Hypertension
I clinici di un tempo supponevano la presenza di ipertensione eclampica dal polso duro e confinato, ma la conferma fu a lungo ritardata per mancanza di metodi di misurazione della pressione sanguigna. I tracciati sfigmografici venivano interpretati come indicativi dell’ipertensione arteriosa, ma non era possibile specificare i valori assoluti. Mahomed riferì che tali tracciati indicavano la presenza di ipertensione in quasi tutte le donne incinte, e concluse che “le convulsioni puerperali e l’albuminuria erano spiegate dalla condizione predisponente di alta tensione nel sistema arterioso esistente durante la gravidanza. “52,53 Le caratteristiche sfigmografiche che indicavano l’ipertensione erano: (1) l’aumento della pressione esterna necessaria per ottenere tracciati ottimali, (2) un’onda di percussione ben marcata separata dall’onda di marea, (3) una piccola onda dicroica e (4) un’onda di marea prolungata. Ora sappiamo che i cambiamenti emodinamici della gravidanza normale non includono l’ipertensione, ma l’aumento della produzione cardiaca cambia il carattere del polso. Gli antichi cinesi riconoscevano il polso alterato forse già 4500 anni fa; nel Classico di Medicina Interna dell’Imperatore Giallo troviamo: “Quando il movimento del polso è grande, è incinta” (traduzione di Veith).54
Ballantyne, dagli sfigmogrammi fatti in due donne eclamptiche e una gravemente preeclamptica, concluse che la pressione arteriosa è considerevolmente aumentata.55 Una delle pazienti morì 10 ore dopo il parto, e i tracciati suggerirono che “dopo il completamento del travaglio c’è una grande tendenza al collasso completo (della pressione arteriosa) e che se non controllata continuerà fino alla morte che chiude la scena.” La sua descrizione dell’ipotensione terminale è descrittiva di molti casi di eclampsia fatale, sebbene abbia generalizzato troppo. Galabin scrisse: “Dai tracciati sfigmografici presi durante lo stato eclampico, ho scoperto che il polso è… di una tensione anormalmente alta, come quello di Bright”.56 Nel discutere la gestione dell’eclampsia, scrisse: “Il primo trattamento dovrebbe essere quello di dare un purgante attivo. Questo abbassa la pressione arteriosa ….”
Nonostante gli sforzi dei ricercatori precedenti, i metodi indiretti per la misurazione della pressione arteriosa non divennero disponibili fino al 1875. Gli strumenti di Marey, Potain, von Basch e altri hanno portato a sovrastimare la pressione sanguigna, ma hanno dato valori relativi. Così, Lebedeff e Porochjakow, usando lo sfigmomanometro di von Basch, trovarono che la pressione sanguigna è più alta durante il travaglio che nel primo puerperio.57 Vinay, usando l’apparecchio di Potain, osservò che la pressione sanguigna era aumentata nelle donne incinte con proteinuria (180-200 mm Hg rispetto al normale fino a circa 160, secondo il suo metodo).58 La scoperta dell’ipertensione eclampica è ampiamente accreditata a Vaquez e Nobecourt, che osservarono di aver confermato le osservazioni di Vinay pubblicate nel suo manuale 3 anni prima.59 Vinay, tuttavia, non disse nulla sulla pressione sanguigna nell’eclampsia e considerò le sue pazienti ipertese albuminose come affette dal morbo di Bright.58 Wiessner riferì che la pressione sanguigna fluttua ampiamente durante l’eclampsia.60
Cook e Briggs usarono un modello migliorato dello sfigmomanometro di Riva Rocci che non è stato molto modificato fino ad oggi.61 Essi osservarono che la gravidanza normale ha poco effetto sulla pressione sanguigna fino all’inizio del travaglio, quando aumenta con le contrazioni uterine. Le donne con proteinuria erano affette da ipertensione, e gli autori scrissero che il rilevamento di un aumento della pressione sanguigna in una donna incinta doveva “suscitare l’apprensione dell’eclampsia”. Osservarono che la proteinuria era di solito associata all’ipertensione e pensarono che la pressione sanguigna fosse la guida migliore per la prognosi.
La differenziazione della preeclampsia-eclampsia dalla malattia renale e dall’ipertensione essenziale è stata a lungo ritardata, e sebbene ora riconosciamo che sono entità separate, la diagnosi corretta è spesso difficile. Anche se Lever cercò la proteinuria nelle donne eclamptiche a causa della loro somiglianza clinica con le pazienti con glomerulonefrite, concluse che le malattie sono diverse perché la proteinuria eclampica si cancellava rapidamente dopo il parto.50 Altri di quell’epoca, tuttavia, citarono la sua scoperta della proteinuria come prova dell’identità delle malattie. Frerichs, nel suo libro di testo, scrisse che l’eclampsia rappresenta convulsioni uremiche e il concetto persistette per mezzo secolo.62 Le autopsie delle donne che morivano di eclampsia spesso non rivelavano alcuna anomalia renale rilevabile con i metodi allora disponibili, ma questa obiezione fu contrastata da Spiegelberg,63 per esempio. Egli scrisse, in corsivo, “La vera eclampsia dipende dall’avvelenamento uremico in conseguenza di una carente escrezione renale”. Attribuì la carenza alla nefrite cronica aggravata dalla gravidanza o alla malattia delle arterie renali secondaria al vasospasmo. Suggerì, come altri prima di lui, che il vasospasmo renale derivasse di riflesso dalla stimolazione dei nervi uterini, un’ipotesi ripresa in tempi moderni da Sophian.64 Lo Zeitgeist si rifletteva nell’edizione del 1881 dell’Index-Catalogue of the Library of the Surgeon General’s Office. Verso la fine del 19° secolo lo sviluppo della patologia cellulare e dei metodi istologici migliorati portò all’individuazione di una lesione epatica caratteristica e al riconoscimento dell’eclampsia come entità distinta dalla malattia di Bright (Jürgens; Schmorl).65,66 La differenziazione dei disturbi ipertensivi non fatali e non convulsivi rimase confusa per molti anni. I termini “tossiemia nefritica”, “Schwangerschaftsniere” e “Nefropatia” persistettero fino agli anni ’30 e il termine “rene a bassa riserva” fu introdotto solo nel 1926.
Il riconoscimento dell’ipertensione primaria o essenziale è relativamente recente, ma la sua rilevanza per la gravidanza non fu apprezzata per molti anni dopo essere stata accettata come entità. Allbutt osservò che gli uomini di mezza età e anziani e soprattutto le donne spesso sviluppano ipertensione e che l’aumento della pressione sanguigna non è accompagnato da nessun’altra prova di malattia renale.67 Si riferì alla condizione come “pletora senile” o “iperpiesi”; più tardi fu definita “ipertensione essenziale” da Frank o “malattia cardiovascolare ipertensiva” da Janeway.68,69 L’appellativo “senile” ebbe un effetto persistente, e gli ostetrici pensarono che le donne in età fertile non fossero abbastanza vecchie per aver sviluppato un’ipertensione essenziale.
Herrick e colleghi riconobbero l’ipertensione essenziale come una componente importante e frequente dei disturbi ipertensivi in gravidanza.70-72 Essi dimostrarono che ciò che gli ostetrici chiamavano nefrite cronica durante e dopo la gravidanza era più spesso ipertensione essenziale. Herrick scrisse: “Visto in larga misura, quindi, le tossicemie della gravidanza probabilmente non sono tossicemie. Egli pensava che circa un quarto dei casi avesse una malattia renale, franca o portata alla luce dalla gravidanza. Il resto, secondo lui, ha un’ipertensione essenziale franca o latente. In alcuni articoli, sembrava non aver deciso se l’eclampsia e la preeclampsia grave causassero la malattia vascolare o fossero manifestazioni di essa rivelate e colorate in modo particolare dalla gravidanza. In uno dei suoi ultimi articoli sull’argomento (Herrick e Tillman), scrisse: “Quando questi sono completamente delineati è nostra opinione che troveremo la nefrite interessata solo in una piccola frazione delle tossiemie; che il maggior numero, comprese le eclampsie, le preeclampsie, e i vari tipi più miti designati di tossiemia tardiva … sarà trovato per avere caratteristiche unitarie basate sulla malattia cardiovascolare con ipertensione.”72
Fishberg, nella quarta edizione del suo libro Hypertension and Nephritis, negava la specificità della preeclampsia-eclampsia, che considerava come manifestazioni di ipertensione essenziale.73 Anche se nell’edizione successiva (1954) si allontanò da questo punto di vista, continuò a considerare l’eclampsia come “una tipica varietà di encefalopatia ipertensiva”.74
Dieckmann, nel suo libro The Toxemias of Pregnancy, disse che circa la metà delle donne con disturbi ipertensivi in gravidanza hanno o nefrite o ipertensione essenziale, ma che la malattia renale primaria non superava il 2%.75 Questa opinione, da lui seguita e guidata, fu ampiamente accettata. La stima di Herrick della prevalenza della malattia renale cronica, tuttavia, sembra essere stata più vicina alla verità. Diversi studi di biopsie renali hanno indicato che dal 10 al 12% delle donne in cui la preeclampsia è diagnosticata clinicamente hanno le lesioni della malattia renale primaria, di solito la glomerulonefrite cronica.