Trattamento
La maggior parte degli studi pubblicati che riguardano il trattamento dell’OH sono stati eseguiti in centri di riferimento dove molti dei soggetti hanno disturbi dell’autonomia. Queste raccomandazioni potrebbero non essere sempre le più utili nei pazienti più anziani o complessi dal punto di vista medico con OH multifattoriale. Un approccio graduale per il trattamento dei pazienti con OH è discusso di seguito e delineato nel Box 2. È importante ricordare che attualmente non esistono studi che documentino il beneficio del trattamento dell’OH, a parte gli studi che riguardano i pazienti con sincope. Tuttavia, nel riuscito studio di intervento sulle cadute multifattoriali di Tinetti et al., parte del loro intervento consisteva nell’identificare e trattare l’OH.
Principi generali di trattamento
Siccome attualmente non ci sono linee guida riguardanti la valutazione e il trattamento dell’OH, il medico dovrebbe considerare l’equilibrio tra i potenziali benefici e i danni di cambiare il regime di farmaci, dieta o attività di un paziente con la gravità e la sintomatologia del suo OH. Non ci sono dati attuali sui benefici dell’identificazione e del trattamento dell’OH o dell’OH asintomatico. L’obiettivo è quello di beneficiare il paziente e di migliorarne la funzione, l’indipendenza e il benessere, e di prevenire future complicazioni durante la malattia acuta o se si verificano fattori di stress ipotensivi (come i farmaci). Poiché l’OH è spesso legata a cause multiple ed eterogenee, ogni paziente ha bisogno di un piano di trattamento individualizzato che viene rivalutato e modificato regolarmente per determinare il successo e gli effetti collaterali del regime attuale.
Fase I I passi iniziali nella gestione sono quelli di affrontare i problemi medici acuti, valutare i farmaci, aumentare l’assunzione di liquidi, sale e nutrizione, aumentare l’attività/il tempo fuori dal letto e fornire l’educazione del paziente. I problemi medici acuti come la disidratazione, la perdita di sangue, l’infezione, l’ipokaliemia e l’ipofosfatemia devono essere affrontati e gestiti in modo appropriato. I farmaci devono essere rivisti per le opportunità di essere ridotti, cambiati o sospesi. Alcuni farmaci che hanno OH come effetto collaterale sono importanti per ottimizzare la funzione del paziente (come per il parkinsonismo) e questi farmaci non devono necessariamente essere cambiati. Tuttavia, un agente bloccante α-adrenergico selettivo per la prostata può essere sostituito da un agente non selettivo o può essere usato un inibitore della 5α-reduttasi. Un antidepressivo triciclico può essere sostituito con un agente più recente. La dose di furosemide può essere ridotta. Il trazodone per il sonno può essere ridotto o interrotto. Nei casi in cui può essere insicuro o poco saggio interrompere il/i farmaco/i incriminato/i, può essere necessario istituire strategie di trattamento dalla fase II o III. I pazienti con ipertensione e OH dovrebbero trattare attentamente la loro ipertensione utilizzando farmaci con un basso rischio di esacerbare l’OH. Questi farmaci includono antagonisti β-adrenergici, antagonisti dei canali del calcio, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina o bloccanti del recettore dell’angiotensina. I farmaci antipertensivi che hanno più probabilità di causare OH includono diuretici, agenti simpaticolitici centrali e antagonisti α-adrenergici periferici. Sembra che l’abbassamento della pressione nel range normale possa migliorare l’OH e l’ipotensione postprandiale. La tabella 1 mostra le raccomandazioni di farmaci per i pazienti con ipertensione e OH.
Gli interventi sulla dieta includono l’aumento dell’assunzione di liquidi e sale. Una raccolta di urine di 24 ore può aiutare a documentare la linea di base e a seguire i cambiamenti nel consumo di sale e di liquidi. Il volume di urina previsto dovrebbe essere almeno 1,5 l. Un paziente che dichiara di seguire una dieta ad alto contenuto di sale dovrebbe facilmente avere un Na di 24 ore di >170 mEq. Allo stesso modo, un paziente che dichiara di bere otto grandi (12 once o 350 ml) bicchieri di acqua/altri liquidi al giorno (~ 3 l) dovrebbe facilmente avere un volume di urina di almeno 2 l. Molte persone anziane seguono una dieta a basso contenuto di sale, anche in assenza di una storia di ipertensione. Salare il cibo con una bustina di sale (circa 500 mg o 8,5 mEq) ad ogni pasto può migliorare la pressione in piedi in questi pazienti. Le bustine di sale possono essere difficili da aprire per i pazienti con artrite o problemi di vista, e si possono usare le saliere, ma allora la quantificazione dell’assunzione di sale è più difficile. Di solito ci sono molti cibi che piacciono al paziente che possono essere usati per integrare l’assunzione di Na, come il succo V8, le patatine, il catsup, la salsa di soia e le minestre in scatola. La tabella 2 fornisce il contenuto di sodio degli alimenti comuni.
I pazienti a letto continueranno ad avere OH nonostante altre misure di trattamento. Il tempo fuori dal letto – almeno seduti – è preferibile. Anche l’esercizio e il ricondizionamento sono importanti. La tensione isometrica delle mani, delle braccia, delle gambe, dei glutei e dei muscoli addominali prima e durante la posizione eretta diminuisce il ristagno di sangue e può migliorare la tolleranza alla BP. Questo è discusso in modo più completo nella Fase II.
L’educazione sia del paziente che della famiglia o di chi lo assiste è importante in modo che capiscano la causa e la gestione dei sintomi. I pazienti devono sapere che potrebbero non avere sempre i sintomi, o che i loro sintomi potrebbero essere atipici. Devono capire che continuare a stare in piedi durante i sintomi li mette ad alto rischio di caduta o sincope. Piuttosto che continuare a stare in piedi, dovrebbero cercare di sedersi, accovacciarsi o mettersi immediatamente a “quattro zampe”. Devono essere istruiti su come prendere la pressione a casa e controllarla regolarmente in una varietà di posizioni tra cui sdraiati, seduti e in piedi. Ai pazienti deve essere consigliato di alzarsi lentamente dalla posizione sdraiata e di eseguire esercizi isometrici dei muscoli delle gambe, dell’addome, delle natiche e degli arti superiori quando si spostano dalla posizione sdraiata a quella seduta e poi da quella seduta a quella in piedi. Un orinatoio o una cassetta di sicurezza dovrebbe essere fornita in modo che i pazienti non debbano alzarsi e camminare per andare in bagno durante la notte. Anche una bevanda con caffeina prima dei pasti o un bicchiere d’acqua a temperatura ambiente prima di stare in piedi possono migliorare i sintomi. Infine, devono sapere di assumere sale e liquidi extra durante i periodi di stress di volume, come durante il caldo estremo, le malattie febbrili e gli episodi di gastroenterite.
Fase II Per i pazienti che non rispondono alle misure semplici, o che hanno OH estrema/simpatica con associate cadute o sincope, devono essere utilizzati trattamenti aggiuntivi ( Box 2 ). L’inclinazione della testa verso l’alto durante la notte è raccomandata dalla maggior parte degli autori. Questo può essere realizzato utilizzando libri o blocchi di legno posti sotto le gambe alla testa del letto. Il letto dovrebbe essere lentamente sollevato in piccoli incrementi fino alla tolleranza. Dati recenti suggeriscono che la testata del letto potrebbe aver bisogno di essere sollevata più di 6 pollici per avere qualche efficacia. Le compresse di sale sono utili per i pazienti con scarsa assunzione orale. Una compressa da 1 g di cloruro di sodio (NaCl) equivale a 17 mEq di Na. Il dosaggio di solito inizia con 1 g due volte al giorno e può essere aumentato come tollerato. Il fludrocortisone acetato (Florinef) è un vecchio farmaco che non è approvato dalla FDA statunitense per il trattamento dell’OH, ma è comunemente raccomandato come terapia iniziale quando sono necessari i farmaci. Il meccanismo d’azione è legato alla ritenzione di sale e alla sensibilizzazione dei vasi sanguigni alle catecolamine. La dose iniziale abituale è di 0,05 mg al momento di coricarsi e può essere aumentata su base settimanale fino a 0,2 mg due volte al giorno. In uno studio su otto pazienti con OH neurogena, il trattamento con 0,1-0,2 mg di fludrocortisone al giorno combinato con 12 pollici di inclinazione della testa verso l’alto, ha aumentato il tempo in piedi da 3 a 10 minuti e ha aumentato la pressione sistolica in piedi da 83 a 113 mmHg. Gli effetti collaterali più comuni sono l’ipopotassiemia (che può esacerbare l’OH), l’edema dipendente (specialmente se usato in combinazione con l’inclinazione della testa in su) e la precipitazione dei sintomi dell’insufficienza cardiaca congestizia. A causa di questi rischi, i pazienti devono essere accuratamente istruiti su come controllare l’edema periferico e la mancanza di respiro quando sono in posizione supina. Anche gli esami del sangue devono essere monitorati regolarmente (elettroliti) per Na, potassio, azoto ureico nel sangue e creatinina. I leganti addominali compressivi o le calze sono entrambe terapie efficaci per l’OH. Tuttavia, per molti pazienti anziani, le calze compressive (alte fino alla vita o alla coscia) sono difficili da mettere e togliere e sono scomode. I leganti addominali elastici (20-40 mmHg di pressione) sono efficaci nei pazienti con insufficienza autonomica, e sono probabilmente efficaci anche nei pazienti più anziani, e sono molto più facili da indossare. Anche i programmi di esercizio in piscina sono ideali perché l’OH raramente si verifica mentre la parte inferiore del corpo è immersa nell’acqua. Anche gli esercizi che possono essere eseguiti in posizione reclinata, come il ciclismo o il canottaggio, sono utili per mantenere la forma fisica cardiovascolare. Diversi studi hanno valutato specifiche manovre di esercizio che migliorano la pressione durante la posizione eretta e possono essere rivisti con il paziente. Lo squat è la manovra più efficace per aumentare la pressione, ma non è sempre fattibile per i pazienti anziani e fragili. Anche le alzate delle dita dei piedi o la marcia sul posto aumentano la pressione ed è più sicura da eseguire per i pazienti. Questi esercizi sono elencati nella tabella 3.
Fase III Midodrine è l’unico trattamento approvato dalla FDA per l’OH. È un prodrug che funziona come un agonista selettivo α1-adrenergico. La dose iniziale è di 2,5 mg al mattino, aumentando se necessario a 5 mg al mattino, con una dose ripetuta di 5 mg nel primo pomeriggio. La dose massima è 10 mg tre volte al giorno. La dose può essere regolata in base alla pressione e alle attività pianificate per il giorno. L’uso intermittente è probabilmente più efficace dell’uso regolare per evitare la tachifilassi. Questi pazienti devono essere monitorati attentamente per l’insufficienza coronarica e l’ipertensione supina. Inoltre, soprattutto nei maschi anziani, i pazienti devono essere istruiti e monitorati per l’ostruzione dello sbocco urinario. Efedrina, pseudoefedrina, fenipropanolamina e fenilefrina sono farmaci generici che si trovano nelle preparazioni da banco per il raffreddore che sono anche utili e meno costose della midodrina, ma possono avere più effetti collaterali. Dovrebbero tutti essere usati con cautela nei pazienti con grave malattia coronarica o in tutti i pazienti che assumono farmaci con proprietà di inibitore delle monoamino ossidasi.
Fase IV: Altri trattamenti Altri trattamenti sono talvolta necessari in pazienti particolarmente difficili da gestire o in pazienti con disturbi autonomici. La risposta dei pazienti ai vari trattamenti può essere piuttosto eterogenea e l’efficacia di ogni particolare trattamento deve essere valutata per ogni paziente. Altri farmaci che possono essere utilizzati sono gli stimolatori della produzione di globuli rossi, come l’eritropoetina e la darbopoetina. Funzionano espandendo la massa dei globuli rossi e aumentando il volume totale del sangue. Gli agenti non steroidei promuovono la ritenzione di liquidi ma hanno effetti collaterali significativi nei pazienti anziani, tra cui ulcerazione gastrica, iperkaliemia e insufficienza renale. Non sono disponibili studi con gli inibitori COX-2. La piridostigmina è stata usata in pazienti con disturbi autonomici. Funziona migliorando la neurotrasmissione gangliare nel percorso baroreflesso simpatico. Ha avuto un certo successo nei pazienti con insufficienza autonomica, ma non è stato studiato nei pazienti anziani/medici. Allo stesso modo, la L-treo-diidrossifenilserina ha mostrato successo in pazienti con insufficienza autonomica e nel raro paziente con deficit di dopamina β-idrossilasi, ma di nuovo non è stata studiata in pazienti anziani/medici. L’Octreotide (somatostatina) inibisce il rilascio dell’ormone peptide vasodilatatore ed è stato utilizzato, soprattutto nell’ipotensione postprandiale. Tuttavia, richiede un’iniezione e ha un’emivita breve. La desmopressina previene la poliuria notturna e può essere utile in certi pazienti. Comporta un rischio significativo di iponatriemia che deve essere monitorato. L’acarbose è stato studiato in pazienti con insufficienza autonomica e ha dimostrato di diminuire l’ipotensione postprandiale.