Tratamiento
La mayoría de los estudios publicados que abordan el tratamiento de la HO se han realizado en centros de referencia donde muchos de los sujetos tienen trastornos de insuficiencia autonómica. Estas recomendaciones pueden no ser siempre las más útiles en pacientes mayores o médicamente complejos con OH multifactorial. A continuación se expone un enfoque de atención escalonada para el tratamiento de los pacientes con HO, que se describe en el recuadro 2. Es importante recordar que actualmente no hay estudios que documenten el beneficio del tratamiento de la HO, aparte de los estudios que se ocupan de los pacientes que tienen síncope. Sin embargo, en el exitoso estudio de intervención multifactorial sobre caídas de Tinetti et al., parte de su intervención consistió en identificar y tratar la OH.
Principios generales de tratamiento
Dado que en la actualidad no existen directrices relativas a la evaluación y el tratamiento de la OH, el clínico debe considerar el equilibrio entre los posibles beneficios y perjuicios de cambiar el régimen de medicamentos, dieta o actividad de un paciente con la gravedad y la sintomatología de su OH. No hay datos actuales sobre los beneficios de la identificación y el tratamiento de la OH o de la OH asintomática. El objetivo es beneficiar al paciente y mejorar su función, su independencia y su bienestar, así como prevenir futuras complicaciones durante la enfermedad aguda o si se producen factores de estrés hipotensivos (como los medicamentos). Dado que la OH suele estar relacionada con causas múltiples y heterogéneas, cada paciente necesita un plan de tratamiento individualizado que se reevalúa y modifica periódicamente para determinar el éxito y los efectos secundarios del régimen actual.
Fase I Los pasos iniciales del tratamiento consisten en abordar los problemas médicos agudos, evaluar la medicación, aumentar la ingesta de líquidos, sal y nutrición, aumentar la actividad/el tiempo fuera de la cama y proporcionar educación al paciente. Los problemas médicos agudos, como la deshidratación, la pérdida de sangre, la infección, la hipocalemia y la hipofosfatemia, deben abordarse y tratarse adecuadamente. Hay que revisar la medicación para ver si es posible reducirla, cambiarla o suspenderla. Algunos medicamentos que tienen la OH como efecto secundario son importantes para optimizar la función del paciente (como en el caso del parkinsonismo) y no es necesario cambiarlos. Sin embargo, un agente bloqueador α-adrenérgico selectivo de la próstata puede ser sustituido por un agente no selectivo o se puede utilizar un inhibidor de la 5α-reductasa. Un antidepresivo tricíclico puede ser sustituido por un agente más nuevo. Se puede reducir la dosis de furosemida. La trazodona para el sueño puede reducirse o suspenderse. En los casos en los que no sea seguro o aconsejable suspender la medicación o medicaciones ofensivas, puede ser necesario instituir estrategias de tratamiento de la fase II o III. Los pacientes con hipertensión y HO deben tener su hipertensión cuidadosamente tratada con medicamentos con un bajo riesgo de exacerbar la HO. Estos medicamentos incluyen antagonistas β-adrenérgicos, antagonistas de los canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o bloqueadores de los receptores de la angiotensina. Los medicamentos antihipertensivos que tienen más probabilidades de causar OH son los diuréticos, los agentes simpaticolíticos centrales y los antagonistas α-adrenérgicos periféricos. Parece que el descenso de la PA hasta el rango normal puede mejorar la OH y la hipotensión postprandial.La tabla 1 muestra las recomendaciones de medicación para los pacientes con hipertensión y OH.
Las intervenciones dietéticas incluyen el aumento de la ingesta de líquidos y sal. Una recogida de orina de 24 horas puede ayudar a documentar la línea de base y a seguir los cambios en el consumo de sal y líquidos. El volumen de orina esperado debe ser de al menos 1,5 l. Un paciente que afirma seguir una dieta rica en sal debería tener fácilmente un Na de 24 horas de >170 mEq. Del mismo modo, un paciente que afirma beber ocho vasos grandes (12 oz o 350 ml) de agua/otros líquidos al día (~3 l) debería tener fácilmente un volumen de orina de al menos 2 l. Muchas personas mayores siguen una dieta baja en sal, incluso en ausencia de antecedentes de hipertensión. Salar los alimentos con un paquete de sal (aproximadamente 500 mg u 8,5 mEq) en cada comida puede mejorar la PA de pie en estos pacientes. Los paquetes de sal pueden ser difíciles de abrir para los pacientes con artritis o mala vista, y se pueden utilizar saleros, pero entonces la cuantificación de la ingesta de sal es más difícil. Por lo general, hay muchos alimentos que el paciente disfruta y que pueden utilizarse para complementar la ingesta de Na, como el zumo V8, las patatas fritas, el catsup, la salsa de soja y las sopas enlatadas. La tabla 2 proporciona el contenido de sodio de los alimentos comunes.
Los pacientes en reposo en cama seguirán teniendo OH a pesar de otras medidas de tratamiento. Es preferible pasar tiempo fuera de la cama, al menos sentado. El ejercicio y el reacondicionamiento también son importantes. La tensión isométrica de las manos, los brazos, las piernas, las nalgas y los músculos abdominales antes y durante la bipedestación disminuye la acumulación de sangre y puede mejorar la tolerancia a la PA. Esto se trata con más detalle en la fase II.
La educación tanto del paciente como de los familiares/cuidadores es importante para que entiendan la causa y el manejo de los síntomas. Los pacientes deben saber que no siempre tienen síntomas, o que sus síntomas pueden ser atípicos. Deben comprender que si continúan de pie durante los síntomas corren un alto riesgo de sufrir una caída o un síncope. En lugar de seguir de pie, deben intentar sentarse, ponerse en cuclillas o ponerse «a cuatro patas» inmediatamente. Deben recibir instrucciones sobre cómo tomar la PA en casa y comprobarla regularmente en diversas posiciones, como tumbado, sentado y de pie. Se debe aconsejar a los pacientes que se levanten lentamente desde la posición de tumbado y que realicen ejercicios isométricos de los músculos de las piernas, los abdominales, las nalgas y las extremidades superiores cuando pasen de estar tumbados a sentados, y luego de sentados a de pie. Debe proporcionarse un orinal o un inodoro junto a la cama para que los pacientes no tengan que levantarse y caminar hasta el baño por la noche. Una bebida con cafeína antes de las comidas o un vaso de agua a temperatura ambiente antes de ponerse de pie también pueden mejorar los síntomas. Por último, deben saber que deben tomar más sal y líquidos durante los momentos de estrés de volumen, como durante el calor extremo, las enfermedades febriles y los episodios de gastroenteritis.
Fase II Para los pacientes que no responden a las medidas simples, o que tienen OH extrema/sintomática con caídas o síncopes asociados, deben utilizarse tratamientos adicionales ( Cuadro 2 ). La mayoría de los autores recomiendan la inclinación de la cabeza por la noche. Esto puede lograrse utilizando libros o bloques de madera colocados bajo las piernas en la cabecera de la cama. La cama debe elevarse lentamente en pequeños incrementos hasta alcanzar la tolerancia. Datos recientes sugieren que puede ser necesario elevar la cabecera de la cama más de 15 centímetros para que tenga alguna eficacia. Los comprimidos de sal son útiles para los pacientes con una ingesta oral deficiente. Un comprimido de 1 g de cloruro de sodio (NaCl) equivale a 17 mEq de Na. La dosis suele comenzar con 1 g dos veces al día y puede aumentarse según la tolerancia. El acetato de fludrocortisona (Florinef) es un medicamento más antiguo que no está aprobado por la FDA de EE.UU. para el tratamiento de la OH, pero suele recomendarse como terapia temprana cuando se necesitan medicamentos. El mecanismo de acción está relacionado con la retención de sal y la sensibilización de los vasos sanguíneos a las catecolaminas. La dosis inicial habitual es de 0,05 mg al acostarse y puede aumentarse semanalmente hasta 0,2 mg dos veces al día. En un estudio de ocho pacientes con OH neurogénica, el tratamiento con 0,1-0,2 mg de fludrocortisona al día, combinado con 12 pulgadas de inclinación de la cabeza, aumentó el tiempo de bipedestación de 3 a 10 minutos y aumentó la PA sistólica en bipedestación de 83 a 113 mmHg. Los efectos secundarios más comunes son la hipopotasemia (que puede exacerbar la OH), el edema dependiente (especialmente si se utiliza en combinación con la inclinación de la cabeza hacia arriba) y la precipitación de los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva. Debido a estos riesgos, los pacientes deben ser educados cuidadosamente para vigilar el edema periférico y la falta de aire en posición supina. También deben controlarse regularmente los análisis de sangre (electrolitos) de Na, potasio, nitrógeno ureico en sangre y creatinina. Las fajas abdominales o las medias de compresión son dos terapias eficaces para la OH. Sin embargo, para muchos pacientes de edad avanzada, las medias de compresión (hasta el muslo o la cintura) son difíciles de poner y quitar, y resultan incómodas. Las fajas abdominales elásticas (20-40 mmHg de presión) son eficaces en los pacientes con insuficiencia autonómica, y también es probable que sean eficaces en los pacientes de edad avanzada, y son mucho más fáciles de llevar. Los programas de ejercicios en piscinas también son ideales, ya que la OH rara vez se produce mientras la parte inferior del cuerpo está sumergida en el agua. Los ejercicios que pueden realizarse en posición recostada, como el ciclismo o el remo, también son útiles para mantener la aptitud cardiovascular. Varios estudios han evaluado maniobras de ejercicio específicas que mejoran la PA durante la bipedestación y que pueden revisarse con el paciente. La sentadilla es la maniobra más eficaz para elevar la PA, pero no siempre es factible para los pacientes ancianos frágiles. Las elevaciones de los dedos de los pies o las marchas en el lugar también aumentan la PA y son más seguras para los pacientes. Estos ejercicios se enumeran en la tabla 3.
Fase III La midodrina es el único tratamiento aprobado por la FDA para la OH. Es un profármaco que funciona como agonista α1-adrenérgico selectivo. La dosis inicial es de 2,5 mg por la mañana, aumentando si es necesario a 5 mg por la mañana, con una dosis repetida de 5 mg a primera hora de la tarde. La dosis máxima es de 10 mg tres veces al día. La dosis puede ajustarse en función de la PA y de las actividades previstas para el día. El uso intermitente es probablemente más eficaz que el uso regular para evitar la taquifilaxia. Estos pacientes deben ser vigilados cuidadosamente para evitar la insuficiencia coronaria y la hipertensión supina. Además, especialmente en los varones de edad avanzada, los pacientes deben ser instruidos y vigilados para evitar la obstrucción de la salida de la orina. La efedrina, la pseudoefedrina, la fenipanolamina y la fenilefrina son medicamentos genéricos que se encuentran en los preparados para el resfriado de venta libre y que también son útiles y menos costosos que la midodrina, pero pueden tener más efectos secundarios. Todos ellos deben utilizarse con precaución en pacientes con enfermedad coronaria grave o en cualquier paciente que tome medicamentos con propiedades inhibidoras de la monoaminooxidasa.
Fase IV: Otros tratamientos A veces son necesarios otros tratamientos en pacientes especialmente difíciles de manejar o en pacientes con trastornos autonómicos. La respuesta de los pacientes a los distintos tratamientos puede ser bastante heterogénea y es necesario evaluar la eficacia de cualquier tratamiento concreto para cada paciente. Otros medicamentos que pueden utilizarse son los estimuladores de la producción de glóbulos rojos, como la eritropoyetina y la darbopoyetina. Actúan ampliando la masa de glóbulos rojos y aumentando el volumen sanguíneo total. Los agentes no esteroideos favorecen la retención de líquidos, pero tienen importantes efectos secundarios en los pacientes de edad avanzada, como la ulceración gástrica, la hiperpotasemia y la insuficiencia renal. No se dispone de estudios con los inhibidores de la COX-2. La piridostigmina se ha utilizado en pacientes con trastornos autonómicos. Actúa mejorando la neurotransmisión ganglionar en la vía barorrefleja simpática. Ha tenido cierto éxito en pacientes con insuficiencia autonómica, pero no se ha estudiado en pacientes ancianos/médicos. Del mismo modo, la L-treo-dihidroxifenilserina ha tenido éxito en pacientes con insuficiencia autonómica y en el raro paciente con deficiencia de dopamina β-hidroxilasa, pero tampoco se ha estudiado en pacientes ancianos/médicos. La octreotida (somatostatina) inhibe la liberación de la hormona peptídica vasodilatadora y se ha utilizado, especialmente en la hipotensión postprandial. Sin embargo, requiere una inyección y tiene una vida media corta. La desmopresina previene la poliuria nocturna y puede ser útil en ciertos pacientes. Conlleva un riesgo importante de hiponatremia que debe vigilarse. La acarbosa se ha estudiado en pacientes con insuficiencia autonómica y se ha demostrado que disminuye la hipotensión postprandial.