Orális pikkelysömör: An Overlooked Enigma – FullText – Dermatology 2016, Vol. 232, No. 3 Oral Psoriasis: An Overlooked Enigma

Abstract

Bár a cutan psoriasis gyakori, a szájüregi manifesztációinak megléte megkérdőjeleződött. A szájüregi pikkelysömör végleges diagnózisa kihívást jelenthet a megjelenési formák változatossága, valamint a számos más betegséggel átfedő klinikai és szövettani jellemzők, továbbá a konszenzus hiánya miatt. Áttekintjük a szájüregi pikkelysömört, megjegyezve annak változó klinikai megjelenését, körülhatároljuk a differenciáldiagnózist, és megvitatjuk a kezelési stratégiákat.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Bevezetés

A pikkelysömör szájüregi érintettsége szokatlan. Kaposi 1895-ben írta: “Hebrához hasonlóan én sem láttam soha a pikkelysömörrel analóg betegséget a szájüreg nyálkahártyáján, bár néhány pikkelysömörös betegnél megfigyeltem szürke foltokat, amelyek azonban szifilisznek voltak köszönhetőek vagy a leukoplakia buccalis non-syphilitica-nak feleltek meg (Schwimmer)” . Bár a szájüregi pikkelysömör létezése vitatott , a szájüregi és más nyálkahártyák érintettsége előfordul, bár ritkán , és különösen a pikkelysömör bizonyos altípusaihoz, például az általános gennyes gennyes vagy eritrodermiás változatokhoz társulva. Ma már elfogadott, hogy egyes pikkelysömörös betegeknél a bőrbetegséggel szinkronban orális elváltozások is jelentkeznek, és hogy a hiteles orális manifesztációk hasonló szövettani jellemzőkkel rendelkeznek, mint bőrbetegségük, valamint a bőrbetegséggel párhuzamos klinikai lefolyást követnek. A releváns családi anamnézis és a B13, B17, B37, Cw4 vagy Cw6 gének pozitív HLA tipizálása, amelyek gyakran társulnak a pikkelysömörrel, szintén erősen alátámasztják ezt a diagnózist. A jellegzetes szövettani elváltozásokkal járó szájüregi elváltozásokról szóló elszigetelt jelentések bőrpszoriázis hiányában a pikkelysömör megnyilvánulását jelenthetik a korábbi bőrbetegség után remisszióban lévő vagy pozitív családi anamnézissel rendelkező betegeknél. A fent említett diagnosztikai kritériumok hiányában a gyanús orális leletek inkább tekinthetők psoriasiform mucositisnek, mint orális psoriasisnak .

A psoriasis orális érintettségének valódi előfordulása nem ismert. Ez a bizonytalanság véleményünk szerint abból ered, hogy kevés pikkelysömörös beteg szájüregét vizsgálják meg alaposan . Még ritkábban vesznek nyálkahártya-biopsziát ismert pszoriázisos esetekben . Bár tudomásunk szerint a szájüregi pikkelysömör első szövettanilag igazolt esetéről Oppenheim számolt be 1903-ban , a legtöbb korai esetet klinikailag diagnosztizálták, és nem vettek szövettani megerősítés céljából biopsziát . Így a gyenge adatminőség megkérdőjelezi a szakirodalomban közölt előfordulási arányok pontosságát . A jelentett orális esetek alacsony gyakorisága a bőrelváltozások gyorsabb, a normál szájhámhoz közelítő hámcsere sebességét is tükrözheti, így a szájüregi elváltozások klinikailag finomak és nehezen felismerhetők. A felismerés hiányát valószínűleg súlyosbítja a társuló tünetek hiánya vagy a klinikai és szövettani jellemzők módosulása a szájüregi miliőben . A szájnyálkahártya morfológiailag és immunhisztológiailag különbözik a bőrhámtól . A szájüregi pikkelysömör ritkasága a felszíni szénhidrátok expressziójának eltérését tükrözheti e szövetek között. Például a corneodesmosin glikoprotein, amelyről úgy gondolják, hogy szerepet játszik a pikkelysömör kialakulásában, megtalálható a kután, de nem a nyálkahártya hámjában .

Periorális és orális manifesztációi a pikkelysömörnek

A vermilion határ és a periorális régió pikkelysömörös érintettsége ritka, és előfordulhat a szájüreg érintettségével vagy anélkül . Az ajak pikkelysömör előfordulását a tipikus bőrelváltozások megjelenésétől függetlenül , azzal szinkronban vagy azt megelőzően dokumentálták korábban . Az ajakbőr részben keratinizált. Így az ajkakat érintő pikkelysömör a bőrelváltozásokhoz hasonlóan viselkedik. Előfordulhat diffúz erythema, repedések, ezüstös pikkelyek és hámlás, amely a szemcsékről indul és mindkét ajkakra kiterjed. Alkalmanként vérzés, savós váladékozás, valamint viszketés és kellemetlen érzés, amelyet a rágás és az ajak mozgatása súlyosbít, szintén jelen lehet. A genetikai hajlamú betegeknél az ajakpszoriázis cheilitist vagy minimális traumát követhet. Brenner és munkatársai beszámoltak az ajakpszoriázis koebnerizációval történő kiváltásáról egy olyan betegnél, akinek pszoriázisos állapotát a kiálló maxilláris fogsor okozta krónikus trauma váltotta ki. A krónikus jelleg ellenére az átfedő jelek és tünetek, valamint az érintettség atipikus helye miatt az ajakpszoriázis összetéveszthető a szoláris cheilosisszal, krónikus ekcémával, aktinikus dermatitissel, krónikus candidiasisszal vagy leukoplakiával, és késleltetett diagnózishoz vezethet .

A pikkelysömör autentikus orális manifesztációit illetően nincs konszenzus; azonban számos morfológiai mintát írtak le . Ezek közé tartozik a diffúz, intenzív nyálkahártya-eritéma, amely akut pikkelysömör fellángolásokkal, jól körülhatárolt, gyűrűs, fehér vagy szürkéssárga elváltozásokkal, valamint vegyes, fekélyes, hólyagos, pustuláris és indurált entitásokkal jár . A pikkelysömör megnyilvánulásai a szájüreget is érinthetik különböző helyeken, leggyakrabban a bukkális nyálkahártya érintett . A szájpad és az íny szokatlan helyszínek . A szájüregi lelet gyakran átmeneti, vándorló, és naponta ingadozik a bőrelváltozások súlyosbodásával vagy elmúlásával párhuzamosan . Az érintett nyálkahártyán az Auspitz-jelre emlékeztető pontszerű vérzés is előfordulhat .

A jóindulatú vándorló glosszitisz (BMG) és a hasadozó nyelv (FT) nagyobb gyakoriságát a pikkelysömörös betegeknél az általános populációhoz képest számos tanulmány is említi , ami néhány klinikust arra ösztönöz, hogy ezeket a szájüregi leleteket “orális pikkelysömörnek” tekintsék . A földrajzi nyelv, a BMG vagy a nyelv vándorló kiütése ismeretlen etiológiájú, gyakori gyulladásos állapot, amely a nyelv hátát és oldalsó határait érinti. A filiform papillák lokalizált elszíneződéséből alakul ki, ami multifokális, fehér, kiemelkedő kígyószerű szegélyekkel körülvett erythemás foltokat eredményez, amelyek centrifugálisan kiterjednek, és úgy tűnik, hogy idővel változik az alakjuk, méretük, elhelyezkedésük és színük . Az érintett betegek gyakran nem tudnak róla, mivel az elváltozások jellemzően tünetmentesek . Időszakos, égő érzéssel járó súlyosbodások jelentkezhetnek, különösen fűszeres ételek hatására. A BMG extraglosszális megfelelőjét, amely a nem keratinizált szájnyálkahártya-felületeket érinti, ektopikus földrajzi nyelv, migráló stomatitis és erythema circinata migrans néven említik .

A BMG, az erythema circinata migrans és a cutan pustuláris psoriasis közötti azonos szövettani jellemzők alátámasztják azt az elképzelést, hogy ezek az orális elváltozások orális psoriasist képviselnek . Az immunhisztokémiai vizsgálatok azt is mutatják, hogy a BMG-ben a subepithelialis infiltrátum összetétele hasonlít a pikkelysömörös bőrelváltozásokéhoz (azaz a CD4-pozitív sejtek túlsúlya a makrofág és T-sejtes infiltrátumban) . Ezenkívül mind a BMG, mind a bőrelváltozások antipszoriázisos szerekkel történő feloldása közös etiológiára utal . E megfigyelések ellenére a földrajzi nyelvnek a pikkelysömör valódi orális kifejeződéseként való elismerése megkérdőjeleződött, különösen akkor, amikor a földrajzi nyelv létezése sok évvel megelőzi a bőr pikkelysömört.

Az FT, más néven lingua plicata vagy skrotális nyelv, olyan állapot, amelyet anteroposterior irányú barázda(k) jelenléte jellemez oldalirányú nyúlványokkal a háti nyelven. Ulmansky és munkatársai azt posztulálták, hogy a BMG az orális pikkelysömör átmeneti és a FT késleltetett, stabilabb kifejeződését jelenti. Az FT előfordulási gyakoriságának növekedése az életkor előrehaladtával alátámasztja az FT BMG-ből való javasolt evolúcióját. A pikkelysömör, az FT és a BMG gyakori és független előfordulása a populációban azonban egyeseket arra késztet, hogy egyidejű jelenlétüket véletlen egybeesésnek tekintsék . Az FT és a BMG nem patognomonikus orális elváltozásokat is jelenthet, amelyek nagyobb valószínűséggel alakulnak ki a bőr pikkelysömörrel összefüggésben . Az ellenzők azt állítják, hogy az FT – a pikkelysömörös betegek körében leggyakrabban jelentett szájüregi elváltozás – nem rendelkezik jellegzetes szövettannal, és a BMG, az FT és az általános pustuláris pikkelysömör között megfigyelt összefüggést közös géneknek és poligenetikus öröklődési módnak tulajdonítják. Érdekes módon mind a pikkelysömör, mind a BMG összefüggésbe hozhatónak tűnik a HLA-Cw6-al .

Differenciáldiagnózis

A szájüregi pikkelysömör klinikai differenciáldiagnózisa kiterjedt, és számos gyulladásos, fekélyes, hólyagosodó és fertőző állapotot foglal magában . Különösen a candidiasis, a Reiter-szindróma, az olyan gyulladásos állapotok, mint a BMG, az erythema circinata és az orális psoriasis – amelyeket együttesen psoriasiform rendellenességeknek neveznek – közötti klinikai megkülönböztetés jelenthet kihívást . Ezenkívül a rosszul illeszkedő protézisek, az arc harapdálása vagy a krónikus dohányzás által okozott nyálkahártya-rendellenességek hasonlíthatnak a szájpszoriázisra . Valójában a szájüregi irritáció ilyen forrásai a Köbner-jelenség révén elősegíthetik az új elváltozások kialakulását .

A szájüregi candidiasis klinikai megjelenése átfedésben lehet a szájüregi psoriasiséval. Például a szájnyálkahártya fokális vagy generalizált psoriasisos erythemás foltjai klinikailag hasonlítanak az atrófiás candidiasisra vagy a műfogsorral összefüggő stomatitisre . Ezenkívül a hiperplasztikus rete-gerincek és az intraepiteliális neutrofilek mind a pikkelysömör, mind a candidiasis közös szövettani jellemzői. A szájüregi pikkelysömör megnyilvánulása diffúz, granuláris textúrájú, a műfogsorral ellátott nyálkahártyára korlátozódó erythema formájában jelentkezett . Indokolt esetben az érintett nyálkahártya felületes kenetének vagy szöveti metszetének negatív PAS-festése vagy a lokális és szisztémás gombaellenes szerekre adott válasz elmaradása segíthet kizárni a gombás etiológiát .

A Reiter-szindróma, a gyulladásos poliartritisz leggyakoribb típusa, egy genetikai állapot, amely gasztrointesztinális vagy urogenitális fertőzésekre adott válaszként jelentkezik . Az artritisz e reaktív formáját urethritis, conjunctivitis és artritisz jellemzi genetikailag hajlamos egyéneknél (HLA-B27 pozitivitás) . A bőr, reumatológiai, szövettani és radiológiai jellemzők átfedése megnehezíti a pikkelysömör és a reaktív artritisz megkülönböztetését . Valójában sok szakértő úgy véli, hogy a Reiter-szindróma leginkább a pikkelysömör egyik típusának tekinthető . A Reiter-szindróma klasszikus, keratoderma blenorrhagicum néven ismert bőrelváltozásai klinikailag hasonlítanak a pustuláris psoriasisra , és amikor a tenyereket és a talpakat érintik, lényegében megegyeznek a palmoplantáris pustuláris psoriasisszal . A pikkelysömör és a reaktív artritisz nyálkahártya elváltozásait szintén nehéz megkülönböztetni. Ezek közé tartozik a circinate balanitis és a fekélyes vulvitis, amelyek a nemi szervek nyálkahártyáját érintik, valamint az erythemás plakkok, szájpadlás eróziók, fekélyek, glossitis és a földrajzi nyelv, amelyek a szájüreg nyálkahártyáját érintik. Ezek gyakran fájdalommentesek és gyakran figyelmen kívül hagyják őket. További hasonlóságok a két állapot között az ízületi manifesztációk, a reumatoid faktor és az antinukleáris antitestek negatív szerológiája, valamint a megelőző fertőzéssel összefüggő fellángolás lehetősége .

A szájüregi pikkelysömör hisztopatológiai jellemzői

Bár a kivizsgálási folyamat részeként szövetbiopszia szükséges, a szájüregi pikkelysömör mikroszkópos jellemzőit illetően nincs konszenzus . Ráadásul a mikroszkópos vizsgálat nem elegendő a psoriasiform betegségek megkülönböztetéséhez. Ennek oka, hogy szövettani jellemzőik, az úgynevezett psoriasiform mucositis (1. ábra), nagyon hasonlítanak a cutan psoriasisra , bár kevésbé virágosak . Mindazonáltal a szövettani szövettani biopszia és az immunológiai vizsgálatok hasznosak a vesiculobullous állapotok kizárásához . A bőrpszoriázis jellegzetes szövettani jellemzői közé tartozik a hám akantózis, a rete-gerincek megnyúlása és bütykösödése, a felszíni kapillárisok kitágulása, a szuprapapilláris hám elvékonyodása és az intraepiteliális gyulladásos infiltrátum Munro-tályoggal vagy anélkül . Ez utóbbiak neutrofilek csoportjai a hám felső rétegeiben, és gyakran hiányoznak az idősebb elváltozásokból – ez a megfigyelés hangsúlyozza, hogy az elváltozások életkora és aktivitása befolyásolhatja mikroszkópos megjelenésüket .

Megjegyzendő, hogy a bőr pikkelysömör diagnózisához használt szövettani kritériumok nem feltétlenül alkalmazhatók teljes mértékben a szájüregi megfelelőjére . Például a Munro-tályogok , bár nem nélkülözhetetlenek és nem is specifikusak a diagnózis szempontjából , nehezen kivehetők a mozgó szájnyálkahártya psoriasisos elváltozásaiban, ahol a stratum corneum hiányzik, így esetleg akadályozzák a diagnózist . A szájnyálkahártya egyéb gennyes állapotai közé tartozik az odontogén eredetű tályoggal kapcsolatos parulisz, a subcornealis gennyes nyálkahártya-gyulladás, a pyostomatitis vegetans és a herpetiform stomatitis . Az utóbbi két betegségben a neutrofil infiltráció vagy mikroabszorpciók a hám alsó rétegeit vagy az alatta lévő kötőszövetet érintik . A subcornealis pustuláris mucositisben a keratin elválik a spinális rétegtől, ami segít a psoriasiform mucositistől való megkülönböztetésben . Az előzőekben leírtakat figyelembe véve a szájüregi pikkelysömör diagnózisa a klinikopatológiai korreláción alapul .

A pikkelysömörrel összefüggésben leírt egyéb szájüregi leletek közé tartozik a szögletes cheilitis, a megnagyobbodott gombás papilla, a gingivitis és a periodontitis . Yamada és munkatársai az ínynynyálkahártya fokális elváltozásairól és a proximális parodontális szövetek lebomlásáról számoltak be a bőrbetegség fellángolásához kapcsolódóan, ami az ínypszoriázis lehetséges szerepére utal a parodontális betegség patogenezisében. Egy nemrégiben végzett vizsgálatban a 60 pikkelysömörös beteg többségének gingivitise volt, míg a 45 egészséges alany közül csak 10 volt, akiket képzett szájpatológus vizsgált . Emellett a pikkelysömörös betegek közül 23-nak volt parodontális betegsége, szemben a 45 egészséges alany közül 9-cel . Ezenkívül a proinflammatorikus citokinek, mint a TNF-α, TGF-β1, MCP-1 és IL-1β nyálban történő expressziója szignifikánsan magasabb volt a pikkelysömörös betegeknél, mint a kontrollcsoportban, és a szájbetegség súlyossága jól korrelált a TGF-β1, IL-1β és MCP-1 nyálban történő expressziójával . Ezek a megfigyelések arra utalnak, hogy a pikkelysömör és a parodontális betegség hátterében egy közös gyulladásos folyamat állhat. Ezért a szájüreg vizsgálata pikkelysömörös betegeknél nemcsak abban segíthet a klinikusoknak, hogy jobban megbecsüljék a szájüregi érintettség valódi előfordulását, hanem a társuló szájüregi betegségek azonosításában és kezelésében is. A specifikus gyulladásos markerek értékelése szintén fontos lehet a szájüregi betegség mértékének értékelésében az érintett betegeknél . A nyál IgA és lizozim – a nyálkahártya immunitás szempontjából kritikus biomarkerek – szekréciója és koncentrációja egyaránt alacsonyabb a pikkelysömörös betegeknél, mint a kontrollcsoportban . Ez a megállapítás nemcsak a pikkelysömörben szenvedő betegeket hajlamosíthatja a mikrobiális fertőzésre, hanem magának a betegségnek a kicsapódásának fokozott kockázatát is előrevetíti . Azt is feltételezhetjük, hogy a parodontális betegség kialakulásáért és fennmaradásáért felelős biofilmek ellenőrzése viszont segíthet csökkenteni a pikkelysömör kiváltásának valószínűségét .

Kezelés

A szájüregi pikkelysömör kezelése nem jól leírt, elsősorban azért, mert a bőr pikkelysömörrel ellentétben a szájüregi pikkelysömör legtöbb esete tünetmentes, átmeneti és nem igényel speciális beavatkozásokat . Emellett a bőrbetegség kontrollja gyakran segít megoldani a tüneteket okozó orális pikkelysömört, ami fellángoláskor előfordulhat. A tipikus tünetek, ha jelen vannak, lehetnek szájfájdalom, égő érzés vagy az ízérzékelés megváltozása . A betegek aggodalmukat fejezhetik ki az elváltozások rosszindulatú potenciálja vagy az érintett látható nyálkahártya nem esztétikus megjelenése miatt is .

Bár a bőrpszoriázis terápiás módszerei közül sok nem alkalmas a szájüregben történő alkalmazásra , számos megközelítést dokumentáltak. A tünetek súlyosságától és az elváltozások lokalizációjától függő lokális vagy intraléziós szteroidok adása általában hatásos . Fontos megjegyezni, hogy a szájüregi pikkelysömör nem csak a szájüregi candidiasisra hasonlíthat, hanem ez utóbbi egyidejűleg szuperinfekciót is jelenthet, ami megnehezíti mind a diagnózist, mind a kezelést, különösen akkor, ha a kortikoszteroidterápia megfontolás tárgyát képezi . A 0,1%-os tretinoin oldat lokális alkalmazása számos betegnél hatékonynak bizonyult a tüneti BMG ellenőrzésében . Dokumentálták a BMG és a pikkelysömörös elváltozások feloldását 0,1%-os takrolimusz kenőcs helyi alkalmazásával . Abe és munkatársai egy 54 éves nőnél a súlyos tünetekkel járó, refrakter BMG kezelésére 3 mg/kg/nap szisztémás ciklosporin mikroemulzió prekoncentrátum adására adott terápiás válaszról számoltak be .

A szteroidok és a retinoidok egyaránt segítenek a betegség patogeneziséért felelős túlzott hámforgalom szabályozásában . Figyelembe véve a pszoriázisos elváltozásokban a szubepithelialis infiltrátum jellegét, a takrolimusz hatékonysága valószínűleg a T-sejtek aktivációjának helyi gátlását és a citokinek downregulációját tükrözi, amelyek megzavarják a hám hemosztázist . A ciklosporin pszoriázisellenes hatékonysága szintén magyarázatot adhat a szájnyálkahártya hám T-sejtek által közvetített elváltozásainak ellenőrzésére . A pikkelysömör súlyos orális manifesztációi, különösen más érintettségi helyekkel együtt, szisztémás beavatkozást tehetnek szükségessé. Gul és munkatársai az ajkakat, körmöket és vulvát érintő pikkelysömör kontrollját orális metotrexáttal érték el.

A hatékonyság ellenére a pikkelysömör kezelésére használt számos gyógyszer a szájüregben mellékhatásokat okozhat. Ilyen például a retinoidokhoz társuló xerostomia, a ciklosporinnal járó ínymegnagyobbodás és a metotrexáttal járó sztomatitisz . Az artritiszes pszoriázisban vagy a bőr súlyos érintettségében szenvedő betegeknek nehézséget okozhat a fogkefe kézben tartása vagy a megfelelő szájhigiénia elvégzése is. Ezért rendszeres szájüregi vizsgálatokra van szükség a szájüregi betegségek, valamint az antipszoriázisos gyógyszerek szájüregben jelentkező esetleges mellékhatásainak megelőzése, felismerése és kezelése érdekében. Az 1. táblázat összefoglalja a szájüregi psoriasis diagnosztikai és kezelési algoritmusait.

Következtetés

A psoriasis általános gyakorisága ellenére a hiteles orális manifesztációira vonatkozó ismereteink korlátozottak. Ez a helyzet részben az orális elváltozások ritkaságát és átmeneti jellegét tükrözi, amit súlyosbít az orális psoriasis diagnózisára vonatkozó klinikai és szövettani konszenzus hiánya. Prospektív interdiszciplináris vizsgálatokra van szükség a bőrpszoriázis szájüregi megfelelőjeként feltételezett entitások közötti kapcsolat tisztázására. Addig is a diagnosztikai megközelítéseknek a már meglévő és/vagy jelenlegi bőrpszoriázisra vonatkozó részletes anamnézisre, a betegség családi anamnézisére, a klinikai és szövettani bizonyítékokra, a HLA-típusmeghatározásra, ha az indokolt, és a szájüregi leletek egyéb lehetséges okainak kizárására kell támaszkodniuk. Ez különösen akkor fontos, ha a nemrégiben jelentkező orális tünetek és tünetek elfedhetik a régóta fennálló vagy távoli bőrpszoriázis és annak orális megfelelője közötti lehetséges összefüggést. Ismert pikkelysömörben szenvedő betegeknél a bőr rutinszerű vizsgálatának ki kell terjednie a szájnyálkahártyára is, hogy azonosítani lehessen a szájüregi pikkelysömörre utaló finom elváltozásokat. A bőr pikkelysömörös elváltozásokra való vizsgálata betekintést nyújthat a pikkelysömörre gyanús vagy diagnosztizált orális elváltozások etiológiájába is. Bár gyakran tünetmentes, a szájüregi pikkelysömör szájüregi kellemetlenségeket és aggodalmat okozhat a betegnek. Ezért a klinikusoknak ismerniük kell a szájüregi jelek és tünetek spektrumát, a diagnosztikai munkafolyamatokat és a tüneti szájüregi psoriasis kezelési stratégiáit.

Tájékoztató

A szerzőknek nincs nyilvánosságra hozandó összeférhetetlensége.

Autori kapcsolatok

Cikk / publikáció részletei