PMC

Diskussion

En distinktion mellan synkron primär ovarie- och endometriecancer och en spridd cancer baseras på följande patologiska kriterier som beskrivs av Scully et al. och som används av patologer vid vår institution:

1. histologisk olikhet mellan tumörerna (hos 3 av våra patienter);

2. ingen eller endast ytlig myometriell invasion av endometrialtumören;

3. ingen kärlinvasion av endometrialtumör;

4. atypisk endometrial hyperplasi förekommer dessutom;

5. frånvaro av andra tecken på spridning av endometrialtumör;

6. ovariant tumör unilateral (80-90 % av fallen, men i vår serie endast 50 %);

7. ovariant tumörer ligger huvudsakligen i parenkymet;

8. Inte invasion av kärlutrymmet, ytimplantat eller dominerande hilar läge i ovariet;

9. frånvaro av andra tecken på spridning av ovarietumör;

10. förekomst av ovarieendometrios.

Sjukdomens kliniska förlopp beaktas också.

För närvarande undersöks värdet av vissa molekylära kännetecken som förlust av heterozygositet (LOH), klonal inaktivering av kromosom X eller mikrosatellitinstabilitet (MI) i den diagnostiska processen, men det finns fortfarande inga entydiga uppgifter. Olika mönster av LOH i två tumörer tyder till exempel inte nödvändigtvis på att de har olika klonalt ursprung, eftersom de kan utgöra avlägsna fragment av samma heterogena tumör. Å andra sidan hittades identiska mönster av kromosom X-inaktivering i två olika cellkloner i 50 % av de undersökta fallen .

Mutationer av PTEN/MMAC1 (ch10q23) ses ofta hos patienter med endometriecancer av typ I . Endometrioid adenokarcinom är den vanligaste histologiska typen hos patienter med synkron primär ovarie- och endometriecancer . Lin et al. föreslår att samma PTEN-mutationer och LOH i 10q23-regionen i både ovarie- och endometrialtumörer tyder på att de är en enda spridd cancer. Till exempel kan hormonella faktorer spela en roll i tumörigenesen . Därför förblir de patologiska egenskaperna grunden för den diagnostiska processen och värdet av molekylära och genetiska markörer är fortfarande okänt .

Synkrona primära ovarie- och endometriecancrar diagnostiseras i yngre åldrar och de ses 2-10 gånger oftare än vad som skulle kunna förväntas med tanke på sjukligheten för en enskild ovarie- eller endometriecancer. Dessa uppgifter tyder på vissa genetiska predispositioner för synkron cancer .

Både äggstocks- och endometriecancer är typiska för Lynch syndrom – en sjukdom som beror på en defekt i DNA-mismatch repair-gener (MMR), vilket leder till mikrosatellitinstabilitet . Soliman et al. undersökte 102 patienter med synkron äggstocks- och endometriecancer för typiska mutationer i MSH2, MSH6 och MLH1. 7 % av dem uppfyllde de molekylära eller kliniska kriterierna för Lynch syndrom – de hade en historia av tidigare cancer som är typisk för syndromet eller en drabbad släkting i första gradens led. Denna studie visade att synkron äggstocks- och endometriecancer i de flesta fall är relaterad till andra genetiska eller miljömässiga faktorer än Lynch syndrom. Till exempel är mutationer i TP53-genen eller polymorfism i MDM2-genen, som kodar för nedreglering av p53, involverade i patogenesen för endometriecancer . Därför bör molekylär testning begränsas till kvinnor med en familje- eller personhistoria av tidigare cancer som är utmärkande för syndromet. I vår studie hade ingen av patienterna dokumenterat Lynch syndrom.

Enligt litteraturen uppvisar de flesta patienter med synkron cancer symtom som är karakteristiska för endometriecancer . De vanligaste symtomen är onormal vaginal blödning (42-70 %), smärta i underlivet (17-44 %), palpabel tumör i bäckenet (28-40 %) och ökad serumkoncentration av CA125 (65 %) .

I vår serie observerades onormal vaginal blödning hos 6 patienter, palpabel tumör i bäckenet – hos 5 patienter, buksmärta – hos 4 patienter, smärtsamt ben – 1 patient, förlust av kroppsvikt – 2 patienter och förstoppning – 1 patient. En ökad serumkoncentration av CA125 observerades i 6 fall.

Som tidigare nämnts förekommer synkrona cancerformer hos yngre patienter än enskilda cancerformer . Oranratanaphan et al. jämförde kliniska och patologiska egenskaper samt överlevnad hos patienter med synkrona cancerformer och enstaka endometriecancer som spridits till äggstockarna. Patienterna med synkron cancer var yngre (47 år jämfört med 56 år). Enligt andra författare var en medianålder för patienter med de synkrona tumörerna 47-55 .

I vår serie var intervallet för patienternas ålder 48-62 år och medianåldern 56 år. Som jämförelse kan nämnas att i populationen av patienter med äggstockscancer från distriktet Lodz var medianåldern 52 år (intervall 25-79) .

I Oranratanaphans et al. studie diagnostiserades patienterna med de synkrona cancerformerna i tidigare stadier jämfört med patienter med en enda cancer. De hade också lägre histologisk gradering. Alla patienter med synkrona cancerformer hade stadium I av endometriecancer och 85 % av dem hade också ett tidigt stadium av äggstockscancer.

Enligt andra författare var stadierna för båda maligniteterna för äggstockscancer: IA – 11-71 %, IB – 9 %, IC – 16-39 %, II – 9-22 %, III – 21 %, och för livmodercancer: IA – 37-42 %, IB – 32-47 %, IC – 4 %, II – 8 %, IIIA – 9 %, IIIC – 9 % . Hos 56 % av patienterna diagnostiserades båda neoplasmerna i stadium I.

I vår serie av patienter var stadiet:

• för äggstockscancer: IA hos 2 patienter, IC hos 3 patienter, IIA, IIB och IIIB hos enstaka patienter, IIIC – hos 2 patienter;

• för livmodercancer: IA hos 3 patienter, II hos 5 patienter, IIIB och IIIC hos enstaka patienter.

I 2 patienter diagnostiserades båda cancerformerna i IA-stadiet. I vårt distrikt diagnostiserades patienterna med enstaka äggstockscancer i stadier: I – 15 %, II – 9 %, III – 64 %, IV – 12 % .

Endometrioid cancer är en sällsynt histologisk typ av äggstockscancer och man tror att den utvecklas under samma förhållanden som endometriecancer. Enligt Signorelli et al. dominerar hos patienter med synkron cancer endometrioid typ eller blandad typ med en endometrioid komponent. Ma et al. rapporterade att denna histologiska typ påträffades hos 69,8 % av patienterna i äggstocken. 46-88 % av patienterna hade endometrioida karcinom både i livmodern och i äggstocken .

Endometrios i äggstockarna kan spela en roll för utvecklingen av endometrioid äggstockscancer. Enligt vissa författare samexisterade endometrios i ovarier med endometrioid ovariecancer hos 22-59 % av patienterna .

I vår serie observerades endometrioid histologi i ovariet hos 7 av 10 patienter. Andra typer av äggstockscancer var: papillärt cystadenokarcinom, mucinöst adenokarcinom och odifferentierat karcinom. Som jämförelse kan nämnas att hos patienter med enstaka äggstockscancer från vårt distrikt diagnostiserades endometrioid typ endast i 14,3 % av fallen och serös histologi dominerade (30,7 %) . Alla våra patienter med synkrona cancerformer hade endometrioid cancer i endometrium.

Kirurgi är obligatoriskt i operabla stadier av endometrie- och äggstockscancer. Optimal omfattning av operationen vid endometriecancer omfattar panhysterektomi, peritoneal cytologi och bäckenlymfadenektomi. Vid abdominella metastaser är paraaortisk lymfadenektomi, omentektomi och metastasektomi indicerade. Denna utvidgade operation är alltid indicerad hos patienter med operabel äggstockscancer . Numera utförs ofta total laparoskopisk hysterektomi (TLH) med lymfadenektomi i stället för laparotomi vid endometriecancer. Fördelarna med detta förfarande är kortare sjukhusvistelse och färre komplikationer, men de största nackdelarna är längre operationstid och dyrare utrustning .

Riktlinjer för adjuvant behandling hos patienter med synkron cancer har ännu inte fastställts. I klinisk praxis är det vanligen en sammanställning av riktlinjer för behandling av respektive cancerformer. Kemoterapi är indicerat för alla patienter med äggstockscancer med undantag för stadium IA/B grad 1. Hos patienter med endometriecancer är kemoterapi indicerat endast när risken för fjärrmetastaser är hög (grad 3, clear cell eller papillär serös histologisk typ – typ II-karcinom, involvering av parametrium eller metastaser till lymfkörtlar). Hos patienter med äggstockscancer är standardkemoterapi baserad på platinaförening i kombination med paclitaxel, hos patienter med endometriecancer rekommenderas även doxorubicin . En viktig del av den adjuvanta behandlingen vid endometriecancer är strålbehandling, som är indicerad hos patienter med stadium IA G3 eller i stadium IB-II . Hos patienter i stadie I-II med andra negativa prognostiska faktorer, som behandlas med adjuvant strålbehandling, övervägs ibland även kemoterapi. Adjuvant extern strålbehandling är effektiv mot bäckenfel, men är tyvärr förknippad med allvarlig tidig och sen toxicitet. Adjuvant vaginal brachyterapi är ett bra verktyg för att förhindra vaginala recidiv, men postoperativ bestrålning förbättrar inte den totala överlevnaden .

Valet av adjuvant terapi i de flesta fall av synkrona cancerfall beror på ovariecancerns stadium och grad, eftersom denna neoplasm kännetecknas av sämre prognos och större risk för recidiv. Hos patienter med livmodercancer i stadium IA är en 5-års risk för återfall lägre än 10 %, hos patienter med högre gradering (G2-3) eller i stadium IB-IIIA uppskattas den till 15 % . Historiska uppgifter visar att hos patienter med äggstockscancer som opererades utan kemoterapi var 5-årsöverlevnaden 67 % i stadium I, 24 % i stadium II och 1 % i stadium III och IV .

Användningen av strålbehandling hos patienter med synkron cancer som behandlas med adjuvant kemoterapi är kontroversiell. Enligt Maggi et al. fick patienter med endometriecancer och hög risk för återfall (stadium IB-II, grad G3 eller stadium III) samma fördel när det gäller total överlevnad och återfallsfri överlevnad av kemoterapi med cisplatin, doxorubicin och cyklofosfamid som av strålbehandling. Strålbehandling fördröjde lokala återfall och kemoterapi fördröjde metastaser, men skillnaderna var inte statistiskt signifikanta. Susumu et al. rapporterade dock att adjuvant kemoterapi var mer fördelaktigt än strålbehandling hos högriskpatienter.

Å andra sidan har Hogberg et al. på grundval av 2 kliniska studier NSGOEC-9501/EORTC-55991 och MaNGO ILIADE-III som jämförde sekventiell adjuvant kemoradioterapi med strålbehandling hos patienter med operabel endometriecancer och hög risk för recidiv visade att kombinerad behandling förlänger recidivfri överlevnad och cancerspecifik överlevnad, men dessa studier inkluderade patienter med enstaka endometriecancer och kemoterapin var annorlunda än kombinationen paklitaxel-karboplatin.

Enligt olika författare behandlades 60-80 % av patienterna med synkron cancer med adjuvant kemoterapi, 2-13 % – med strålbehandling, 4-28 % – med kemoterapi och strålbehandling och 2 % – utan adjuvant behandling .

Alla patienter i vår serie fick adjuvant kemoterapi på grund av äggstockscancer, ingen av dem hade adjuvant strålbehandling.

Enligt olika författare är en 5-årsöverlevnad hos patienter med synkron cancer 71-96% . I Oranratanaphans et al. studie var 5 års recidivfri överlevnad och total överlevnad hos patienter med synkron cancer och patienter med enstaka endometriecancer 64,2 % vs 41,5 % (p = 0,17) respektive 92,8 % vs 48,5 % (p = 0,036).

I vår serie var medianuppföljningen 13 månader (intervall: 3-53 månader). En patient fick återfall, en förlorades i uppföljningen. Övriga patienter lever utan återfall. Som jämförelse kan nämnas att hos patienter med äggstockscancer från vårt distrikt är 5 års sjukdomsfri överlevnad och total överlevnad 61,3 % respektive 48,1 % .

.