A.
Ottenere un’anamnesi completa dal paziente e dai genitori, compreso il meccanismo della ferita, l’età della ferita e la possibilità di un corpo estraneo. Valutare l’ambiente della ferita per infezioni e tatuaggi. Informarsi sullo stato di salute generale del paziente, compreso il diabete e l’immunocompetenza, le allergie ai farmaci e al lattice, e lo stato di immunizzazione al tetano. Se la ferita è causata da un morso, vedere il capitolo Morsi (vedi pag. 460); se la ferita è un’ustione, vedere il capitolo Ustioni (vedi pag. 462).
B.
Valutare l’adeguatezza delle vie aeree, della respirazione e della circolazione (ABC), compreso il controllo delle emorragie. Eseguire un’indagine primaria e secondaria con attenzione alle lesioni associate. Valutare la posizione e la profondità della ferita prima di somministrare anestetici locali. Valutare la presenza di danni vascolari; controllare inizialmente l’emorragia venosa e arteriosa con pressione diretta. Evitare il clampaggio alla cieca di un’arteria sanguinante quando è vicina ai nervi. Valutare i danni ai nervi, comprese le valutazioni motorie e sensoriali con discriminazione a due punti. Valutare le lesioni tendinee, compresa la gamma di movimento, ma non testare la gamma di movimento contro resistenza perché una lacerazione parziale del tendine può essere convertita in una lacerazione completa del tendine con resistenza al movimento; inoltre assicurarsi di valutare per danni tendinei nella posizione anatomica in cui la lesione si è verificato. Un’ulteriore ispezione della ferita per materiale estraneo può avvenire con anestesia locale dopo che l’esame neurovascolare è completo.
C.
Se la storia o l’esame fisico suggerisce un corpo estraneo radiopaco, ottenere una radiografia. I corpi estranei radiopachi possono includere metalli, ossa, ghiaia, schegge di pietra, la maggior parte del vetro e alcune plastiche. Una radiografia può essere particolarmente importante nella valutazione di una ferita causata da vetro perché il vetro profondamente incorporato può non essere notato senza radiografie. Alcuni autori raccomandano di ottenere radiografie in tutti i casi in cui il vetro è coinvolto, tranne che per le ferite più superficiali in cui il fondo della ferita è chiaramente visualizzato. L’ultrasonografia può anche essere utile per localizzare alcuni tipi di corpi estranei. Anche ottenere radiografie se c’è la possibilità di una frattura (cioè, una lesione da schiacciamento a un dito distale con lacerazione di accompagnamento).
D.
Amministrare l’anestesia locale prima della pulizia della ferita. Utilizzare l’irrigazione della ferita come metodo principale per la pulizia delle ferite. Per una ferita media di 2 cm, irrigare con circa 250 ml di soluzione fisiologica normale utilizzando una siringa grande (20-60 ml) e un ago da 18 a 19 gauge o un catetere intravenoso. Quando viene tenuta 2 cm sopra la ferita, una siringa da 35 ml e un ago da 19 o un catetere endovenoso forniscono circa 8 libbre per pollice quadrato (psi), che è efficace nella rimozione di batteri e detriti particellari. Ferite più grandi o sporche possono richiedere un volume maggiore di soluzione fisiologica per l’irrigazione. Lo scrub delle ferite dovrebbe essere fatto solo per ferite particolarmente sporche in cui la sola irrigazione non è efficace. Lo “scrub” a base di povidone-iodio (Betadine) non dovrebbe essere usato perché è tossico per i tessuti. L’alcool o il perossido di idrogeno non sono raccomandati nella pulizia delle ferite. Può essere necessario sbrigliare la ferita con le pinze o raschiando con una lama di bisturi per rimuovere lo sporco incorporato e per prevenire un “tatuaggio traumatico”. La rasatura dei peli intorno alla ferita non è raccomandata perché può aumentare il rischio di infezione. Le sopracciglia non dovrebbero mai essere rasate. Se i capelli devono essere rimossi, tagliarli con le forbici o usare la vaselina per tenerli lontani durante la sutura.
E.
Con ferite minori e pulite, immunizzare per il tetano se il paziente ha avuto tre precedenti vaccinazioni antitetaniche e l’ultima immunizzazione risale a più di 10 anni fa (Tabella 1). Immunizzare se la ferita non è minore, pulita e se l’ultima immunizzazione antitetanica risale a più di 5 anni fa. Se la ferita non è pulita o minore e lo stato di immunizzazione antitetanica del paziente è sconosciuto o il paziente ha ricevuto meno di 3 immunizzazioni antitetaniche, somministrare il tossoide tetanico e l’immunoglobulina tetanica.
F.
Indirizzare un paziente con lesioni vascolari, nervose o tendinee a uno specialista chirurgico per un’ulteriore valutazione. Riferire le ferite che coinvolgono la cartilagine dell’orecchio o del naso a un otorinolaringoiatra o un chirurgo plastico, e riferire le lacerazioni palpebrali a un oftalmologo. Ferite profonde o estese al viso o un corpo estraneo che non può essere recuperato possono richiedere il rinvio a uno specialista chirurgico per una possibile esplorazione e riparazione in sala operatoria.
G.
Valutare la ferita per la chiusura primaria. Il rischio di infezione aumenta con il ritardo della chiusura primaria. La durata del tempo prima che il rischio di infezione sia significativo è variabile. La maggior parte degli autori suggerisce la chiusura della ferita entro 6-12 ore. Molte ferite “pulite” (ferite al viso o al cuoio capelluto) possono essere chiuse fino a 24 ore dopo la lesione. Le ferite da perforazione e la maggior parte dei morsi non dovrebbero subire una chiusura primaria (vedi pag. 460 per maggiori informazioni sui morsi). Le opzioni per la chiusura della ferita includono la sutura con materiale assorbibile o non assorbibile, punti metallici, e adesivo per tessuti come Dermabond. Dermabond dovrebbe essere usato solo per chiudere ferite superficiali. Non usare l’adesivo per tessuti per chiudere ferite profonde, di forma irregolare, soggette a tensione (come sulle articolazioni o sulle mani), o ad alto rischio di infezione, come i morsi. Applicare una pomata antibiotica alle ferite (tranne quelle chiuse con Dermabond) e medicare con garza sterile asciutta. Le visite di follow-up dovrebbero avvenire tra i 3 e i 14 giorni, a seconda della posizione anatomica e del tipo di chiusura della ferita (Tabella 2).
H.
Gli antibiotici profilattici non sono raccomandati di routine per la maggior parte delle lacerazioni suturate, e il loro uso rimane controverso. La decontaminazione con irrigazione appropriata è più efficace dell’uso di antibiotici per prevenire l’infezione della ferita. Considerare gli antibiotici se la ferita è un morso di cane o di gatto suturato (vedi capitolo Morsi, pag. 460, per maggiori informazioni), pesantemente contaminato, o una ferita da schiacciamento. Inoltre, le ferite di mani, piedi e perineo sono a maggior rischio di infezione. I pazienti immunocompromessi possono anche beneficiare di antibiotici profilattici. Trattare con una cefalosporina di prima generazione o una penicillina resistente alla penicillina per la profilassi nella maggior parte delle ferite. L’acido amoxicillina-clavulanico è l’antibiotico raccomandato per i morsi umani e animali.