Con la definizione della RANZCOG Intrapartum Fetal Surveillance (IFS) Guideline 20141, una bradicardia fetale è una frequenza cardiaca fetale (FHR) inferiore a 100 battiti al minuto (bpm) per più di cinque minuti. Si tratta di una definizione semplice e ragionevolmente coerente nella letteratura. In senso pratico, tuttavia, una bradicardia fetale può essere utilmente considerata di origine ipossica o non ipossica.
Nel RANZCOG Fetal Surveillance Education Program2 (FSEP) ci riferiamo alla bradicardia fetale non ipossica come bradicardia di base. In altre parole, un feto con una bradicardia non attribuibile all’ipossia. Dato che la linea guida RANZCOG IFS definisce la normale frequenza cardiaca fetale di base a 110-160 bpm, questo includerebbe anche il feto con una frequenza cardiaca fetale di base tra 100 e 110 bpm.
Le cause più comuni di una bradicardia fetale di base (non ipossica) includono un sistema parasimpatico maturo (Figura 1), farmaci materni (betabloccanti ad alte dosi), un difetto di conduzione cardiaca fetale (blocco cardiaco) o, occasionalmente, ciò che si rivela essere il monitoraggio accidentale della frequenza cardiaca materna, in particolare nel travaglio attivo. Questi feti, e anche la madre, mostreranno generalmente una o più caratteristiche fisiologicamente rassicuranti, come un movimento regolare, una normale variabilità di base, accelerazioni o anche semplici decelerazioni. Mentre un blocco cardiaco fetale o il monitoraggio accidentale della frequenza cardiaca materna può avere conseguenze per il benessere del feto, non sono l’obiettivo di questo articolo.
La cardiotocografia prenatale (CTG) in Figura 1 è stata registrata da una donna primigravida a 41+4 settimane di gestazione. Era monitorata per i post-datati. L’AFI è stato riportato a 12 cm. Con una frequenza cardiaca fetale basale di 90-95 bpm, una normale variabilità basale e accelerazioni, questo è un feto ben ossigenato. Tuttavia, si tratta di un CTG anormale per definizione. In assenza di farmaci materni, la bradicardia di base è molto probabilmente il risultato di un sistema nervoso parasimpatico maturo. Il feto sta bene.
Figura 1. La bradicardia fetale basale.
La bradicardia fetale ipossica è un modello di frequenza cardiaca critico nel tempo che richiede un riconoscimento immediato e una gestione appropriata. La ricerca è chiara che più lunga è la bradicardia, peggiore è il risultato.3 Se un feto è veramente compromesso, è sotto perfusione di ossigeno. La gestione di prima linea quindi, e in qualche misura indipendentemente dalla causa dell’ipossia, dovrebbe essere:
- riposizionare la madre per limitare la compressione del cordone e migliorare la sua pressione sanguigna,
- correggere la pressione sanguigna materna come richiesto; e
- eliminare l’attività uterina, se presente, con 250μg SC terbutalina (o equivalente).
Una gestione più specifica, compreso il parto, sarà in gran parte determinata dal quadro clinico complessivo, da una valutazione della base fisiologica della bradicardia e dalla risposta alla gestione di prima linea. Un esame vaginale dovrebbe essere eseguito per valutare il progresso, escludere un prolasso del cordone ombelicale, facilitare l’applicazione di un elettrodo per lo scalpo fetale e determinare la possibile modalità di nascita. Quando la base fisiologica della bradicardia fetale è incerta, si deve considerare un evento sentinella come un distacco o una rottura uterina.
Le cause più comuni di ipossia fetale sostenuta e conseguente bradicardia comprendono l’iperstimolazione uterina (da tachistole o ipertono),4 l’ipotensione materna (posizionale, procedurale o anestetica),5 la compressione sostenuta del cordone ombelicale, compreso il prolasso del cordone, o una rapida discesa della testa del feto attraverso la pelvi. Cause meno comuni possono essere il distacco della placenta, l’infarto della placenta, la rottura dell’utero o l’ipossia materna.
Fortunatamente, la maggior parte delle bradicardie fetali ha una causa diretta e può essere gestita in modo appropriato senza un parto cesareo di emergenza. Riconoscendo che alcune bradicardie sono di eziologia sconosciuta, ragionevolmente, la preparazione per un parto operativo dovrebbe far parte della strategia generale di gestione in questi casi. Questo è particolarmente importante quando potrebbe esserci un ritardo nell’apertura di una sala operatoria, come in un piccolo ospedale fuori orario. La pianificazione anticipata è fondamentale in queste circostanze.
Troppo spesso l'”eziologia sconosciuta” di una bradicardia è semplicemente un’iperstimolazione uterina mal registrata. I clinici in genere lavorano duramente per garantire un modello di frequenza cardiaca fetale di alta qualità e ben registrato, ma questo non è sempre il caso delle contrazioni uterine. L’habitus materno può giocare un ruolo in questo e il ruolo del catetere a pressione intrauterina, anche se efficace, non è ben definito.
La figura 2 mostra un esempio, dove una donna primigravida a 39+6 settimane di gestazione è stata aumentata con Syntocinon per un progresso lento. Non c’erano altri fattori di rischio noti. Il CTG precedente ha dimostrato una frequenza cardiaca fetale di 145 bpm con una normale variabilità di base. C’erano accelerazioni occasionali. Sono state notate decelerazioni variabili isolate, fino a 30-60 bpm, della durata di 45-60 secondi. L’attività uterina è stata registrata a 3-4:10 forte.
Figura 2. Figura 2. Bradicardia fetale dovuta all’iperstimolazione uterina (mal registrata).
La gestione comprendeva il riposizionamento materno e la sospensione del Syntocinon. Un esame vaginale alle 04:50 ha rivelato uno spesso labbro cervicale anteriore e il feto in posizione OP diretta. Un overshoot post-decelerazione è evidente in quanto il feto compensa il periodo di ipossia. La donna è stata trasferita in teatro per un parto cesareo e il bambino è nato in buone condizioni. I lattati arteriosi e venosi del cordone ombelicale erano nella norma.
La valutazione successiva e la discussione riguardante il CTG erano incentrate sul fatto che, mentre le contrazioni venivano registrate a 3-4:10 forti e apparivano “modeste” sul CTG, la maggior parte durava più di due minuti. La tocolisi non è stata considerata in quel momento e fortunatamente non è stata necessaria. Questa attività uterina avrebbe dovuto essere descritta come iperstimolazione uterina (da hypertonus)6 e la gestione conservativa avrebbe potuto essere considerata prima.
La figura 3 è stata registrata da una donna multigravida a 40 settimane di gestazione. Era stata monitorata a seguito di una decelerazione notata all’auscultazione. La donna si è riposizionata a quattro zampe a causa dell’aumento della pressione intestinale. Mentre veniva richiesta l’assistenza e ci si preparava ad accelerare il parto, si è verificato un parto spontaneo. Il CTG prima della bradicardia è altamente predittivo di un feto ben ossigenato e il bambino dovrebbe essere in buone condizioni alla nascita. Il bambino è nato leggermente “stordito” alle 10:50 con punteggi Apgar di 7 e 9. Non è stata necessaria alcuna rianimazione. Non è stata necessaria alcuna rianimazione. I lattati del cordone ombelicale non sono stati eseguiti.
Figura 3. Bradicardia fetale dovuta alla rapida progressione/discesa/parto.
La figura 4 è stata registrata da una donna primigravida indotta a termine per movimenti fetali ridotti. La maturazione cervicale è stata effettuata con un catetere a palloncino. I CTG pre e post catetere a palloncino erano normali. È stata eseguita una rottura artificiale delle membrane con drenaggio del liquido chiaro. Un’infusione di Syntocinon era stata iniziata circa due ore prima. Il CTG precedente ha dimostrato una frequenza cardiaca fetale di 130-135 bpm con una normale variabilità di base. Non ci sono state accelerazioni. Sono state notate decelerazioni variabili isolate, fino a 30-40 bpm della durata di 30-45 secondi. L’attività uterina è stata registrata a 3-4:10 forte.
Figura 4. Bradicardia fetale.
La gestione in questo caso è stata tempestiva e appropriata. La madre è stata inizialmente riposizionata e l’infusione di Syntocinon è cessata. È stato eseguito un esame vaginale che ha rivelato una dilatazione cervicale di 5-6 cm e nessun cordone ombelicale apparente. Terbutalina 250µg è stata somministrata per via sottocutanea, mentre era in corso la preparazione per un parto cesareo. Un superamento post-decelerazione della frequenza cardiaca fetale è di nuovo evidente. La risposta fetale ha negato la necessità di un parto d’emergenza. Il Syntocinon è stato ricominciato circa un’ora dopo, una volta che la frequenza cardiaca fetale di base e la variabilità di base erano tornate alla normalità. Con la maggior parte delle contrazioni uterine della durata di 90-120 secondi, è stato mantenuto un tasso di contrazione di 3:10 con un uso giudizioso del Syntocinon. Un parto vaginale assistito circa sei ore dopo è stato il risultato finale, con il bambino nato in buone condizioni. Sono stati registrati lattati arteriosi e venosi del cordone ombelicale di 6,7 e 4,4 mmol/L, nella norma per un parto vaginale.
Sebbene ci siano controindicazioni all’uso della terbutalina/tocolisi, come il distacco della placenta o la malattia cardiaca materna, è probabilmente uno strumento sottoutilizzato nella nostra gestione dell’iperstimolazione uterina. Gli effetti collaterali di una tachicardia materna e fetale sono attesi. Le preoccupazioni riguardanti l’atonia uterina e il sanguinamento eccessivo come risultato dell’uso della terbutalina non sono supportate dalla letteratura e, con un’emivita molto breve, sono improbabili. È importante sottolineare che la terbutalina non arresta il travaglio, ma facilita la rianimazione intrauterina e “acquista” tempo per le decisioni di gestione. Con un’emivita breve, la maggior parte delle donne riprenderà le contrazioni entro 15 minuti, fornendo ai medici un “test di stress” fetale per aiutare le decisioni di gestione.
Anche se alcune bradicardie fetali non sono alla fine suscettibili di gestione, queste sono una minoranza. Di quelle che possono essere gestite in modo appropriato, molte sono il risultato dell’iperstimolazione uterina. Con la maggior parte dei feti a termine ben cresciuti che richiedono almeno 60-90 secondi di “riposo” uterino tra le contrazioni per mantenere un’adeguata ossigenazione, i fornitori di assistenza alla maternità dovrebbero essere consapevoli dell’importanza di valutare correttamente, non solo le contrazioni, ma la pausa tra loro.
È la pausa tra le contrazioni che conta, non contare le contrazioni! I medici devono anche conoscere il loro protocollo per la tocolisi, perché si verificherà un’iperstimolazione uterina.
- Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrapartum Fetal Surveillance Clinical Guideline Third Edition. East Melbourne, Victoria: RANZCOG, 2014.
- Il RANZCOG Fetal Surveillance Education Program (FSEP) www.fsep.edu.au
- Giorn It. Ost Gin. Giornale Italiano di Ostetricia e Ginecologia CIC Edizioni Internazionali 2013 novembre-dicembre; 35(6):717-721. ISSN: 0391-9013 Pubblicato online 2014 marzo
- Il RANZCOG Fetal Surveillance Education Program (FSEP) www.fsep.edu.au
- Edward T. Riley MD Labour analgesia and fetal bradycardia. Canadian Journal of Anaesthetics 2003 / 50: 6 / pp R1-R3.
- Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrapartum Fetal Surveillance Clinical Guideline Third Edition. East Melbourne, Victoria: RANZCOG, 2014.