Di solito, il seno delle adolescenti cresce rapidamente subito dopo il primo periodo mestruale. Tra le masse mammarie nelle ragazze adolescenti, alcune lesioni patologiche come il fibroadenoma gigante, il tumore phyllodes, la PASH, la papillomatosi giovanile (malattia del formaggio svizzero) e l’ipertrofia mammaria verginale (macromastia giovanile) aumentano rapidamente e massicciamente di dimensioni in un breve periodo di tempo. La presentazione clinica come una massa mammaria che si ingrandisce rapidamente, come si è visto nel nostro paziente, è estremamente rara e può quindi sollevare il sospetto di malignità. Altre cause meno comuni sono il lipoma, l’amartoma mammario, l’ascesso mammario, il cambiamento fibrocistico e l’adenocarcinoma, ma la PASH dovrebbe sempre essere considerata nelle ragazze adolescenti che presentano una massa mammaria in rapido aumento.
Anche se la sua prevalenza è difficile da stimare con precisione, la PASH tumorale è una neoplasia mesenchimale non comune del seno e colpisce tipicamente le donne in età riproduttiva; è estremamente rara in una ragazza adolescente, come nel nostro caso. A volte, può presentarsi come una massa mammaria soda e indolore, che è stata definita PASH nodulare, come nel nostro caso.
Si ipotizza che la PASH abbia origine da cellule miofibroblastiche con un’espressione variabile di caratteristiche mioidi e fibroblastiche che dimostrano la proliferazione stromale; ha l’aspetto di spazi pseudovascolari anastomosi simili a fessure rivestiti da cellule fusate. L’eziologia esatta è sconosciuta, ma l’eziologia ormonale potrebbe essere una causa. Infatti, nei nuclei delle cellule stromali nei casi di PASH è stata notata un’intensa colorazione a chiazze di progesterone (PR), mentre l’espressione degli estrogeni (ER) era più variabile e debole. Quindi, il principale ormone implicato nella stimolazione dei miofibroblasti è il PR. Al contrario, le cellule stromali nel tessuto mammario non coinvolto non hanno mostrato alcuna espressione né di ER né di PR.
Come descritto in letteratura, il fatto che più della metà delle donne in postmenopausa con tumori PASH abbiano ricevuto una terapia ormonale sostitutiva supporta il ruolo dell’influenza ormonale nella sua patogenesi. Questo concetto è supportato da un precedente case report di rapida crescita di PASH durante la gravidanza. Al contrario, il nostro caso e i pochi rapporti in letteratura di ragazze adolescenti con PASH non supportano la terapia ormonale sostitutiva.
Dato il possibile ruolo eziologico degli ormoni, la terapia antiormonale potrebbe teoricamente servire come un approccio alternativo non invasivo nella gestione dei tumori PASH. Sono stati riportati casi di successo in cui i pazienti rispondono almeno parzialmente alla terapia con tamoxifene.
Nel nostro caso, i risultati ultrasonografici di PASH nodulare erano indistinguibili da quelli riportati per il fibroadenoma giovanile e per il tumore phyllodes. Pertanto, lo studio istologico era necessario per la diagnosi definitiva. Solo i patologi esperti dovrebbero eseguire la diagnosi differenziale. Il patologo dovrebbe prendere in considerazione questa neoplasia a causa della diagnosi differenziale della proliferazione miofibroblastica stromale; il PASH nodulare ha l’aspetto di spazi pseudovascolari anastomosi simili a fessure, rivestiti da cellule fusate.
La diagnosi differenziale di una grande massa mammaria nelle femmine adolescenti è importante per determinare le modalità di trattamento. La diagnosi differenziale più importante all’esame istopatologico è l’angiosarcoma. La PASH ha una prognosi eccellente, con un rischio molto basso di recidiva e non richiede alcun trattamento specifico aggiuntivo quando viene diagnosticata incidentalmente da un campione.
Le strategie di trattamento per la PASH rimangono controverse. Un’ampia resezione chirurgica o mastectomia è richiesta quando c’è un importante effetto di massa da PASH, mentre altri casi possono richiedere solo un’escissione locale o una terapia conservativa. Un’ampia escissione senza linfoadenectomia rimane la pietra angolare della gestione della PASH. Tuttavia, alcuni casi con coinvolgimento diffuso o recidive multiple possono richiedere la mastectomia.
Nel work-up diagnostico del seno, l’ecografia e l’aspirazione con ago sottile o la biopsia del nucleo sono utilizzati dopo l’esame fisico. A nostro parere, le tecniche di imaging non sono fondamentali per ottenere una diagnosi di PASH a crescita rapida nelle ragazze adolescenti perché la diagnosi finale è determinata da approcci chirurgici (ampia resezione o quadrantectomia o mastectomia). Infatti, alcune lesioni possono spesso essere escluse dall’esame fisico o dalla tipologia di presentazione (per esempio la lesione in rapida crescita).
Considerando l’età della nostra paziente, e al fine di evitare danni psicologici, abbiamo deciso di non eseguire alcuna procedura interventistica per una diagnosi preoperatoria, considerando le grandi dimensioni delle masse bilaterali, la rapida crescita, e l’indicazione chirurgica. Non abbiamo eseguito la mammografia per l’ovvia ragione della radioprotezione.
Un team multidisciplinare ha raccomandato escissioni chirurgiche multiple ampie da non far seguire da una terapia adiuvante; in particolare, la mancanza di prove e l’età della nostra paziente non supportavano la terapia antiormonale.