Lo strabismo è uno dei problemi oculari più comuni nei bambini, che colpisce il 5% della popolazione prescolare.1 Colpisce anche una percentuale significativa di adulti, sia come condizione acquisita che come condizione che dura tutta la vita e che richiede una gestione sintomatica continua. Anche se ci sono diversi approcci al trattamento di questa condizione, abbiamo trovato che la plicatura muscolare è efficace in molti casi. Qui, descriviamo i dettagli della tecnica, oltre ai potenziali benefici della procedura.
Plication vs. Resection
Le alternative chirurgiche alla resezione del muscolo retto sono disponibili da oltre 100 anni. La tecnica cinch, descritta originariamente nel 1916, consiste nel tessere un cavo di sutura (quattro fili di nylon 3-0 legati insieme per creare un cavo a otto fili) attraverso un muscolo spaccato e nel legare il cavo per creare un effetto di resezione.2 La tecnica ha ottenuto una popolarità limitata negli anni ’30, ma alla fine è caduta in disgrazia. Il tucking muscolare fu introdotto nel 1983 come procedura rapida che evitava di tagliare il muscolo extraoculare.3 Questa procedura, tuttavia, è caduta in disgrazia anche per i muscoli retti, poiché la fissazione della sutura da muscolo a muscolo si rilassa nel tempo.4 Un approccio alternativo è stato introdotto dal chirurgo di Los Angeles Kenneth Wright nel 1991: un tuck del retto modificato in cui il muscolo viene suturato alla sclera, che rappresenta la procedura di plicatura.5 Più recentemente, diversi autori hanno studiato l’efficacia della tecnica di plicatura con recensioni favorevoli.6-11
Sono stati proposti diversi vantaggi della plicatura: Non c’è rischio di perdita del muscolo, poiché il muscolo non viene mai disinserito dalla sclera; si preserva la circolazione ciliare anteriore; e c’è meno trauma e sanguinamento dei tessuti rispetto alla resezione.12,13 Inoltre, la tecnica della procedura è probabilmente più semplice di quella della resezione e può risultare in una riduzione del tempo operativo. Uno svantaggio, tuttavia, è che poiché il muscolo non viene mai disinserito dalla sclera, le plicature non possono essere utilizzate per spostare i muscoli per lo strabismo (cioè, esotropia di tipo A o V) o piccole deviazioni verticali in cui il chirurgo desidera eseguire una trasposizione verticale del muscolo o dei muscoli retti orizzontali per affrontare la deviazione verticale.
Tecnica chirurgica
La tecnica chirurgica di plicatura muscolare può essere eseguita attraverso un’incisione fornix o limbale utilizzando tabelle di dose chirurgiche identiche a quelle utilizzate per la resezione tradizionale, come descritto da Marshall Parks, MD, e co-autori.14 La figura 1 delinea le fasi della procedura di plicatura.
Utilizzando una sutura Vicryl (Ethicon) 6-0 a doppio braccio con un ago spatolato, un morso di bloccaggio viene posizionato su entrambi i poli del muscolo con un morso di bloccaggio centrale opzionale per un’imbricatura sicura nella posizione desiderata, secondo le tabelle standard per la resezione. Ogni ago da sutura viene poi fatto passare attraverso lo spessore parziale della sclera, appena davanti ai poli dell’inserzione del muscolo. Un gancio largo a calibro stretto, come il gancio Helveston Finder (Katena), viene quindi posizionato sotto il muscolo per creare la piega di plicatura. Noi preferiamo questo particolare gancio, perché non solo è sottile, ma non ha nemmeno una manopola all’estremità, rendendo più facile far scivolare lo strumento fuori dopo che la sutura di plicatura è legata saldamente. La porzione posteriore del muscolo viene fatta avanzare fino all’inserzione originale tirando le due estremità della sutura fino a quando la linea di sutura posteriore è a filo con l’inserzione, creando così l’effetto di resezione appropriato.
Per garantire il successo, è imperativo che non venga lasciato alcuno spazio tra la linea di sutura e l’inserzione muscolare. La piena approssimazione dei segmenti della piega muscolare ai bordi del muscolo deve essere confermata prima che il secondo nodo di chiusura sia legato sopra il primo lancio di sutura a doppio o triplo avvolgimento. Se si nota uno spazio muscolare residuo dopo la legatura della sutura, si consiglia di aumentare la plicatura con un ulteriore lancio di sutura al polo del muscolo (muscolo attraverso lo spessore parziale della sclera) per chiudere lo spazio, come mostrato nella Figura 2.
Risultati postoperatori
Con la plicatura, i pazienti possono aspettarsi un allineamento postoperatorio simile a quello ottenuto con la resezione. In uno studio, i chirurghi hanno confrontato 22 procedure di plicatura con 31 resezioni e hanno trovato una sovrastima dell’effetto chirurgico per l’esotropia a dosi inferiori a 4 mm e una sovrastima dell’effetto per le resezioni superiori a 7 mm.6 Pertanto, un range tipico di 20-50 PD di esotropia ha portato a risultati simili con la plicatura o la resezione. Il risultato postoperatorio immediato e il risultato a lungo termine (119 giorni per la plicatura e 966 giorni per la resezione) non variavano significativamente.
Altri studi hanno trovato differenze trascurabili tra plicatura e resezione per l’esotropia. Un articolo del 2018 ha esaminato 88 plicature per l’esotropia e 31 plicature per l’esotropia con un follow-up che andava da quattro settimane a 72 mesi.11 Tutti gli interventi erano combinati con la recessione del muscolo antagonista. Il successo chirurgico, definito come ≤10 PD di sottocorrezione e di ≤4 PD di ipercorrezione (misurato tra le settimane postoperatorie quattro e 16), è stato trovato in 95.5 per cento delle pliche per esotropia e 77.4 per cento delle pliche per esotropia-questo era simile quando confrontato alla resezione per importi simili. I tassi di rioperazione tra i due gruppi erano anche simili dopo ben 72 mesi di follow-up.
Alcuni studi citano risultati chirurgici simili per la plicatura e la resezione fino a un anno dopo l’intervento.8,10 Tuttavia, c’è una scarsa letteratura sul successo della procedura di plicatura a diversi anni dall’intervento. In uno studio condotto dai chirurghi di Boston Maan Alkharashi e David Hunter, hanno suggerito che c’è una minore percentuale di successo chirurgico con la plicatura del muscolo retto.15 Il loro studio comprendeva 48 resezioni e 24 plicature con successo chirurgico definito come deviazione ≤10 PD per i muscoli orizzontali e ≤6 PD per i muscoli verticali. I tassi di successo dell’89% per la resezione rispetto al 59% per la plicatura erano simili a sei e 12 settimane di follow-up, così come il follow-up medio finale (19 ±13 mesi; range: da tre a 56 mesi). Si potrebbe sostenere, tuttavia, che il tasso di successo a breve termine citato in questo studio varia dai tassi di successo favorevoli a breve termine citati negli studi summenzionati.6-11 Siamo stati soddisfatti del risultato chirurgico della plicatura nel nostro istituto, con alcuni pazienti che hanno un follow-up fino a cinque anni. Attualmente stiamo rivedendo i nostri dati a lungo termine per le procedure di plicatura.
Rigenerazione postoperatoria
Alcuni chirurghi esprimono preoccupazione per l’aspetto dell’occhio durante la guarigione della ferita, con una “protuberanza” temporanea visibile di tessuto dopo l’intervento. Fino ad oggi, non abbiamo incontrato nessun paziente con preoccupazioni significative per quanto riguarda la cosmesi o la plicatura che influisce negativamente sulla guarigione della superficie oculare. Usiamo questo approccio sia per gli adulti che per i bambini con strabismo. Uno studio prospettico randomizzato ha valutato un punteggio infiammatorio aggregato (congestione, chemosi, scarico, sensazione di corpo estraneo e intolleranza alla caduta) oltre alla visibilità della cicatrice a un mese, tra i pazienti sottoposti a resezione o plicatura. La figura 3 mostra il tipico aspetto postoperatorio dell’occhio dopo la plicatura e un confronto tra l’aspetto preoperatorio e quello postoperatorio dopo la guarigione. Anche con una grande plicatura, la piega del muscolo si assesta bene diversi mesi dopo l’intervento. Nella nostra esperienza, i pazienti e i membri della famiglia non sono generalmente preoccupati dell’aspetto dell’occhio dopo la plicatura. Per i pazienti che possono essere preoccupati per l’aspetto estetico, raccomandiamo una discussione sulle aspettative post-operatorie, durante la quale si fa sapere loro che un “bernoccolo” evidente di tessuto può essere visto, ma si depositerà diversi mesi dopo l’intervento. Questa tempistica coincide con quella della nostra tipica seconda visita post operatoria tre mesi dopo l’intervento.
Altri benefici
L’ischemia del segmento anteriore (ASI) è una complicazione rara ma potenzialmente grave della chirurgia dello strabismo che può derivare dalla disinserzione dei muscoli retti che interrompe l’apporto di sangue alle varie strutture del segmento anteriore attraverso le arterie ciliari anteriori. Numerosi studi hanno esaminato l’effetto delle tecniche di chirurgia dello strabismo sulla circolazione del segmento anteriore sia nei primati che nell’uomo. Questi studi hanno dimostrato che le procedure di plicatura risparmiano la circolazione del segmento anteriore se si fa attenzione ad evitare le arterie ciliari anteriori, sia superficiali al tessuto muscolare che nella sclera, quando si passa l’ago.12,13,16,17 Inoltre, uno studio ha rilevato che i difetti post-operatori di riempimento dell’iride osservati sugli angiogrammi dell’iride erano più comuni dopo la chirurgia del muscolo retto verticale che comportava la disinserzione del muscolo, coerentemente con la distribuzione delle arterie ciliari anteriori e posteriori lunghe che forniscono la circolazione del segmento anteriore.13,17 Pertanto, le plicature possono essere un’alternativa più sicura per alcuni interventi muscolari in pazienti a rischio di ASI. Questo è particolarmente pertinente per le ri-operazioni e gli interventi multi-muscolo come quelli per il nistagmo.5,17
Le pliche sono anche potenzialmente reversibili nel primo periodo post-operatorio, poiché non viene rimosso alcun tessuto come in una resezione tradizionale.6 Tuttavia, nella sua descrizione della tecnica, il Dr. Wright avverte che qualsiasi inversione deve essere fatta entro tre giorni dall’intervento originale, prima che il muscolo guarisca dalla sclera.5 La nostra esperienza personale conferma che il muscolo non può essere separato dalla sclera già a un mese dall’intervento, e a tre mesi o più, non si può nemmeno trovare la prova visibile che una plicatura è stata eseguita (come dimostrato nella Figura 3). Un gruppo di ricercatori, tuttavia, ha descritto una procedura di plicatura regolabile che può offrire un’opzione aggiuntiva per quelle situazioni in cui la modifica precoce può essere desiderata.18
In conclusione, la plicatura muscolare fornisce risultati paragonabili alla resezione come procedura di rafforzamento nella chirurgia dello strabismo. I vantaggi includono la sua semplicità procedurale con un breve tempo operativo, un minor rischio di trauma tissutale e di sanguinamento, e un minor rischio di perdita o scivolamento del muscolo, poiché il muscolo non viene mai disinserito dal globo. Inoltre, può essere utile nei casi in cui l’ischemia del segmento anteriore è una preoccupazione specifica, poiché le plicature possono preservare la circolazione del segmento anteriore se fatte correttamente. Riteniamo che la plicatura sia un equivalente chirurgico della resezione tradizionale in termini di allineamento e risultati estetici, e i nostri pazienti hanno tollerato molto bene le procedure di plicatura fino ad oggi. La plicatura muscolare è un’abilità importante da avere a portata di mano nella cassetta degli attrezzi del chirurgo dello strabismo. RASSEGNA
I dottori Stunkel e Mehner stanno completando la loro borsa di studio in oftalmologia pediatrica all’Indiana University. Nell’estate del 2020, il Dr. Stunkel si unirà al Mercy Hospital di Saint Louis e il Dr. Mehner all’Università del Colorado a Denver.
Il dottor Boente è assistente professore di oftalmologia clinica e direttore del programma di specializzazione in oftalmologia all’Indiana University.
Il dottor Neely è professore di oftalmologia clinica all’Università dell’Indiana e un esperto internazionale nel campo dell’oftalmologia pediatrica e dello strabismo degli adulti.
Nessuno degli autori ha alcun interesse finanziario nei prodotti chirurgici citati in questo articolo.
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