Il paziente è un bambino di 4 anni che ha avuto una tosse persistente negli ultimi 2 mesi. La madre riferisce che circa nel periodo in cui è iniziata la tosse, il bambino ha avuto un “raffreddore” con congestione nasale e febbre. Questi sintomi si sono risolti, ma è seguita la tosse. La madre ha provato a usare farmaci da banco, compresi i soppressori della tosse, ma la tosse non è diminuita. Si verifica durante il giorno e la notte. Disturba il sonno del bambino e gli insegnanti dell’asilo sono preoccupati che possa infettare altri bambini.
Questo scenario è fin troppo familiare ai medici di base che devono affrontare un bambino con tosse cronica e i suoi genitori stanchi e frustrati. Un bambino con una tosse persistente è una fonte di preoccupazione e di potenziale disturbo per i genitori, gli altri membri della famiglia, i compagni di gioco e di classe. I genitori vogliono sapere perché il loro bambino tossisce e vogliono che la tosse cessi.
Come vi avvicinerete al bambino con tosse cronica? Come si fa a scavare efficacemente nell’anamnesi per trovare indizi diagnostici chiave? Quali test diagnostici sono più appropriati? Le risposte a queste domande sono al centro di questa rassegna. Presentiamo un algoritmo che offre un approccio pratico al workup diagnostico.
Che cos’è la tosse cronica?
Una tosse che persiste per almeno 3 settimane (e di solito 6 settimane o più) è considerata cronica.1 Ogni giorno nella nostra clinica pediatrica, vediamo bambini con tosse che persiste dopo un’infezione virale del tratto respiratorio superiore (URI). La sfida è determinare se la tosse persistente è solo un sintomo risolutivo della URI o se è una manifestazione di una condizione seria che richiede una terapia più aggressiva. Nei bambini senza una precedente URI o un’evidente infezione del tratto respiratorio inferiore, devono essere considerate altre cause. Le possibilità diagnostiche chiave includono asma, sinusite e reflusso gastroesofageo, che sono le cause più comunemente riportate di tosse persistente. La rinite allergica spesso va di pari passo con l’asma e la sinusite e contribuisce alle esacerbazioni di entrambe queste condizioni.
CHE CAUSA?
Molti studi dettagliano le cause della tosse cronica nell’infanzia.2-6 Le infezioni polmonari batteriche di solito producono sintomi respiratori acuti che indicano facilmente la diagnosi. Tuttavia, alcuni agenti infettivi possono invadere il sistema polmonare e produrre sintomi insidiosi o prolungati: questi agenti includono virus respiratorio sinciziale, citomegalovirus, Mycoplasma, Bordetella pertussis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, e Mycobacterium tuberculosis.
Le cause usuali. Holinger e Sanders4 hanno determinato che le cause più comuni di tosse cronica tra i pazienti nella loro clinica otorinolaringoiatrica tra i 2 mesi e i 15 anni di età erano (in ordine decrescente di occorrenza):
- Tosse variante asma.
- Sinusite.
- Riflusso gastroesofageo.
Riflusso gastroesofageo e anomalie vascolari erano le cause più comuni di tosse cronica nei bambini di 18 mesi e più giovani.4 L’asma era al terzo posto, seguita da tracheomalacia, sinusite e stenosi subglottica. Altre diagnosi includevano infezioni “virali”, cisti broncogena, fibrosi cistica e aspirazione di corpi estranei. La sinusite era la causa più comune di tosse cronica tra quelli di età compresa tra 18 mesi e 6 anni, seguita da asma, stenosi subglottica e reflusso gastroesofageo. Le cause più comuni di tosse cronica tra i bambini da 6 a 16 anni erano (in ordine decrescente) asma, tosse psicogena, sinusite, reflusso gastroesofageo e stenosi subglottica. È interessante notare che, anche se l’asma era la causa più comune di tosse in questo gruppo di età, era anche la diagnosi più errata fatta dal medico di riferimento; questo risultato serve a ricordare che altre cause devono essere considerate.
Palombini e colleghi5 hanno descritto la patogenesi multicausale della tosse cronica nei loro pazienti adolescenti e adulti e hanno sottolineato la frequente associazione di asma, gocciolamento postnasale e reflusso gastroesofageo. Queste 3 condizioni – da sole o in combinazione – rappresentavano il 93,6% delle cause di tosse cronica.
Collegamenti a cause non comuni. Uno studio in India ha trovato che le cause più comuni di tosse cronica nei bambini di età compresa tra 1 e 12 anni erano (in ordine decrescente di frequenza) asma, tubercolosi, sinusite, pertosse, reflusso gastroesofageo e infezioni diverse dalla tubercolosi.6 Questo studio porta alla luce il ruolo che alcuni agenti infettivi svolgono nel causare la tosse cronica e sottolinea l’importanza di una storia dettagliata di dove un bambino vive o ha viaggiato. La pertosse può causare tosse persistente in un adulto suscettibile che serve come fonte di infezione per il bambino.
La tubercolosi merita una menzione speciale a causa del suo impatto a livello mondiale. I bambini che sono in contatto con un adulto ad alto rischio sono vulnerabili all’infezione da tubercolosi. Gli adulti ad alto rischio sono quelli nati in paesi in cui la tubercolosi è endemica; i residenti di strutture correzionali, rifugi o case di cura; i consumatori di droghe illecite; le persone infettate dall’HIV; gli operatori sanitari e i senzatetto.7
Cause varie. Anche i bambini esposti al fumo di prima o seconda mano, all’inquinamento atmosferico ambientale o agli allergeni possono presentare tosse cronica.8 I difetti anatomici congeniti, la fibrosi cistica e la sindrome delle ciglia immotili possono causare tosse cronica; in genere, sono evidenti altri sintomi di questi disturbi, come mancata crescita, anomalie GI e infezioni ricorrenti.
L’importanza della storia e dell’esame fisico. La storia clinica offre indizi sulla causa della tosse cronica. Per esempio, l’esacerbazione della tosse con l’esercizio fisico o i pasti suggerisce l’asma o la malattia da reflusso gastroesofageo, mentre i sintomi incessanti di URI suggeriscono la sinusite. La storia personale e familiare passata di allergie, asma, infezioni ricorrenti, mancata crescita ed esposizione al fumo deve essere dettagliata. Un’anamnesi di viaggi in paesi stranieri o il contatto con un adulto con una tosse cronica offre indizi sulla possibilità di tubercolosi o pertosse.
È indicato un esame approfondito, specialmente delle vie respiratorie e gastrointestinali e del sistema cardiovascolare, e si devono cercare segni di malattia polmonare (per esempio, tachipnea, respiro sibilante o unghie rastremate). I fattori positivi nell’anamnesi e nell’esame fisico suggeriscono il percorso diagnostico appropriato.
STUDI DI IMMAGINE
L’algoritmo delinea il nostro approccio al bambino con tosse cronica. La sequenza dei test è flessibile e dipende dalla disponibilità e dalla praticità di ottenere test specifici per pazienti specifici.
Film del torace. Si raccomanda di ottenere una roentgenografia del torace in tutti i bambini con tosse cronica. L’obiettivo è quello di rilevare qualsiasi suggerimento di un’anomalia polmonare, cardiaca o toracica che può richiedere ulteriori indagini, come la broncoscopia o la TAC o la risonanza magnetica del torace. Spesso, il film del torace è normale, ma può rivelare una possibile polmonite, iperinflazione, atelettasia (come in un paziente che soffre di asma o di aspirazione di un corpo estraneo), o altre anomalie cardiache e polmonari (Figura). Tenete a mente che non tutti i corpi estranei sono visualizzati sulle lastre semplici del torace.
Fotografie del seno e scansioni CT. I seni infetti dovrebbero essere considerati in tutti i bambini con tosse cronica. Se ordinare una radiografia del seno o una TAC del seno per confermare questa diagnosi è controversa, tuttavia. L’Accademia Americana di Pediatria (AAP) raccomanda contro l’imaging dei seni nei bambini di 6 anni o più giovani come aiuto nella diagnosi di sinusite batterica acuta. L’AAP raccomanda la TAC per i pazienti che sono possibili candidati alla chirurgia.9
I film radiografici del seno di alta qualità possono essere quasi impossibili da ottenere in un bambino piccolo, e l’interpretazione può essere piuttosto impegnativa e soggettiva. Non abbiamo trovato le radiografie dei seni paranasali utili nel bambino molto piccolo con tosse cronica, anche se queste radiografie ci hanno occasionalmente aiutato a diagnosticare la malattia dei seni in bambini più grandi.10
Anche se gli studi fanno riferimento alla TAC come “gold standard”, non è sempre pratico ottenere immediatamente tale scansione, e un bambino può aver bisogno di essere sedato per la procedura. Tuttavia, una TAC può fornire informazioni preziose e dovrebbe essere presa in considerazione per un bambino che ha una tosse persistente. Nell’istituzione dell’autore principale, una radiografia del seno può essere ottenuta e rivista entro poche ore; una TAC del seno, tuttavia, deve essere programmata per un momento successivo, specialmente se la procedura richiede la sedazione.
TEST DIAGNOSTICI
Test di funzionalità polmonare. Nei bambini che sono in grado di collaborare, la spirometria aiuta nella diagnosi di asma. È possibile ottenere risultati coerenti dei test di funzionalità polmonare nei bambini di 5 anni o più giovani, ma questo non è sempre fattibile.11 In questi bambini piccoli, la diagnosi di asma si basa su una storia di tosse ricorrente e respiro sibilante che risponde ai broncodilatatori, come l’albuterolo.
Ingoio del bario. Questo test può fornire ulteriori informazioni sull’anatomia del bambino; risultati anormali possono richiedere un’ulteriore valutazione con la TAC o la risonanza magnetica del torace.
Considerare di ordinare una deglutizione con bario soprattutto per il bambino che ha una tosse cronica durante i primi anni di vita. Questo test può suggerire la presenza di un’anomalia vascolare (come un’arteria innominata aberrante), una delle principali cause di tosse cronica tra i bambini piccoli.3
Sonda pH. Se il film del torace, il film del seno, la TAC del seno e/o la deglutizione con bario non riescono a chiarire la causa della tosse cronica, si raccomanda uno studio con sonda pH per determinare se il reflusso gastroesofageo è il problema sottostante. Il rinvio ad un gastroenterologo pediatrico per questa procedura può essere giustificato.
Test vari. Considerare il test per la tubercolosi con un test del derivato proteico purificato, eseguire un test del cloruro di sudore e ordinare una valutazione per i disturbi da immunodeficienza. Poiché la conferma di laboratorio di molti agenti infettivi non comuni può essere difficile, dovrebbe essere consultato uno specialista in malattie infettive.
L’anatomia deve essere esaminata tramite endoscopia dalle narici ai polmoni e dalla bocca allo stomaco. L’endoscopia è particolarmente utile nel bambino piccolo,4 ma può essere utile in persone di tutte le età.
Un allergologo/immunologo può aiutare nella valutazione di allergie o immunodeficienze sottostanti.
Trattare la causa principale
Qui offriamo suggerimenti di trattamento per le cause più comuni della tosse cronica. Una discussione sul trattamento delle varie infezioni va oltre lo scopo di questo articolo; il Red Book è una fonte eccellente per raccomandazioni aggiornate.12 Il consensus panel report di Irwin e colleghi13 riassume le raccomandazioni dell’American College of Chest Physicians per la gestione della tosse; la maggior parte di queste raccomandazioni possono essere applicate anche ai pazienti pediatrici.
In qualsiasi momento durante il workup per la tosse cronica (vedi Algoritmo), si può prendere in considerazione una terapia empirica per l’asma o la sinusite – soprattutto quando il test ottimale può non essere disponibile a causa dell’età del paziente. La sicurezza e il rapporto costo-efficacia di questo approccio non sono stati stabiliti per i pazienti pediatrici (come lo sono stati per gli adulti14,15), ma una prova può essere desiderabile in alcuni bambini (per esempio, in un neonato con una tosse persistente dopo una URI non complicata).
Asma. Questa malattia deve essere trattata aggressivamente in modo che il bambino sia privo di sintomi. I farmaci antinfiammatori, come i corticosteroidi per via inalatoria – ai più bassi dosaggi efficaci – sono raccomandati per il trattamento di tutti i gradi “persistenti” dell’asma, con la possibile aggiunta di modificatori dei leucotrieni. I β2-agonisti a lunga durata d’azione per via inalatoria sono anche raccomandati quando un bambino sperimenta un’asma persistente grave (cioè, sintomi che si verificano quotidianamente e frequentemente di notte).16 I β2-agonisti a breve durata d’azione per via inalatoria sono anche usati per alleviare i sintomi. Il tempo del medico è ben speso nell’educare la famiglia sull’asma e sul suo trattamento – e nel rinforzare questa educazione.
Sinusite. L’AAP raccomanda la terapia antibiotica per i pazienti pediatrici con sinusite batterica acuta, ma riconosce che la durata ottimale della terapia non è stata determinata. L’infiammazione cronica dei seni accompagnati da sintomi che persistono per almeno 90 giorni può essere causata da disturbi come il reflusso gastroesofageo, allergie sottostanti, esposizione all’inquinamento e fibrosi cistica.9 Come per la tosse cronica, la causa precisa della malattia sinusale cronica deve essere determinata e trattata. Certamente, molti bambini soffrono di asma, allergie e sinusite contemporaneamente – e tutti devono essere controllati in modo aggressivo.
Riflusso gastroesofageo. Le molte modalità di trattamento disponibili – come il posizionamento in posizione eretta, la formula di alimentazione densa per i bambini molto piccoli, i bloccanti H2, gli inibitori della pompa protonica, gli agenti di motilità e i surrogati – sono stati studiati in vari gradi nei bambini. La gravità dei sintomi del bambino detta l’entità della terapia.
Tosse psicogena. Questo fenomeno può talvolta essere alleviato avvolgendo strettamente un lenzuolo attorno al petto del paziente e convincendolo che il lenzuolo aiuterà i muscoli del petto ad eliminare la tosse.17 Bye18 ha riferito che un misuratore di picco di flusso ha fornito un feedback positivo ad un bambino asmatico che soffriva di tosse psicogena e ha aiutato ad eliminare la tosse. Forse offrire a un bambino non asmatico la prova concreta di un flusso di picco normale può portare sollievo dalla tosse psicogena.In alcuni casi, una consultazione di medicina comportamentale può essere necessaria per soffocare la tosse psicogena.
ANOMALIE CONGENITALI, CORPI ESTERNI
Anomalie congeniali e altre cause meno comuni di tosse cronica spesso richiedono la competenza di uno specialista pediatrico (come uno pneumologo, cardiologo o chirurgo) per il trattamento definitivo. Sia che siano necessari per correggere un’anomalia anatomica, rimuovere un corpo estraneo, o offrire ulteriori opzioni di trattamento, lo specialista pediatrico deve essere coinvolto. I pazienti con certe malattie, come la fibrosi cistica, richiedono un approccio multidisciplinare.
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