Complications Post Amputation

Introduzione

Come ogni intervento chirurgico, avere un’amputazione comporta un rischio di complicazioni. I chirurghi mirano a ricostruire l’arto al meglio delle loro capacità, tenendo conto della vitalità dei tessuti molli, della lunghezza delle ossa e di altre considerazioni anatomiche. Tuttavia, lo stato di malattia sottostante e la gestione post-operatoria possono portare a complicazioni, le più comuni delle quali sono:

• Edema
• Ferite e infezioni
• Dolore
• Benessere muscolare e contratture
• Instabilità articolare
• Disfunzione autonomica
• Complicazioni specifiche di osteointegrazione

Low et al. hanno esaminato i dati di 2879 pazienti negli Stati Uniti che hanno subito amputazioni maggiori degli arti inferiori in seguito a lesioni da trauma agli arti inferiori. Hanno scoperto un alto tasso di complicazioni tra questo gruppo di pazienti e almeno il 41,8% di questi pazienti ha dovuto subire almeno un’amputazione di revisione. Questi pazienti sono rimasti 5,5 giorni in più in ospedale rispetto ai pazienti che non hanno subito una revisione. Per questa popolazione, la sindrome compartimentale che segue il trauma iniziale era un predittore significativo di complicazioni post-chirurgiche.

Edema

L’edema del moncone si verifica come risultato di un trauma e di un’errata manipolazione dei tessuti durante l’intervento. Dopo l’amputazione, c’è uno squilibrio tra il trasferimento di liquidi attraverso le membrane capillari e il riassorbimento linfatico. Questo, in combinazione con la riduzione del tono muscolare e l’inattività, può portare all’edema del moncone. Le complicazioni che possono derivare dall’edema del moncone includono la rottura della ferita, il dolore, la mobilità ridotta e le difficoltà di adattamento della protesi.

Sono utilizzati numerosi interventi per gestire e prevenire l’edema post-operatorio del moncone, tra cui, calze compressive, medicazioni rigide rimovibili, esercizio fisico, tavole per monconi di sedie a rotelle e aiuti PPAM. La linea guida BACPAR sull’edema post-operatorio (2012) illustra in dettaglio le prove alla base di questi interventi e raccomanda l’uso di medicazioni rigide rimovibili laddove le competenze, il tempo e le risorse lo consentano. Sempre secondo questa linea guida, l’ausilio PPAM, le stump board e le calze compressive hanno alcune evidenze per il controllo dell’edema, ma non è la loro funzione principale. Vedere Gestione post-chirurgica acuta dell’amputato per maggiori informazioni.

Ferite e infezioni

L’infezione del sito chirurgico dopo l’amputazione è comune e, oltre ad aumentare la morbilità del paziente, può avere effetti negativi sulla guarigione, sul dolore fantasma e sul tempo di adattamento della protesi. I fattori di rischio per un’infezione del moncone includono il diabete mellito, l’età avanzata e il fumo, che sono tutti denominatori comuni tra la popolazione amputata. La decisione di inserire un drenaggio e di utilizzare clip invece di suture è anche associata ad un aumento del rischio di infezione.

La letteratura suggerisce un tasso di infezione post-operatoria che varia dal 12-70% nel Regno Unito, ma questo è ampiamente dovuto alla variazione nella classificazione delle ferite da moncone. Il Centre for Disease Control (CDC) Surgical Site Infection (SSI) Criteria (2008) mira a rendere questa classificazione più standardizzata:

Le potenziali conseguenze dell’infezione includono la terapia a vuoto, lo sbrigliamento della ferita e la chirurgia di revisione. Questo può aumentare la durata della permanenza in ospedale e il rischio di morbosità secondarie come la polmonite o la riduzione delle funzioni. Le ferite devono essere ispezionate regolarmente in modo da poter individuare eventuali segni di infezione.

La ferita può anche aprirsi lungo la linea chirurgica (deiscenza). Questo accade quando la ferita non è abbastanza forte per resistere alle forze che le sono state applicate e potrebbe portare all’esposizione di muscoli e ossa. Queste forze includono una caduta diretta (la più comune), un trauma o un taglio. Altre cause possono includere la rimozione delle suture troppo presto o il gonfiore dell’arto residuo. L’intervento chirurgico è solitamente indicato in caso di deiscenza totale.

Si possono incontrare i seguenti tipi di ferite:

Necrosi dei tessuti

La scarsa perfusione dei tessuti porta a ischemia e necrosi. Si possono osservare cambiamenti della pelle scura, scolorimento a chiazze e slough. Questo può portare alla successiva rottura della ferita e alla deiscenza. A seconda dell’estensione del tessuto non vitale, è spesso necessario lo sbrigliamento della ferita o un intervento chirurgico di revisione.

Bolle cutanee

L’edema della ferita, la ridotta elasticità o le medicazioni strette del moncone, e le medicazioni adesive applicate con tensione possono tutti aumentare l’attrito dell’epidermide e causare la formazione di vesciche sulla pelle. Le vesciche possono anche formarsi a causa di un’infezione, di una trazione e di una reazione allergica.

Sinus e osteomielite

Un seno profondo e infetto può spesso mascherare l’osteomielite e ritardare la guarigione. Il seno può estendersi dalla pelle ai tessuti sottocutanei e la gestione spesso include una terapia antibiotica aggressiva. A volte, l’intervento chirurgico è un’opzione, tuttavia, questo può avere un impatto sulla forma del moncone e sui risultati della riabilitazione

Più informazioni sulla guarigione della ferita dopo l’amputazione dell’arto inferiore da The American Academy of Orthotists & Prosthetists.

Dolore

Il dolore è una conseguenza inevitabile dell’amputazione. Ci sono diversi tipi di sensazioni dopo un’amputazione che dovrebbero essere discussi quando ci si riferisce al dolore dopo un’amputazione. Alcune di esse sono estremamente dolorose e terribilmente sgradevoli; altre sono semplicemente strane o sconcertanti. In una forma o nell’altra, sono sperimentate dalla maggior parte delle persone dopo un’amputazione.

Il dolore post-amputazione può essere isolato all’arto residuo o può presentarsi come dolore fantasma. Per molti, il dolore non deriverà solo dal trauma dell’intervento chirurgico, ma includerà anche una presentazione neuropatica nota come dolore da arto fantasma (PLP). Quando l’amputazione è stata causata da un incidente traumatico, come in un disastro, questo può essere complicato da lesioni coesistenti allo stesso arto o ad altre parti del corpo. Per i fisioterapisti coinvolti nelle fasi iniziali e post acute della riabilitazione, la sfida consiste nel determinare le cause nocicettive e neuropatiche che richiedono attenzione per gestire il paziente e consentire una riabilitazione efficace.

1. Dolore post-amputazione: Il dolore post-amputazione nel sito della ferita deve essere distinto dal dolore nell’arto residuo e nell’arto fantasma. Dopo l’amputazione, tutti e tre possono presentarsi insieme
2. Dolore dell’arto residuo (RLP): I pazienti possono spesso sentire dolore o sensazioni nelle aree adiacenti alla parte del corpo amputata. Questo è noto come dolore all’arto residuo (RLP) o al moncone. Viene spesso confuso con il PLP e la sua intensità è spesso correlata positivamente al PLP.
3. Sensazione di arto fantasma: Questa è un’esperienza normale per la maggior parte degli amputati, ma non è una sensazione nociva, che potrebbe essere descritta dal paziente come sgradevole. Spesso può essere descritta come una leggera sensazione di formicolio, e in questi casi, la chiave è la rassicurazione.
4. Dolore da arto fantasma (PLP): Classificato come dolore neuropatico, mentre il RLP e il dolore post-amputazione sono classificati come dolore nocicettivo. Il PLP è spesso più intenso nella porzione distale dell’arto fantasma e può essere esacerbato o suscitato da fattori fisici (pressione sull’arto residuo, ora del giorno, tempo) e fattori psicologici, come lo stress emotivo. I descrittori comunemente usati includono il dolore acuto, crampiforme, bruciante, elettrico, saltellante, schiacciante e crampiforme.

Oltre a questi 4 tipi di dolore che possono essere sperimentati dopo l’amputazione, i medici dovrebbero anche essere consapevoli del dolore che può essere causato da patologie coesistenti:

1. Dolore vascolare – come la claudicazione indotta dall’esercizio fisico o il dolore causato da una malattia vascolare
2. Dolore muscoloscheletrico – dolore da altre lesioni subite durante un’amputazione traumatica, dolore muscoloscheletrico causato da modelli di andatura anormali, dolore causato da normali processi di invecchiamento, o eccessiva usura delle articolazioni e dei tessuti molli dell’arto residuo.
3. Neuromi – dolore localizzato, acuto/scatto/paraestesia riprodotto dalla palpazione locale e dal segno di Tinel, alleviato dall’iniezione di LA.

Il dolore protesico è anche una preoccupazione e può essere causato da:

1. incavo mal adattato – mancanza di contatto distale, rilievo osseo insufficiente, troppo stretto, troppo allentato, pistonamento che causa attrito/vesciche
2. Allineamento errato e distribuzione della pressione
3. Protesi indossata in modo errato, compreso il numero/spessore delle calze
4. Sudorazione eccessiva/rottura della pelle Iperplasia verrucosa

Trattamenti

Per il trattamento del dolore post-amputazione esiste una grande varietà di metodi medici/chirurgici e non medici:

• Adeguata analgesia post-operatoria
• Educazione del paziente
• Limitare l’edema
• Prevenire le contratture
• Inserire la debolezza e gli squilibri muscoloscheletrici
• Desensibilizzazione – massaggio/fasciatura
• Mettere in movimento il paziente, la distrazione aiuta
• Formazione precoce delle protesi

In basso Peter Le Feurve, un fisioterapista interessato al dolore, parla della gestione del dolore negli amputati;

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Leggi di dolore da arto fantasma

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Debilità muscolare, Contratture e instabilità articolare

Dopo l’amputazione, non è raro che i pazienti provino dolore, debolezza muscolare o instabilità in strutture non direttamente associate all’amputazione. Queste strutture di compensazione sono i muscoli e le articolazioni che devono svolgere funzioni aggiuntive dopo l’amputazione, spesso con conseguente rigidità, spasmo o dolore.

Anche gli effetti del riposo a letto e della mobilità ridotta sono ben documentati. Il decondizionamento comporta una diminuzione della massa muscolare, un accorciamento dei sarcomeri, una riduzione della forza muscolare e cambiamenti nelle strutture cartilaginee. È quindi fondamentale che i pazienti amputati intraprendano una riabilitazione funzionale e programmi di esercizio personalizzati già dal primo giorno dopo l’intervento. Le contratture di flessione dell’anca e del ginocchio sono complicazioni comuni dopo l’amputazione e possono avere un impatto significativo sulla riabilitazione protesica.

Gli esercizi ROM dovrebbero essere incorporati per evitare le contratture, così come la posizione prona per prevenire le contratture da flessione dell’anca, un sacchetto di sabbia potrebbe essere posizionato accanto al residuo per prevenire una contrattura da abduzione dell’anca. Un sacchetto di sabbia potrebbe anche essere posto sulla parte inferiore di un residuo transtibiale quando il paziente è prono, per prevenire le contratture di flessione dell’anca.

I regimi di fisioterapia dovrebbero consistere nei seguenti elementi:

• Esercizi di movimento
• Esercizi di rafforzamento
• Stretching
• Esercizi di stabilità
• Pratica di mobilità precoce
• Pratica di trasferimento
• Esercizi di equilibrio
• Aiuto alla PAM e rieducazione all’andaturaeducazione

Disfunzione autonomica

Le sindromi dolorose regionali complesse (CRPS) sono disturbi del dolore neuropatico che si sviluppano come conseguenza sproporzionata di un trauma che colpisce gli arti. I sintomi includono dolore distale, allodinia e disfunzione autonoma e motoria. L’arto residuo può apparire caldo, gonfio e trofico a causa del controllo alterato del sistema nervoso simpatico.

A causa della mancanza di comprensione delle anomalie fisiopatologiche alla base della CRPS, il trattamento dovrebbe essere multidisciplinare e comprendere neurologi, fisioterapisti e psicologi, solo per citarne alcuni. È dimostrato che gli antidepressivi sono utili per ridurre il dolore neuropatico insieme ai blocchi nervosi, alla TENS, all’esercizio graduato e alla mobilizzazione.

Complicanze specifiche dell’osteointegrazione nei pazienti trans-femorale

Rare complicazioni maggiori

• Meccaniche: fratture delle viti del pilastro, dei pilastri, degli impianti, allentamento dell’impianto

Complici complicazioni minori:

• La più frequente è l’infezione superficiale e le complicazioni dei tessuti molli

Risorse

Complicanze muscoloscheletriche negli amputati: Their Prevention and Management

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