Brachialis plexus sérülések: New Advances In Treatment

• Introduction: Plexus brachialis sérülések pusztítóak lehetnek
• Áttekintés: A plexus brachialis idegek
• A plexus brachialis sérülések diagnosztizálása: Fizikális vizsgálat és elektrodiagnosztikai vizsgálat
• Nem sebészeti kezelés
• Sebészeti kezelés
• Betegek GYIK

Bevezetés: A plexus brachialis sérülései pusztítóak lehetnek

A plexus brachialis (a váll, a kar és a kéz jeleit továbbító idegek) sérülései pusztító következményekkel járhatnak, beleértve a funkcióvesztést és a krónikus fájdalmat. Szerencsére az idegsebészet új vívmányai a váll, a könyök és a kéz mozgásának és funkciójának jelentős javulását eredményezhetik, egyidejűleg csökkentve a fájdalmat.

Áttekintés: A plexus brachialis idegek

A plexus brachialis alkotó idegek a gerincvelőből erednek, és négy nyaki (nyaki) csigolyának és egy mellkasi (felső háti) csigolyának felelnek meg.

1. ábra: A plexus brachialis idegek a gerinc, a bordakoszorú, a váll és a kar viszonylatában

Az idegek többször osztódnak és egyesülnek, mielőtt több perifériás idegben végződnek, amelyek a váll, a könyök, az alkar és a kéz izmainak ellátására ágaznak el. Amellett, hogy “kommunikál” a kar felemelését, leengedését, kiegyenesítését és hajlítását végző izmokkal, az idegkomplexum szolgál az érzékszervi érzékelés agy felé történő továbbításának útvonalaként.
Felnőtteknél a plexus brachialis sérülései szinte mindig nagy erejű sérülés, például motorkerékpár-, sí- vagy snowboardbaleset következményei. Egyes esetekben azonban tumor vagy sugárzás is lehet a kiváltó ok. A gyermekkori plexus brachialis sérülések általában születéskor következnek be.

Diagnózis

A fizikális vizsgálat mellett az ortopéd orvosok a plexus brachialis sérüléseket MRI, CT és elektrodiagnosztikai vizsgálatok segítségével értékelik.

2. ábra & 3. ábra: CT-mielogram, amely egy normális plexus brachialist (balra) és egy sérült plexus brachialist (jobbra)

A HSS fiziátere szerint Joseph H. Feinberg, MD szerint az elektrodiagnosztikai vizsgálat (gyakran EMG-vizsgálatként ismert) az idegműködést értékeli, és gyakran használják a plexus brachialis sérülések értékelésénél.

“A vizsgálatot elsősorban az idegsérülés mértékének felmérésére és a sérülés helyének meghatározására használják, és a kapott információk segítenek megérteni a gyógyulás valószínűségét és mértékét” – magyarázza. “A műtétre vonatkozó döntés és a szükséges műtét típusa gyakran ettől az információtól függ”. Hozzáteszi, hogy az EMG-vizsgálat a gyógyulás nyomon követésére is használható.”

A vizsgálat során az idegeket kis áramütésekkel stimulálják, és kis akupunktúrához hasonló tűket szúrnak bizonyos izmokba. A vizsgálat 30-60 percig tarthat, attól függően, hogy mennyire összetett a sérülés és mennyi információra van szüksége az orvosnak.

A sebész megállapításai alapján a felnőtt betegeknél a következő állapotok bármelyikét diagnosztizálhatják:

• Neurapraxia: megnyúlt ideg
• Neuroma: olyan állapot, amelyben hegszövet nőtt a megszakadt ideg körül
• Ruptúra: egy vagy több ideg elszakadt, de nem a gerincvelőnél
• Avulzió: az idegek gyökerei elszakadtak a gerincvelőtől. A többszörös gyökérszakadás a leggyakoribb diagnózis a nagy energiájú traumás plexus brachialis sérüléseknél, mint például a motorkerékpár- vagy terepjáró balesetben bekövetkező sérüléseknél.

A tünetek közé tartozik a zsibbadás, a váll, a kar és a kéz izmainak használatának képtelensége, valamint a nyomó vagy égő fájdalom. A súlyos avulziós sérülésben szenvedő betegeknél a szemhéj lecsünghet, ez a jelenség Horner-szindróma néven ismert.

Nem sebészi kezelés

A nyújtási neurapraxiában szenvedő betegeknél az egészséges idegszövet regenerálódhat. A gyógyulás azonban kiszámíthatatlan. Ilyen esetekben az ortopéd sebész a sérülést követő első három-hat hónapban gyakori és alapos vizsgálatokat végez, és szükség szerint további képalkotó és elektrodiagnosztikai vizsgálatokat végez. Ha nem következik be gyógyulás, a beteget megvizsgálják az ideg belső károsodását, és szükségessé válhat a műtét.

Sebészeti kezelés

Bár a múltban idegjavításokat és idegátültetéseket alkalmaztak a plexus brachialis megszakadt idegeinek helyreállítására, ezek a műtétek változó sikerrel jártak, és gyakran nem voltak elegendőek a funkció helyreállítására a súlyos sérült betegeknél.

A HSS ortopéd sebészei az elmúlt évtizedben az idegátültetések és az idegjavítás mellett idegátültetéseket is alkalmaztak a funkció helyreállítására ezekben a bonyolult esetekben. Bár az idegátültetés koncepciója nem új – már az 1900-as évek elején úttörőnek számított -, az új idegátültetési technikák felgyorsították a váll- és könyökfunkciók helyreállításának ütemét és mértékét.

“A sebészeti idegátültetések alkalmazása forradalmasította az ilyen betegek kezelését” – magyarázza Dr. Scott W. Wolfe, a HSS kéz- és felső végtagi részlegének vezetője. “A műtéti mikroszkóp segítségével át tudjuk helyezni egy ép ideg egy részét egy működő izomból, és visszacsatolhatjuk egy másik ideg sérülésmentes részéhez.”

A korábbiakban a sebész egészséges idegszövetet szedett a kar vagy a láb sérülésmentes helyéről. Alkalmanként a bordák közötti idegeket szedték le és ültették át a karra. Újabban Dr. Wolfe és munkatársai olyan speciális idegátültetési helyeket azonosítottak a sérült területen belül, amelyek még jobb eredményt nyújtanak, mint a korábban idegátültetéssel vagy mellkasfalátültetéssel elért eredmények. A műtét időzítése alapvető fontosságú. “Ideális esetben a sérülést követő három-hat hónapon belül helyreállítjuk az idegeket” – mondja Dr. Wolfe. “A műtétet később is el lehet végezni a funkció némi javulásával, bár 12 hónap múlva és azon túl az eredményeink sokkal kevésbé kiszámíthatóak, mivel az izmok kevésbé képesek az újjáélesztésre.”

4. ábra: Egy beteg a plexus brachialis műtéti helyreállítása előtt, a műtét helyét mutató jelölésekkel

5., 6., 7. ábra: A páciens a plexus brachialis műtéti helyreállítása után, a funkciójának helyreállítását mutatva

Egyes betegek, akik évekkel az eredeti trauma után krónikus sérüléssel keresnek kezelést, szintén részesülhetnek olyan műtétben, amelynek során a működő izmokat vér- és idegellátásukkal együtt a test távoli részeiből helyezik át. Olvasson többet egy páciensnek a plexus brachialis sérülés helyreállításával kapcsolatos tapasztalatairól a HSS-en.

Az idegátültető műtét eredményei drámaiak lehetnek, különösen a váll és a könyök funkcióját illetően, Dr. Wolfe szerint. “Ami elképesztő, az a perifériás idegrendszeren belüli redundancia mértéke, amely lehetővé teszi számunkra, hogy egy működő ideg egy részét leválasszuk anélkül, hogy az erő vagy az érzékelés elvesztését okozná, majd ugyanazt az ideget máshol újracsatoljuk, és néhány hónap alatt visszanyerjük az elvesztett izomfunkciót” – magyarázza.

A gyakori példák közé tartozik a singcsonti ideg egyetlen rostkötegének felhasználása a kar bicepszizom felélesztésére, vagy a tricepszizomhoz vezető ideg egy részének felhasználása a vállban lévő elsorvadt deltoid izom erejének helyreállítására. Míg az alkar és a kéz területén néhány előrelépés van a láthatáron, fontos, hogy a betegek tisztában legyenek azzal, hogy a könyök alatti érzékelés és funkció, ha sérült, korlátozott maradhat. Továbbá a betegeknek meg kell érteniük, hogy az izmok helyreállításának első jelei csak a műtétet követő 6-12 hónap elteltével jelentkezhetnek; az erő és a mobilitás fokozatos visszatérése ezt követően következik.

A betegek gyakran ismételt kérdései (GYIK)

K: Úgy gondolom, hogy alkalmas lehetek az idegátültetési műtétre. Szükségem van a háziorvosom beutalójára?
A: Ha traumás plexus brachialis sérülést diagnosztizáltak Önnél, akkor közvetlenül irodánkat hívhatja. Ha nem biztos abban, hogy esetleg megsérült-e a plexusa, forduljon háziorvosához vagy neurológushoz.
K. Hogyan vizsgálnak meg a HSS-ben?
A. Egy orvosokból, ápolókból, kutatószemélyzetből és speciális kézterapeutákból álló csapat értékel minden egyes beteget, és a kezelés során folyamatosan együtt dolgozik vele. Speciális vizsgálatokra lehet szükség, többek között számítógépes tomográfiára (CT), myelográfiára, mágneses rezonancia képalkotásra (MRI) és neurodiagnosztikai vizsgálatokra. A fejlett képalkotó vagy neurodiagnosztikai vizsgálatok elrendelése előtt minden pácienst teljes körűen kiértékelek, hogy személyre szabott megközelítést lehessen kialakítani, és elkerülhetőek legyenek a felesleges vagy párhuzamos vizsgálatok.
K: Mennyi ideig tart ez a beavatkozás, és mikor térhetek vissza a szokásos tevékenységeimhez?
A: A plexus brachialis sérülés műtétje az eset összetettségétől függően 3-12 óra között lehet. A betegeknek a műtétet követően legalább négy hétig korlátozniuk kell a tevékenységüket; a felső végtag terápiájára több hónapig szükség lehet, amíg az idegek és az izmok helyreállnak.

K. Mennyi ideig leszek a kórházban?
A. A legtöbb beteget a műtétet követő napon hazaengedik. Egyes esetekben azonban a beavatkozás ambulánsan is elvégezhető.
K. Honnan szerzi be az ortopéd sebész az átültetendő ideget?
A. Az átültetett ideget általában egy nem sérült izomból veszik, amely ugyanazon a területen található, mint a nem működő izom. Fontos megérteni, hogy nem a teljes ideg kerül átültetésre; csak egy részét helyezik át, hogy a funkció és az érzés ne sérüljön a nem sérült területeken. Esetenként a lábszárból származó ideggraftot használunk, ha több idegszövetre van szükség. (Nemrégiben Dr. Wolfe bemutatta sikereit a bioabszorbeálható idegvezetékek alkalmazásával; apró kamrák, amelyek áthidalják a sérült idegek közötti réseket, és lehetővé teszik az idegek növekedését és a sérült idegek helyreállítását.)

Q. Hogyan néznek ki a műtéti hegek?
A. A hegek megjelenése változhat. A bemetszések a sérülés mértékétől függően néhány centiméter hosszúak és esetenként meglehetősen kiterjedtek lehetnek. A bemetszések lezárására plasztikai sebészeti technikákat alkalmaznak a hegesedés minimalizálása érdekében. A műtét utáni hegek néhány példája látható.

8., 9., 10. kép: Példák a plexus brachialis helyreállítás utáni műtéti hegekre

Q. Nagy a műtét utáni fájdalom?
A. Meglepően kevés fájdalom társul a plexus brachialis sérülések műtétjéhez. Szükség esetén a HSS fájdalomcsillapító szakemberei nagy tapasztalattal rendelkeznek abban, hogy a betegek kényelmesen érezzék magukat a felépülés során.
K. Hogyan tudok megbirkózni a karomban érzett nyomó/égető fájdalommal? Megszűnik a műtét hatására?
A. A legtöbb betegnél a plexus brachialis sérüléssel járó fájdalom enyhülése (megkülönböztetve a műtét utáni fájdalomtól) a műtétet követő egy vagy két év múlva következik be, bár egyes esetekben hosszabb idő is eltelhet, mire a fájdalom megszűnik. Azoknál az egyéneknél, akiknél a fájdalom ezen időszakon túl is fennáll, az ortopéd sebész beutalót adhat egy idegsebésznek, aki javasolhatja a gerincvelő további műtétjét, az úgynevezett Dorsalis Route Entry Zone lesioning (DREZ) műtétet. A DREZ magában foglalja a hegszövet eltávolítását és egy elektróda használatát a gerincvelő sérült területén, hogy megakadályozza a fájdalomüzenetek továbbítását az agyba.
Q. Ha a műtétem sikeres, van rá esély, hogy a probléma kiújul?
A. Nem, mindaddig, amíg nem éri újabb sérülés a területet.
K. Milyen fizikoterápiát fogok végezni?
A. A felső végtagok fizikoterápiája elengedhetetlen. A program általában a műtéti beavatkozás előtt kezdődik, és a műtétet követően még sok hónapig tart. A medenceterápia különösen fontos, és a biofeedback is hasznos lehet.
K. Milyen kockázatokkal jár ez a fajta műtét?
A. A plexus brachialis sérülés helyreállítására irányuló műtéttel kapcsolatos kockázatok közé tartozik a javulás elmaradása, bizsergés vagy erőcsökkenés a kéz vagy az alkar egyes területein (általában átmeneti), valamint a műtét utáni merevség. A műtét hosszú lehet, és a test bizonyos területeire nehezedő nyomás átmeneti fájdalmat okozhat; a műtét során nagy erőfeszítéseket tesznek arra, hogy ezeket a területeket speciális gélpárnákkal kipárnázzák.
Q. Miért nem kezelték a plexus brachialis sérülésemet a balesetem idején?
A. Ha a sérülés nem teljes, bölcs dolog kivárni, hogy a brachialis plexus sérülése spontán javuljon. Sok esetben ez a gyógyulás valóban bekövetkezik, és nincs szükség műtétre. Gyakran az idegsérülést nem lehet azonnal teljesen felismerni, és azt beárnyékolhatják a koponya és az agy, a has vagy a váll és a kar életveszélyes sérülései, illetve törései és ficamai. Súlyosabb esetekben a végtag túléléséhez szükség lehet a kar kritikus érrendszerének helyreállítására, és az ideg helyreállítását későbbi, elektív beavatkozásként tervezik.

Q. Mennyi időt kell várnom az idegsérülésem kivizsgálásával?
A. A plexus brachialis sérüléseit a lehető leghamarabb ki kell értékelni. Orvosa ezután segíthet eldönteni, hogy szükség van-e további diagnosztikai eljárásokra, és megbeszélheti Önnel a spontán gyógyulás valószínűségét, valamint a műtét időzítését, ha az indokolt. Ideális esetben, ha műtétre van szükség, azt a sérüléstől számított hat hónapon belül el kell végezni.

A brachialis plexus sérülések HSS-ben történő kezelésével kapcsolatos további információkért kérjük, látogasson el az Orvosi beutalószolgálatra, vagy hívja az 1.877.606.1555 telefonszámot.

Frissítve:

Summary by Nancy Novick

Authors

Scott W. Wolfe, MD
Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Professzor of Orthopedic Surgery, Hand Surgery and Nerve Repair, Weill Cornell Medical College

.