Carcinoma a cellule squamose di origine sconosciuta nella testa e nel collo: An Expert Q&A on a New ASCO Guideline

This content is adapted from an ASCO Guidelines Podcast, published April 23, 2020, on the Diagnosis and Management of Squamous Cell Carcinoma of Unknown Primary in the Head and Neck. Questa conversazione è stata adattata per lunghezza e contenuto.

L’American Society of Clinical Oncology (ASCO) ha recentemente pubblicato una linea guida sulla diagnosi e la gestione del carcinoma a cellule squamose di origine sconosciuta nella testa e nel collo sul suo sito web. Le linee guida aiutano i medici a scegliere i migliori trattamenti per le persone con il cancro, fornendo raccomandazioni aggiornate basate sull’evidenza scientifica.

In questa domanda&A, l’autrice della linea guida Jessica Geiger, MD, discute cosa sia il carcinoma a cellule squamose di origine sconosciuta nella testa e nel collo, quali siano le nuove raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento delle persone con questa diagnosi, e cosa significhi questa linea guida per i pazienti. Geiger è un oncologo medico presso il Taussig Cancer Institute della Cleveland Clinic, specializzato in tumori della testa e del collo.

Q: Cos’è il carcinoma a cellule squamose di origine sconosciuta nella testa e nel collo?

A: Il cancro può iniziare in molti diversi tipi di cellule. Il carcinoma a cellule squamose inizia nelle cellule squamose piatte che compongono il sottile strato di tessuto sulle superfici mucose delle strutture della testa e del collo. Il cancro di origine sconosciuta nella testa e nel collo è un carcinoma a cellule squamose metastatico che si trova nei linfonodi cervicali situati nel collo. È importante che nel cancro di origine sconosciuta non sia stato identificato un tumore primario della mucosa. Questi pazienti comprendono circa il 5% di tutti i casi di tumori della testa e del collo e rappresentano una sfida per tutti i membri del team di trattamento, sia da una prospettiva diagnostica che di gestione del trattamento. Poiché non è chiaro esattamente dove il cancro ha avuto inizio, il team di trattamento deve chiedersi, qual è il modo migliore di procedere con questi pazienti?

Q: Quali sono le sfide nella diagnosi del carcinoma a cellule squamose di origine sconosciuta nella testa e nel collo?

A: Le sfide diagnostiche iniziano quando si valuta un paziente con una massa nel collo. Spesso hanno ricevuto scansioni di imaging e un esame clinico. Ma in circa il 3% – 5% dei pazienti, non saremo in grado di localizzare dove questo tumore ha avuto inizio. Le cellule squamose non si presentano da sole nei linfonodi, ma provengono da qualche altra parte. Parte della ragione per cui questo lo rende una sfida diagnostica è che non siamo in grado di vedere facilmente dove si trova il tumore primario. Spesso, il tumore è di dimensioni molto piccole, quindi non viene rilevato dall’imaging o da un esame fisico. Inoltre, queste sono parti anatomiche del corpo umano talvolta difficili da valutare. Insieme, tutto questo può rappresentare una sfida per arrivare alla diagnosi corretta.

Q: Cosa raccomanda l’ASCO quando si diagnostica il carcinoma a cellule squamose di origine sconosciuta nella testa e nel collo?

A: Prima di tutto, come sempre, dobbiamo avere un’anamnesi completa e un esame fisico. Questo esame fisico dovrebbe includere una laringoscopia a fibre ottiche, che è un esame di portata che visualizza tutto il tessuto della mucosa, cercando di trovare anomalie e di vedere dove esattamente questo cancro ha iniziato.

Per diagnosticare il carcinoma a cellule squamose, viene eseguita una biopsia nel collo. All’interno di queste linee guida si raccomanda un’aspirazione con ago sottile o una biopsia con ago centrale. Le linee guida indicano anche quando fare ulteriori test patologici. Questi test supplementari servono a cercare il papillomavirus umano (HPV) ad alto rischio, specialmente nei linfonodi che si trovano al centro del collo, o il test per il virus di Epstein-Barr (EBV), poiché questo può indicare un potenziale cancro nasofaringeo. Con questi test aggiuntivi, stiamo cercando di determinare la possibile localizzazione primaria: orofaringe con il test HPV, per esempio, o rinofaringe primaria con il test EBV.

Poi abbiamo linee guida di imaging. La scelta preferita è una TAC del collo con mezzo di contrasto, non solo per valutare meglio il numero e la posizione dei linfonodi, ma anche per cercare la prova del tumore primario. Se questo non riesce a trovare un tumore primario, allora diamo raccomandazioni per quanto riguarda la PET.

Q: Cosa raccomanda l’ASCO per la chirurgia per il carcinoma a cellule squamose di origine sconosciuta nella testa e nel collo?

A: Innanzitutto, come parte della diagnosi, tutti i pazienti hanno bisogno di una valutazione chirurgica completa del percorso aerodigestivo superiore. Il chirurgo è in grado di visualizzare meglio tutti i tessuti e i campioni vengono prelevati da qualsiasi punto in cui si sospetta un possibile cancro.

Le raccomandazioni per la chirurgia includono anche quando fare le tonsillectomie e quali tonsillectomie fare. Le raccomandazioni si basano su quanto il cancro si è diffuso ai linfonodi. C’è il cancro nei linfonodi su entrambi i lati del collo? O su un solo lato? Quanto sono grandi i linfonodi? C’è la preoccupazione che il cancro si estenda al di fuori della capsula dei linfonodi? Tutto questo gioca un ruolo nelle raccomandazioni riguardanti la diagnostica o l’intervento chirurgico.

Se viene identificato un tumore primario e si pianifica un intervento terapeutico, ci sono chiare raccomandazioni e linee guida per fare ogni sforzo per rimuovere il tumore con margini negativi; questo significa che non si trovano cellule tumorali sul bordo del tumore rimosso. La ragione per cui vogliamo sottolineare che i margini negativi sono l’obiettivo è perché stiamo cercando di evitare di dover utilizzare 3 tipi di trattamento, che si chiama terapia trimodale. Se la chirurgia lascia un margine positivo, questo porterà probabilmente a raccomandazioni per la radioterapia più la chemioterapia. Vogliamo cercare di evitare gli effetti collaterali che vengono con la terapia trimodale.

Le raccomandazioni per la chirurgia del collo sono divise se c’è una malattia di piccolo volume o di grande volume. Per la malattia unilaterale o bilaterale di piccolo volume del collo, o piccoli linfonodi su uno o entrambi i lati del collo, raccomandiamo una discussione multidisciplinare tra il team di assistenza sanitaria per decidere se sia meglio un intervento chirurgico che comporti una dissezione del collo o una radioterapia. Ancora una volta, il nostro obiettivo primario è quello di trattare adeguatamente con il minor numero possibile di trattamenti, al fine di ridurre al minimo gli effetti collaterali indesiderati dei piani di trattamento combinato. Per la malattia del collo di grande volume su entrambi i lati del collo, o quando sospettiamo una fuoriuscita del tumore al di fuori dei confini della capsula linfonodale, si preferisce la chemioterapia e la radioterapia combinate; questa è chiamata chemioradioterapia.

Q: Cosa raccomanda ASCO per la radioterapia?

A: Se un paziente riceve la radioterapia come trattamento primario per il cancro di origine sconosciuta, raccomandiamo che la radioterapia sia diretta ai linfonodi coinvolti e anche alle parti della testa e del collo che sono considerate a rischio di contenere cellule tumorali microscopiche. Quindi, non basta irradiare ciò che vediamo sull’imaging, ma anche le aree a rischio di diffusione microscopica, il che significa che il cancro può essere presente ma non possiamo vederlo sull’imaging o sull’esame.

Anche incluse nelle linee guida sulla radioterapia ci sono raccomandazioni riguardanti i volumi e le dosi. Quali dosi usate? Dove usate queste dosi? Queste dosi sono estrapolate da prove scientifiche consolidate per il tradizionale carcinoma a cellule squamose della testa e del collo in cui sappiamo dove si trova il tumore primario.

Q: Cosa raccomanda l’ASCO per la terapia sistemica con farmaci?

A: Quando si tratta di trattare il cancro con i farmaci, raccomandiamo di aggiungere la chemioterapia alla radioterapia per aumentare gli effetti della radioterapia nei casi di malattia linfonodale di grande volume, che può essere un singolo nodo grande più di 3 centimetri, più linfonodi metastatici, e/o il cancro che si diffonde fuori dai confini della capsula del nodo nei tessuti molli circostanti.

Ci sono anche raccomandazioni riguardanti il cancro di origine sconosciuta che è stato trattato con la chirurgia. Se c’è la prova che il cancro è cresciuto al di fuori dei linfonodi e nel tessuto che lo circonda, chiamato estensione extracapsulare, si consiglia di aggiungere la chemioterapia alla radioterapia dopo l’intervento chirurgico.

Se il medico è preoccupato che si tratta di un cancro nasofaringeo legato all’Epstein-Barr, stadi da 2 a 4A, si consiglia di aggiungere la chemioterapia alla radioterapia anche in quei contesti. La chemioterapia che l’ASCO raccomanda è il cisplatino (disponibile come farmaco generico). Ancora una volta, questo è basato su studi ben consolidati e sull’evidenza scientifica nel cancro della testa e del collo.

Q: Come influiranno queste raccomandazioni della linea guida sui pazienti?

A: Questa linea guida è importante perché un discreto numero di pazienti presenta un cancro di origine sconosciuta, e una guida standardizzata è necessaria per le persone con questa diagnosi. Queste sono raccomandazioni basate sull’evidenza e linee guida che si concentrano su un approccio multidisciplinare per dare a questi pazienti il miglior trattamento possibile.

Spero che questa linea guida fornisca una rassicurazione ai pazienti che non importa dove stanno ricevendo il trattamento, stanno ricevendo una gestione standard di qualità. Non dovrebbe importare dove vengono trattati o da chi; vengono trattati con lo standard di cura che è accettato in tutta la professione oncologica e che ha un curriculum supportato da prove scientifiche.