személyek 2-6 százalékának MRSA-kolonizációjáról számoltak be. A legvalószínűbb MRSA-pozitív extranazális hely az oropharynx (a száj alatti torok), így a nyál is terjesztheti az MRSA-hoz hasonló kórokozókat. A szájápolás csökkentheti ezt a mikrobiális terhelést (Munro 2011), különösen a lélegeztetett betegek esetében. Mint fentebb említettük, a betegek székletükben is magas szinten kolonizálódhatnak MRSA-val (Boyce 2007).
VRE: Mayer (2003) megállapította, hogy a betegek kontinenciája nem befolyásolta azt az arányt, amellyel a betegszobákban pozitív VRE-tesztet végeztek. Emellett a VRE-pozitív minták kolóniáinak száma nem különbözött a kontinens és az inkontinens betegek esetében. A szerzők azt is megjegyezték, hogy a kontinensen lévő betegek közül több betegnél a VRE tenyészete >1×108 CFU/g széklet volt, ami magas szintű székletszennyezettséget jelent, és magyarázatot adhat a környezeti szennyezettségre még a kontinensen lévő betegek esetében is. Lee (2018) a betegek VRE-vel való terjedését és a VRE-vel való környezeti kontaminációt vizsgálta intenzív osztályos környezetben. A betegek körülbelül 5 százaléka volt VRE-pozitív a felvételkor, és az intenzív osztályos betegek 3,6 százaléka szerzett VRE-t az intenzív osztályon való tartózkodás alatt. A véletlenszerűen kiválasztott környezeti minták 16 százaléka volt pozitív VRE-re. Az intenzív osztályok között megosztott orvosi eszközök sokkal nagyobb valószínűséggel voltak VRE-vel fertőzöttek, mint az egy intenzív osztályra szánt eszközök, ami megerősíti a hordozható orvosi eszközök betegek közötti fertőtlenítésének szükségességét.
Acinetobacter baumannii: Thom (2011) megállapította, hogy a környezeti felületek 9,8 százaléka pozitív volt Acinetobacter baumannii (AB) jelenlétére azokban a szobákban, amelyekben olyan betegek voltak, akiknél korábban AB-fertőzés vagy kolonizáció volt, vagy akik jelenleg AB-kolonizációval rendelkeznek. A betegszobák 48 százaléka volt pozitív legalább egy vizsgált mintavételi ponton, ami azt jelzi, hogy az AB-vel kolonizált vagy fertőzött betegek esetében széles körű felületi szennyeződés valószínűsíthető.
Clostridium difficile: Crew (2018) az antibiotikum-használat és az egészségügyi ellátásból eredő C diff fertőzések közötti kapcsolatot vizsgálta. A székletminta alapján tünetmentes C. diff-hordozók nagyobb valószínűséggel rendelkeztek pozitív bőrmintákkal és környezeti mintákkal. A visszatérő vagy tartósan fennálló C. diff-kiütés és a beteg környezetének szennyeződése a CDI-kezelés befejezése után akár hat hétig is fennállhat, ami azt jelzi, hogy ez a kockázat a hasmenés megszűnése után is fennáll.
Freedberg (2016) azt vizsgálta, hogy az előző ágyban antibiotikumot kapó beteg befolyásolta-e a Clostridium difficile fertőzés (CDI) kockázatát a következő beteg esetében. Azt találták, hogy a CDI kumulatív előfordulása 0,72 százalék volt, ha az előző ágyban fekvő beteg antibiotikumot kapott, és 0,43 százalék, ha nem. A szerzők elmélete szerint az antibiotikumot szedő betegek több C. diff-et termelnek, amely a környezetbe terjed. Ez ugyan nem befolyásolja a beteg C. diff kockázatát, de ha más betegek olyan környezetbe kerülnek, ahol több C. diff van, ez növeli a C. diff-nek való kitettség és az azt követő fertőzés kockázatát.
Van némi bizonyíték arra is, hogy a levegőszennyezés a C. diff egyik terjedési útvonala. Best (2010) a C. diff levegőben történő terjedését vizsgálta tünetes betegeknél. Arról számoltak be, hogy a CDI-ben szenvedő betegek 1×104-1×107 CFU C. diff spórát üríthetnek ki grammonként a székletből. A CDI-ben és aktív hasmenésben szenvedő betegek légtérvizsgálata után 10 százalékuknál a légtérminták pozitívak voltak CDI-re, míg a hasmenés nélküli, tüneteket mutató betegek 2 százalékánál volt pozitív a légtérminta. A környezeti felszíni minták 10 százaléka volt pozitív C. diff-re. Ez arra utal, hogy a környezet és a beteg körüli levegő hasmenés nélkül is fertőzötté válik. Yui (2017) a mennyezeti szellőzőket a C. diff rezervoárjaként találta, 19 helyből hat (31,6 százalék) pozitív volt a végtisztítás után.
Sethi (2010) a C. diff környezeti kioldódásának kérdését vizsgálta. Egyes betegekről ismert, hogy a hasmenés megszűnése után továbbra is ontják a C. diff-et a székletükben, de a CDC jelenlegi iránymutatásai szerint a kontaktus óvintézkedések a hasmenés megszűnése után megszüntethetők. Ebben a vizsgálatban a hasmenés megszűnésének átlagos ideje 4,2 nap volt, és a betegek mindössze 7 százalékánál (2/28) volt még mindig C. diff a székletben a kezelés végén, míg a betegek körülbelül 30 százalékánál még mindig volt C. diff-pozitív bőrminta, és körülbelül 15 százalékánál volt pozitív környezeti minta. A kezelés idején a betegek 60 százalékának volt C. diff-fertőzött a bőre. Amikor azonban később és tünetmentesen vizsgálták őket, a kezelés után 1-4 héttel 56 százalékuk (15/27) székletében C. diff volt, ami arra utal, hogy az antibiotikumok elnyomják a C. diff szintjét a székletben, de miután a védőhatás megszűnik, a C. diff szintje tünetmentesen visszatér. Az egészségügyi dolgozók a becslések szerint a hasmenés megszűnése után a betegek bőrével való érintkezés során az esetek 50 százalékában C. diff-fertőzéssel fertőzték meg a kezüket.
Riggs (2007) a C. diff tünetmentes hordozóinak kiürülését vizsgálta. Arról számoltak be, hogy három C. diff-vel kolonizált betegből körülbelül kettő válik tünetmentes hordozóvá. Vizsgálatukban a rezidens orvosok 51 százaléka (35/68) volt a toxigén C. diff törzsek tünetmentes hordozója. Tizenkét C. diff-vel kolonizált beteget 1-3 hónappal később teszteltek, és 83 százalékuk (10/12) székletmintája pozitív volt.
Revolinski (2018) áttekintette a C. diff-kolonizációval kapcsolatos válogatott irodalmat, és megállapította, hogy egy vizsgálatban a betegek 4 százaléka kolonizálódott C. diff-vel a kórházi felvételkor, 3 százalékuk pedig a kórházi tartózkodás során kolonizálódott. Egy másik tanulmányban a betegek 15 százaléka kolonizálódott toxigén C. diff-fel, míg további 5 százalékuk nem toxigén C. diff-fel. Egy ausztráliai vizsgálat szerint a betegek 8 százaléka kolonizálódott C. diff-fertőzéssel. Egy holland tanulmány szerint a betegek 6 százaléka kolonizálódott C. diff-fertőzéssel a felvételkor. E betegek 9 százalékánál alakult ki CDI, míg a felvételkor nem kolonizált betegeknek csak 2 százalékánál alakult ki CDI. Egy 2015-ös metaanalízis szerint a betegek 8,1 százaléka kolonizálódott, és a felvételkor kolonizált betegek 22 százalékánál alakult ki C. diff, míg a nem kolonizált betegeknek csak 3 százalékánál alakult ki CDI. Ezek a vizsgálatok arra utalnak, hogy a betegek alacsony, de következetes mértékben kolonizálódnak C. diff-vel, amikor belépnek az egészségügyi intézményekbe.
ESBL-termelő baktériumok: Cochard (2014) az ESBL-termelő Enterobacteriaceae arányát vizsgálta francia ápolási otthonokban. A lakók megfigyelése során megállapították, hogy a kolonizációs arány 9,9 százalék volt. A lakók 15 százaléka nemrégiben került kórházba, és 35,4 százalékuk kapott nemrégiben antibiotikumot. A személyzetnek a fertőzésmegelőzési protokollok betartása alacsony volt. A kézhigiénés előírásoknak való megfelelés 25,7 százalékos volt, a kesztyűhasználat 45,9 százalékos, az egyéni védőeszközök használata 13,3 százalékos, a hulladékkezelésnek való megfelelés pedig 46,7 százalékos. A legmagasabb megfelelési arányt mutató otthonokban volt a legalacsonyabb az ESBL-kolonizáció aránya, és a legalacsonyabb megfelelési arányt mutató otthonokban volt a legmagasabb az ESBL-hordozási arány.
Megoldási lehetőségek
A kolonizált betegek által okozott környezeti fertőzés kockázatának minimalizálása érdekében további gyakorlatok lehetnek indokoltak.
– Betegek kézhigiénéje: Előnyös lenne a betegek számára könnyen hozzáférhető kézfertőtlenítő, amelyet étkezés előtt, szobába lépés vagy onnan távozás előtt, WC-használat után stb. használhatnak. Az eldobható alkoholalapú kéztörlők használata csökkentheti a betegek kezén lévő organizmusok számát.
– A felületek fertőtlenítése az ellátás helyén: A betegellátási környezet biológiai terheltségének csökkentése javítható a személyzet felkészítésével arra, hogy aktívan részt vegyen a betegkörnyezet sokat érintkező felületeinek tisztán tartásában. Minden szakterületet ki kell oktatni a környezet fertőtlenítésére bizonyos tevékenységek és/vagy eljárások előtt és után, amelyek a betegközeli környezetet fertőzhetik. Ez úgy érhető el, hogy az ellátás helyén biztonságos fertőtlenítőszert biztosítanak. Ez segíthet annak biztosításában is, hogy a mobil betegellátó berendezéseket a betegek között fertőtlenítsék.
– Fertőtlenítés: Néhány intézmény bevezette a napi klórhexidin-glükonáttal (CHG) történő fürdetést minden olyan betegnél, akin “vonal” (centrális vonal vagy Foley) van. Bizonyos sebészeti beavatkozásokon áteső vagy intenzív osztályra felvett betegeket is szűrni lehet MRSA-ra, és ha pozitív, mupirocinnal kezelni. A műtétet megelőző este és a műtét reggelén CHG-vel végzett műtét előtti bőrtisztítás szintén csökkentheti a potenciálisan patogén organizmusok kihullását. Egyes létesítmények szélesebb körben dekolonizálják a betegek nazális nyakát minden implantátumokkal járó műtéti beavatkozás esetén, vagy ha a beteg magas kockázatúnak minősül.
– Tisztítás validálása: Annak biztosítása, hogy minden felület érintkezett tisztítószerrel/fertőtlenítőszerrel, alacsonyan tartja a biológiai terhelést. A CDC rendszeres auditálást javasol (Guh 2010).
Az emberek folyamatosan bocsátanak ki baktériumokat a környezetükbe. Minden ember, aki bizonyos, fent tárgyalt kórokozókkal kolonizálódott, olyan baktériumokat üríthet, amelyek potenciálisan fertőzéseket okozhatnak másokban. A kolonizáció a kórokozók elterjedésének alulértékelt forrása, amely hozzájárul a széles körű környezeti szennyezéshez, amint azt számos tanulmány kimutatta. A kórokozók terjesztése, amely kéz- vagy felületi szennyeződést eredményez, fontos lépés az egészségügyi ellátásban szerzett fertőzés végső soron történő előidézésében, és ezt tovább kell vizsgálni. Az egészségügyi intézményeknek értékelniük kell a jelenlegi irányelveket és eljárásokat, hogy meghatározzák a betegek kolonizációjának következményeit az intézményükben.
Peter Teska a Diversey fertőzésmegelőzési alkalmazás szakértője; Jim Gauthier a Diversey vezető klinikai tanácsadója és Carol Calabrese a Diversey vezető klinikai tanácsadója.
Kanadai Közegészségügyi Ügynökség (PHAC). Rutingyakorlatok és további óvintézkedések a fertőzések átvitelének megelőzésére az egészségügyi ellátásban. Ottawa, ON: Her Majesty the Queen in Right of Canada; 2012. Elérhető: http://publications.gc.ca/collections/collection_2013/aspc-phac/HP40-83-2013-eng.pdf
Sender R, Fuchs S, Milo R. Revised Estimates for the Number of Human and Bacteria Cells in the Body. PLoS Biol, 2016;14(8):e1002533. doi:10.1371/journal.pbio.1002533.
Kelly CP, et. al. Clostridium difficile colitis. N Engl J Med, 1994; 330 (4): 257-262.
Stephen AM. A mikrobiális hozzájárulás az emberi széklet tömegéhez. J Med Microbiol, 1980; 13(1): 45-56.
Ray AJ, et al. Nosocomial transmission of vancomycin-resistant enterocococci from surfaces. JAMA 2002; 287:1400-1401.
Revolinski SL, et. al. Clostridium difficile expozíciók, kolonizáció és a mikrobiom: következmények a megelőzésre. 2018; 39(5): 596-602.
Boyce JM, et al. Widespread environmental contamination associated with patients with diarrhea and methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization of the gastrointestinal tract. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2007; 28 (10):1142-1147.
Knowlton SD, et al. Bioaeroszol-koncentrációk, amelyek a WC-öblítésből származnak egy kórházi betegellátási környezetben. Antimicrob Resist Infect Infect Control, 2018; 7:16. DOI 10.1186/s13756-018-0301-9
Lamont RJ, et. al. Szájüregi mikrobiológia áttekintéssel. 2010, Wiley -Blackwell. West Sussex UK.
American Academy of Dermatology Association, “How skin grows”, 2018. Retrieved from: https://www.aad.org/public/kids/skin/how-skin-grows.
Meadow JF, Altrichter AE, Bateman AC, et al. “Humans differ in their personal microbial cloud”. Souza V, szerk. PeerJ. 2015; 3:e1258. doi:10.7717/peerj.1258.
Cao J, et. al. Multirezisztens organizmusok a betegek kezén: Egy elszalasztott lehetőség. JAMA Intern Med, 2016; 176 (5): 705-706.
Patel PK, et. al. “Patient hand colonization with MRDOs is associated with environmental contamination in post-acute care. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2017; 38 (9): 1110-1113.
McKinnell JA, et. al. A testtájak extranazális vizsgálatának hatásának számszerűsítése a Methicillin-rezisztens Staphylococcus aureus kolonizációra a kórházba vagy intenzív osztályra való felvételkor. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2013; 34 (2): 161-170.
Munro N, et al. Ventilátorral összefüggő tüdőgyulladás köteg. AACN Adv Crit Care, 2014; 25(2): 163-175
Mayer RA, et. al. A székletürítés szerepe a környezet vankomicin-rezisztens Enterococcusokkal való kontaminációjában. Am J Infect Cont, 2003; 31 (4): 221-225.
Lee AS, et. al. A környezet szerepének meghatározása a vanA vancomycin-rezisztens Enterococcus (VRE) kialakulásában és perzisztenciájában egy intenzív osztályon: Egy molekuláris epidemiológiai vizsgálat. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2018; 39(6): 668-675.
Thom KA, et. al. “Environmental contamination because of multi-drug resistant Acinetobacter baumannii surrounding colonized or infected patients”. Am J Infect Cont, 2011; 39 (9): 711-715.
Crew PE, et. al. “Correlation between hospital-level antibiotic consumption and incident health care facility-onset Clostridium difficile infection”, Am J Infect Cont, 2018; 46: 270-275.
Freedberg DE, et. al. “Receipt of antibiotics in hospitalized patients and risk for Clostridium difficile infection in subsequent patients who occupy the same bed”. JAMA Intern Med, 2016; 176 (12): 1801-1808.
Best EL, et. al. “The potential for airborne dispersal of Clostridium difficile from symptomatic patients”. Clin Infect Dis, 2010; 50 (1): 1450-1457.
Yui S, et al. “Identification of Clostridium difficile reservoirs in the patient environment and efficacy of aerial hydrogen peroxide decontamination”. Infect Cont Hosp Epidemiol, 2017; 38 (12):1487-1492.
Sethi AK, et. al. “Persistence of skin contamination and environmental shedding of Clostridium difficile during and after treatment of C. difficile Infection”, Infect Cont Hosp Epidemiol, 2010; 31 (1): 21-27.
Riggs MM, et. al. “Asymptomatic carriers are a potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among long-term care facility residents”, Clin Infect Dis, 2007; 45: 992-998.
Cochard H, et. al. “Extended-Spectrum β-lactamaseâproducing Enterobacteriaceae in French nursing homes: an association between high carriage rate among residents, environmental contamination, poor compliance with good hygiene practice, and putative resident-to-resident transmission”, Infect Cont Hosp Epidemiol, 2014; 35 (4): 384-389.
Guh A, et al. “Options for evaluating environmental cleaning”. Centers for Disease Control and Prevention 2010. Elérhető: www.cdc.gov/hai/pdfs/toolkits/Environ-Cleaning-Eval-Toolkit12-2-2010.pdf