A molte persone viene detto che la riparazione dell’ernia inguinale è un intervento a basso rischio. Mentre la morte o le lesioni gravi sono rare, il dolore al pene o ai testicoli dopo la riparazione dell’ernia non è una scoperta nuova o recente. Nel 1943, Magee parlò per la prima volta di pazienti che avevano nevralgia genitofemorale dopo un intervento di appendicite. Nel 1945, sia Magee che Lyons affermarono che la neurolisi chirurgica dava sollievo al dolore genitale dopo una lesione chirurgica (la neurolisi è un taglio chirurgico del nervo per fermare ogni funzione). Tuttavia, va notato che con la neurolisi, si verifica anche una perdita sensoriale, che è un sintomo indesiderato per la funzione e il piacere sessuale. Nel 1978 Sunderland dichiarò che la nevralgia genitofemorale era una condizione cronica ben documentata dopo la riparazione dell’ernia inguinale.
Facciamo un rapido ripasso di anatomia. Il canale inguinale si trova nella parte inferiore dell’addome ed è in realtà un’estensione dei muscoli obliqui esterni. Viaggia lungo la linea che va dall’ASIS al tubercolo pubico, occupando grossomodo il terzo mediale di questo segmento. Ha un anello laterale dove esce il contenuto dell’addome e un anello mediale dove il contenuto del canale esce superficialmente. Questo anello contiene il cordone spermatico (maschio), il legamento rotondo (femmina), così come i nervi ilioinguinale e genitofemorale. Per i maschi, nei primi anni di vita, i testicoli scendono dalla cavità addominale al sacco scrotale esterno attraverso il canale inguinale, portando uno strato di obliqui, addome trasverso e fascia trasversale con loro entro il primo anno di vita. Proprio come una donna può subire un prolasso a causa di un aumento prolungato della pressione intra-addominale, un uomo può avere un’erniazione attraverso la parete addominale anteriore e il canale inguinale con un aumento della pressione addominale. Tali attività che inducono pressione possono essere il sollevamento, la tosse e le attività sportive. Quando ciò si verifica, è generalmente indicata una riparazione dell’ernia inguinale. Poiché il nervo genitofemorale si trova all’interno del contenuto del canale inguinale, può essere suscettibile di interventi chirurgici in quest’area. Il nervo genitofemorale ha un’innervazione sensoriale del pene e dei testicoli ed è responsabile del riflesso cremasterico. I sintomi della nevralgia genitofemorale negli uomini possono essere dolore al pene o ai testicoli, intorpidimento, ipersensibilità e diminuzione della soddisfazione o della funzione sessuale.
Nel 1999 Stark et al hanno notato rapporti di dolore fino al 63% dopo la riparazione dell’ernia. I tassi più alti di nevralgia genitofemorale sono riportati con la riparazione laparoscopica o aperta dell’ernia (Pencina, 2001). Il meccanismo di intrappolamento neurale della GF è l’intrappolamento nella cicatrice o nelle aderenze fibrose e la parastesia lungo il nervo genitofemorale (Harms 1984, Starling e Harms 1989, Murovic 2005, e Ducic 2008). È noto che le cicatrici e le aderenze si addensano e le aderenze viscerali aumentano per anni dopo l’intervento. Così, i sintomi possono aumentare molto tempo dopo l’intervento o possono impiegare anni per svilupparsi. Nel 2006, Brara ha postulato che la rete nella regione può contribuire alla successiva legatura del nervo genitofemorale che può essere aggravata dalla rete nello spazio inguinale o retroperitoneale. Con un posizionamento anteriore della mesh, non c’è più protezione fasciale per il nervo genitofemorale.
La nevralgia genitofemorale è prevalentemente riportata come risultato di un danno iatrogeno ai nervi durante la chirurgia o un trauma nelle regioni inguinale e femorale (Murovic et al, 2005). Tuttavia, la neuropatia genitofemorale può essere difficile e sfuggente da diagnosticare a causa della sovrapposizione con altri nervi inguinali (Harms, 1984 e Chen 2011).
Nella mia esperienza clinica, ho visto tali sintomi dopo la riparazione dell’ernia, ma anche dopo procedure vicino alla regione inguinale come i cateteri femorali per procedure cardiache, appendicectomie, e occasionalmente dopo la vasectomia.
Come PT pelvico, cosa dobbiamo fare con queste informazioni? Prima di tutto, possiamo capire che tutte le neuropatie pelviche non sono necessariamente dovute al nervo pudendo. Nella pelvi anteriore, c’è una doppia innervazione dai nervi inguinali dal plesso lombare e dal ramo dorsale del nervo pudendo. Quando i pazienti hanno una storia di riparazione dell’ernia inguinale, possiamo considerare il nervo genitofemorale come fonte di dolore. Dal punto di vista medico, le uniche opzioni di trattamento convalidate dalla ricerca sono farmaci come Lyrica o Gabapentin che comportano sonnolenza, vertigini e una serie di effetti collaterali. Chirurgicamente la neurectomia o l’ablazione neurale sono opzioni con conseguente intorpidimento, tuttavia, molti pazienti non vogliono interventi ripetuti o intorpidimento dei genitali. Come terapisti pelvici, possiamo liberare manualmente il percorso del nervo da L1/L2, attraverso lo psoas, dentro e fuori il canale e nei genitali. Possiamo anche mobilizzare manualmente e direttamente il nervo nei punti chiave di contatto, così come fare slider e glider senza dolore e poi dare al paziente un programma a casa per mantenere la mobilità. La terapia manuale pelvica può offrire un’opzione a basso rischio e senza effetti collaterali per migliorare le conseguenze della riparazione dell’ernia inguinale. Unisciti a noi al Lumbar Nerve Manual Assessment and Treatment a Chicago questa primavera per imparare come trattare efficacemente tutti i nervi del plesso lombare.