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Abstract

La lussazione posteriore dell’articolazione del gomito è incontrata più frequentemente dai chirurghi ortopedici come risultato della crescente partecipazione del pubblico allo sport. Tutte le tecniche pubblicate di riduzione dell’articolazione del gomito dislocata si basavano o sulla pressione diretta o su forze di trazione applicate alle strutture neurovascolari compromesse intorno al gomito. Questo di solito richiedeva una sedazione profonda e a volte il posizionamento del paziente in posizione prona. Siamo stati pionieri di questa nuova tecnica sicura e riproducibile che può essere applicata nel dipartimento di emergenza con un’analgesia minima e con il paziente in posizione supina.

Parole chiave

lussazione posteriore, gomito, emergenza

Introduzione

L’incidenza della lussazione acuta del gomito è 5,21 per 100.000 anni-persona. Le lussazioni acute di gomito rappresentano il 2,9% di tutte le lussazioni acute delle articolazioni. Si verifica più comunemente negli adolescenti durante le attività sportive e ha una distribuzione per sesso uguale. Le lussazioni posteriori e postero-laterali sono le direzioni più comunemente incontrate delle lussazioni. Queste lesioni possono essere pericolose per gli arti se associate a una lesione vascolare. Fortunatamente la lesione vascolare è rara, con un’incidenza riportata dello 0,3-1,7%. Le tecniche di riduzione del gomito pubblicate si basano sull’applicazione di una trazione all’arto interessato o di una pressione diretta sulla fossa antecubitale. La trazione aumenta le tensioni dei tessuti molli possono ostacolare la riduzione e sia la trazione che la pressione diretta sulla fossa antecubitale possono danneggiare ulteriormente le strutture neurovascolari anteriori compromesse. Alcune tecniche pubblicate richiedono che il paziente sia posizionato in posizione prona e questo potrebbe non essere possibile nel paziente con lesioni multiple.

Presentiamo una nuova tecnica di riduzione che non si basa sulla trazione o sulla pressione diretta sulla fossa antecubitale e viene eseguita con il paziente in posizione supina.

Tecnica

La valutazione clinica include una valutazione accurata dello stato neurovascolare dell’arto interessato prossimale e distale all’articolazione del gomito dislocata. Se c’è qualche incertezza sulla presenza o l’assenza di impulsi periferici, si dovrebbe usare l’ecografia Doppler. La diagnosi è confermata da radiografie che possono anche identificare fratture concomitanti.

La sedazione endovenosa è preferita. Se questa non è disponibile, l’uso dell’analgesia con morfina (orale o endovenosa) è solitamente adeguata.

Il paziente giace supino con il braccio interessato esteso e adiacente al tronco. L’operatore sta sullo stesso lato del gomito interessato e flette gradualmente il gomito a 90 gradi. L’operatore sostiene il gomito in questa posizione e flette gradualmente la spalla omolaterale a 90 gradi in modo che la punta dell’olecrano punti verticalmente verso l’alto (Figura 1).

Figura 1. Lussazione posteriore del gomito: Posizione iniziale con spalla e gomito flessi a 90°C

L’operatore mette entrambe le mani intorno all’omero distale in modo che le dita poggino sugli aspetti anteriori delle creste sopracondilari mediale e laterale dell’omero distale e i pollici poggino sull’aspetto posteriore del processo olecranico. In questa posizione l’operatore può correggere qualsiasi spostamento mediale o laterale. La troclea si trova davanti al processo coronoideo e il capitello si trova sul collo radiale. In questa posizione, la flessione del gomito è limitata dalla tensione del muscolo tricipite. L’operatore applica una leggera pressione anteriore sull’olecrano con i pollici e contemporaneamente applica una pressione posteriore sulle creste sovracondilari con le dita. Quando la troclea e il capitello scivolano posteriormente sul processo coronoideo e sulle teste radiali rispettivamente, la tensione nel tricipite aumenta e fa sì che il gomito si estenda leggermente (Figura 2). La troclea e il capitello liberano facilmente il coronoide e la testa radiale e si ottiene una riduzione concentrica che permette al gomito di cadere in posizione flessa (Figura 3).

Figura 2. Una pressione diretta anteriormente applicata all’aspetto posteriore dell’olecrano provoca un’estensione passiva del gomito mentre la troclea scivola sul coronoide.

Figura 3. Con la riduzione concentrica del gomito, l’articolazione è in grado di flettere normalmente.

L’operatore tiene il gomito ridotto e un assistente applica una stecca sopra il gomito. Si ottengono radiografie post-riduzione e si esegue un esame neurovascolare approfondito. In riduzioni stabili e in assenza di fattori complicanti, la stecca può essere eliminata già dopo 1 settimana per evitare le complicazioni ben note dell’immobilizzazione prolungata del gomito.

Discussione

Abbiamo presentato una nuova tecnica semplice per ridurre i gomiti lussati. La nostra tecnica ha diversi vantaggi rispetto alle precedenti tecniche pubblicate. In primo luogo, viene eseguita in posizione supina, consentendo il suo utilizzo nel contesto di un paziente con lesioni multiple. In secondo luogo, non richiede trazione o pressione sulla fossa antecubitale che potrebbe danneggiare le strutture neurovascolari anteriori compromesse. In terzo luogo, può essere eseguita senza rilassante muscolare.

Nella nostra esperienza, la nostra tecnica ha avuto successo in occasioni in cui le tecniche di trazione hanno fallito in pronto soccorso. Le manovre di trazione standard aumentano la tensione nelle strutture anteriori e possono ostacolare la riduzione. Noi ipotizziamo che queste tensioni (e quindi la resistenza alla riduzione) siano molto più basse con la nostra tecnica perché il gomito è flesso e non viene applicata alcuna trazione. Inoltre ipotizziamo che il tendine brachiale possa contribuire alla facilità con cui si ottiene una riduzione con la nostra tecnica: anche se un tendine brachiale intatto può resistere alla trazione in linea nelle tecniche tradizionali, può agire come un pattino, facendo leva sulla troclea nella fossa quando il gomito si estende temporaneamente durante la manovra di riduzione nella nostra tecnica.

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