PMC

Discussion

A szinkron primer petefészek- és endometriumrák és egy disszeminált rák megkülönböztetése a Scully et al. által leírt alábbi patológiai kritériumokon alapul. és amelyeket intézményünk patológusai alkalmaznak:

1. a daganatok hisztológiai különbözősége (3 betegünknél);

2. az endometriumdaganatnak nincs vagy csak felületes myometriuminváziója;

3. az endometrium tumor érrendszeri térinváziójának hiánya;

4. atípusos endometrium hyperplasia további jelenléte;

5. az endometrium tumor terjedésének egyéb bizonyítékának hiánya;

6. petefészekdaganat egyoldali (az esetek 80-90%-ában, de a mi sorozatunkban csak 50%-ban);

7. főként a parenchymában elhelyezkedő petefészekdaganat;

8. a petefészekben nincs érrendszeri térinvázió, felszíni implantátumok vagy túlnyomórészt hilaris elhelyezkedés;

9. a petefészekdaganat terjedésére utaló egyéb jelek hiánya;

10. petefészek endometriózis jelenléte.

A betegség klinikai lefolyását is figyelembe veszik.

Az egyes molekuláris jellemzők, mint a heterozigozitásvesztés (LOH), az X kromoszóma klonális inaktivációja vagy a mikroszatellita instabilitás (MI) értékét jelenleg vizsgálják a diagnosztikában, de még nincsenek egyértelmű adatok. Például két tumor eltérő LOH-mintázata nem feltétlenül jelzi a két tumor eltérő klonális eredetét, mivel ugyanannak a heterogén tumornak távoli töredékeit is képviselhetik. Másrészt az X kromoszóma inaktiválódásának azonos mintázatát találták két különböző sejtklónban a vizsgált esetek 50%-ában .

A PTEN/MMAC1 (ch10q23) mutációi gyakran fordulnak elő I. típusú endometriumrákban szenvedő betegeknél . Az endometrioid adenokarcinóma a leggyakoribb szövettani típus a szinkron primer petefészek- és endometriumrákos betegeknél . Lin és munkatársai szerint a PTEN azonos mutációi és a 10q23 régió LOH-ja mind a petefészek-, mind az endometriumdaganatokban azt jelzik, hogy ezek egy disszeminált rákot jelentenek. Például hormonális tényezők szerepet játszhatnak a tumorigenezisben . Ezért a diagnosztika alapját továbbra is a patológiai jellemzők képezik, és a molekuláris és genetikai markerek értéke még ismeretlen .

A szinkron primer petefészek- és endometriumrákot fiatalabb életkorban diagnosztizálják, és 2-10-szer gyakrabban fordul elő, mint ahogy az az egyszeri petefészek- vagy endometriumrák megbetegedési arányát tekintve várható lenne. Ezek az adatok a szinkron rákok bizonyos genetikai hajlamaira utalnak .

Mindkét petefészek- és endometriumrákra jellemző a Lynch-szindróma – egy olyan betegség, amely a DNS-hiba javító gének (MMR) hibájából ered, ami mikroszatellita-instabilitáshoz vezet . Soliman és munkatársai 102 szinkron petefészek- és endometriumrákos beteget vizsgáltak az MSH2, MSH6, MLH1 tipikus mutációira. 7%-uk megfelelt a Lynch-szindróma molekuláris vagy klinikai kritériumainak – korábbi, a szindrómára jellemző rákos megbetegedésük vagy érintett elsőfokú rokonuk volt. Ez a vizsgálat azt mutatta, hogy a szinkron petefészek- és endometriumrákok a legtöbb esetben más genetikai vagy környezeti tényezőkhöz kapcsolódnak, mint a Lynch-szindróma. Például a TP53 gén mutációi vagy a p53 lefelé szabályozóját kódoló MDM2 gén polimorfizmusa részt vesz az endometriumrák patogenezisében . Így a molekuláris vizsgálatot a szindrómát megkülönböztető korábbi rákos megbetegedéssel rendelkező nőkre kell korlátozni a családi vagy személyes anamnézisben. Vizsgálatunkban egyik beteg sem rendelkezett dokumentált Lynch-szindrómával.

A szakirodalom szerint a legtöbb szinkronrákos betegnél az endometriumrákra jellemző tünetek jelentkeznek . A leggyakrabban jelentett tünetek a kóros hüvelyi vérzés (42-70%), alhasi fájdalom (17-44%), tapintható tumor a kismedencében (28-40%) és a CA125 szérumkoncentrációjának emelkedése (65%) .

Sorozatunkban rendellenes hüvelyi vérzést 6 betegnél, tapintható kismedencei daganatot – 5 betegnél, hasi fájdalmat – 4 betegnél, fájdalmas lábat – 1 betegnél, testsúlycsökkenést – 2 betegnél és székrekedést – 1 betegnél figyeltek meg. A CA125 szérumkoncentrációjának emelkedését 6 esetben figyelték meg.

Mint már említettük, a szinkron daganatok fiatalabb betegeknél fordulnak elő, mint az egyedi daganatok . Oranratanaphan és munkatársai összehasonlították a klinikai és patológiai jellemzőket, valamint a túlélést a szinkron rákos és a petefészkekben disszeminálódott egyszeri endometriumrákos betegeknél. A szinkron rákos betegek fiatalabbak voltak (47 évesek vs. 56 évesek). Más szerzők szerint a szinkron tumoros betegek medián életkora 47-55 év volt .

A mi sorozatunkban a betegek életkorának tartománya 48-62 év volt, a medián pedig 56 év. Összehasonlításképpen, a Lodz körzetből származó petefészekrákos betegek populációjában a medián életkor 52 év volt (tartomány 25-79) .

Oranratanaphan és munkatársai vizsgálatában a szinkron daganatos betegeket korábbi stádiumban diagnosztizálták, összehasonlítva az egy daganatos betegekkel. Náluk a szövettani osztályozás is alacsonyabb volt. Minden szinkron rákos betegnél az endometriumrák I. stádiumú volt, és 85%-uknál a petefészekrák is korai stádiumban volt.

Más szerzők szerint mindkét rosszindulatú daganat stádiuma a petefészekrákra vonatkozott: IA – 11-71%, IB – 9%, IC – 16-39%, II – 9-22%, III – 21%, és a méhrák esetében: IA – 37-42%, IB – 32-47%, IC – 4%, II – 8%, IIIA – 9%, IIIC – 9% . A betegek 56%-ánál mindkét daganatot I. stádiumban diagnosztizálták.

Betegsorozatunkban a stádium:

• a petefészekrák esetében: IA 2 betegnél, IC 3 betegnél, IIA, IIB és IIIB egyetlen betegnél, IIIC – 2 betegnél;

• a méhrák esetében:

2 betegnél mindkét rákot IA stádiumban diagnosztizálták. Körzetünkben az egy petefészekrákos betegeket stádiumban diagnosztizálták: I – 15%, II – 9%, III – 64%, IV – 12% .

Az endometrioid rák a petefészekrák ritka szövettani típusa, és úgy gondolják, hogy az endometriumrákkal azonos körülmények között alakul ki. Signorelli et al. szerint a szinkron rákos betegeknél az endometrioid típus vagy az endometrioid komponenssel kevert típus dominál. Ma és munkatársai arról számoltak be, hogy ez a szövettani típus a petefészekben a betegek 69,8%-ánál fordult elő. A betegek 46-88%-ának volt endometrioid karcinómája mind a méhben, mind a petefészekben .

A petefészek endometriózisa szerepet játszhat az endometrioid petefészekrák kialakulásában. Egyes szerzők szerint a petefészek endometriózisa a betegek 22-59%-ánál társult endometrioid petefészekrákkal .

Sorozatunkban 10 betegből 7-nél figyeltünk meg endometrioid szövettani képet a petefészekben. A petefészekrák egyéb típusai a következők voltak: papilláris cisztadenokarcinóma, mucinózus adenokarcinóma és differenciálatlan karcinóma. Összehasonlításképpen, a körzetünkből származó, egyszeri petefészekrákos betegeknél csak az esetek 14,3%-ában diagnosztizálták az endometrioid típust, és a szerózus szövettan dominált (30,7%) . Minden szinkron daganatos betegünknél endometrioid rák volt az endometriumban.

A műtét kötelező az endometrium- és petefészekrák operálható stádiumában. A műtét optimális kiterjedése endometriumrákban panhysterectomiára, peritoneális citológiára és kismedencei lymphadenectomiára terjed ki. Hasi metasztázisok esetén paraaortális lymphadenectomia, omentectomia és metastasectomia javallt. Ez a kiterjesztett műtét mindig javallott operálható petefészekrákos betegeknél . Napjainkban endometriumrák esetén laparotómia helyett gyakran végeznek teljes laparoszkópos méheltávolítást (TLH) lymphadenectomiával. Az ezzel az eljárással járó előnyök a rövidebb kórházi tartózkodás és a kevesebb szövődmény, de fő hátránya a hosszabb műtéti időtartam és a drágább felszerelés .

A szinkron daganatos betegek adjuváns kezelésének irányelvei még nem alakultak ki. A klinikai gyakorlatban általában az adott daganatok kezelésére vonatkozó irányelvek összeállítása. A kemoterápia minden petefészekrákos betegnél javallott, kivéve az IA/B grade 1. stádiumúakat. Az endometriumrákos betegeknél a kemoterápia csak akkor javallott, ha a távoli áttétek kockázata magas (3. fokozatú, tiszta sejtes vagy papilláris szerózus szövettani típus – II. típusú karcinóma, a parametrium érintettsége vagy nyirokcsomó áttétek). Petefészekrákos betegeknél a standard kemoterápia alapja a paclitaxellel kombinált platinavegyület, endometriumrákos betegeknél a doxorubicin is ajánlott . Az endometriumrák adjuváns kezelésének fontos része a sugárterápia, amely az IA G3 stádiumú vagy az IB-II stádiumú betegeknél javallott . Az I-II. stádiumú, egyéb negatív prognosztikai tényezőkkel rendelkező, adjuváns sugárterápiával kezelt betegeknél néha kemoterápia is szóba jöhet. Az adjuváns külső sugárterápia hatékony a kismedencei kudarcok ellen, sajnos súlyos korai és késői toxicitással jár. Az adjuváns hüvelyi brachyterápia jó eszköz a hüvelyi recidívák megelőzésére, de a posztoperatív besugárzás nem javítja az általános túlélést .

Az adjuváns terápia megválasztása a legtöbb szinkron daganat esetében a petefészekrák stádiumától és fokától függ, mert ezt a daganatot rosszabb prognózis és nagyobb kiújulási kockázat jellemzi. Az IA stádiumú méhtestrákos betegeknél a kiújulás 5 éves kockázata kevesebb, mint 10%, a magasabb fokozatú (G2-3) betegeknél vagy az IB-IIIA stádiumban 15%-ra becsülhető . A történeti adatok azt mutatják, hogy a kemoterápia nélküli műtéten átesett petefészekrákos betegeknél az 5 éves túlélési arány I. stádiumban 67%, II. stádiumban 24%, III. és IV. stádiumban 1% volt .

A sugárterápia alkalmazása a szinkron daganatos betegeknél, akiket adjuváns kemoterápiával kezelnek, ellentmondásos. Maggi és munkatársai szerint az endometriumrákos, nagy visszaesési kockázatú (IB-II. stádiumú, G3-as vagy III. stádiumú) betegek a ciszplatinnal, doxorubicinnel és ciklofoszfamiddal végzett kemoterápiából a teljes túlélés és a recidívamentes túlélés tekintetében ugyanolyan előnyre tettek szert, mint a sugárterápiából. A sugárterápia késleltette a helyi kiújulást, a kemoterápia pedig az áttétek kialakulását, de a különbségek statisztikailag nem voltak szignifikánsak. Susumu és munkatársai azonban arról számoltak be, hogy az adjuváns kemoterápia előnyösebb volt, mint a sugárterápia a nagy kockázatú betegeknél.

Másrészt Hogberg és munkatársai. 2 klinikai vizsgálat, az NSGOEC-9501/EORTC-55991 és a MaNGO ILIADE-III alapján, amelyekben szekvenciális adjuváns kemoradioterápiát hasonlítottak össze sugárkezeléssel operálható endometriumrákban szenvedő, magas kiújulási kockázatú betegeknél, kimutatta, hogy a kombinált kezelés meghosszabbítja a kiújulásmentes túlélést és a rák-specifikus túlélést, de ezekben a vizsgálatokban egyetlen endometriumrákban szenvedő betegek vettek részt, és a kemoterápia más volt, mint a paclitaxel-karboplatin kombináció.

A különböző szerzők szerint a szinkron daganatos betegek 60-80%-át adjuváns kemoterápiával, 2-13%-át sugárkezeléssel, 4-28%-át kemoterápiával és sugárkezeléssel, 2%-át pedig adjuváns kezelés nélkül kezelték .

Sorozatunkban a petefészekrák miatt valamennyi beteg kapott adjuváns kemoterápiát, adjuváns sugárterápiában egyikük sem részesült.

A különböző szerzők szerint a szinkron daganatos betegek 5 éves túlélési aránya 71-96% . Oranratanaphan és munkatársai tanulmányában a szinkron daganatos betegek és az egyszeri endometriumrákos betegek 5 éves recidívamentes túlélési aránya és teljes túlélési aránya 64,2% vs. 41,5% (p = 0,17), illetve 92,8% vs. 48,5% (p = 0,036) volt.

A mi sorozatunkban a medián követési idő 13 hónap volt (tartomány: 3-53 hónap). Egy betegnél fordult elő visszaesés, egy beteg elveszett a követés során. A többi beteg visszaesés nélkül él. Összehasonlításképpen, a mi körzetünkből származó petefészekrákos betegek 5 éves betegségmentes túlélési aránya 61,3%, illetve 48,1% .