Le prove su: Versione podalica

Quanto è comune la posizione podalica?

La posizione podalica (il basso prima) è presente nel 3%-4% delle gravidanze a termine. La posizione podalica è più comune prima del termine: il 25% è podalico prima delle 28 settimane, ma entro le 32 settimane solo il 7% dei bambini è podalico. La stragrande maggioranza dei bambini podalici negli Stati Uniti (USA) nasce ora con un cesareo pianificato (Tabella 1). L’uso di una procedura sicura per aiutare a trasformare i bambini in una posizione a testa in giù (nota come posizione cefalica) può contribuire a ridurre il tasso di cesarei (Lannie & Seeds 2012).

Che cos’è una versione cefalica esterna?

Esterno = dall’esterno, cefalico = prima la testa, versione = girare

Una versione cefalica esterna è quando un operatore sanitario mette le sue mani all’esterno della pancia della madre e gira il bambino in una posizione a testa in giù. Questo è anche chiamato ECV, versione, o procedura “mani alla pancia” (Lannie & Seeds 2012).

Qui ci sono alcune statistiche che abbiamo compilato dal Centers for Disease Control. Come potete vedere, ci sono stati 152.183 bambini podalici negli Stati Uniti durante l’anno 2016, o il 3,9% di tutti i bambini. Di questi, il 93% è nato per via cesarea. Il numero di nascite podaliche conosciute ha costituito l’11% di tutti i cesarei nel 2016.

Tabella 1: Posizionamento podalico e metodo di parto negli Stati Uniti, 2016

Dati preliminari 2016 da corrispondenza personale il 13 settembre 2017 con Anne Driscoll, Ph.D, presso i Centers for Disease Control and Prevention.

Nota: Queste statistiche non ci dicono quanti di questi erano nati pre-termine o gemelli. Inoltre, il metodo di parto e il posizionamento non erano sempre elencati sul certificato di nascita. L’imprecisione dei dati dei certificati di nascita è ben nota. Per esempio, i dati mostrano che 199 bambini podalici sono nati con l’assistenza del vuoto, che non è possibile in un parto podalico. Quindi questa tabella non ci dà un’immagine perfetta di quanti bambini singleton sono in posizione podalica alla nascita – ma piuttosto ci dà un’idea approssimativa.

Quante persone incinte con bambini podalici hanno una versione?

Abbiamo contattato il CDC per i dati più recenti negli Stati Uniti (Tabella 2). Nel 2016, 11.158 persone hanno subito una procedura di versione cefalica esterna, o circa lo 0,3% di tutte le persone che hanno partorito. Come si può vedere nella tabella sottostante, circa 6.221 (55,8%) delle versioni hanno avuto successo. Di queste versioni riuscite, 4.229 (68,0%) delle persone hanno avuto un parto vaginale spontaneo. D’altra parte, ci sono state 4.937 (44,2%) versioni fallite nel 2016, e la maggior parte di queste persone ha avuto un parto cesareo (4.356 o 88,2%).

Tabella 2: Versione riuscita o fallita e metodo di parto negli Stati Uniti, 2016

Tabella realizzata per www.evidencebasedbirth.com. Dati preliminari 2016 da corrispondenza personale del 13 settembre 2017 con Anne Driscoll, Ph.D., presso i Centers for Disease Control and Prevention.

È possibile che la versione sia una procedura sottoutilizzata. In uno studio australiano, solo il 66% delle persone incinte aveva mai sentito parlare di una versione, e la maggior parte di loro (87%) aveva appreso della versione da libri o familiari/amici-non da fornitori di assistenza. Solo il 39% delle partecipanti ha detto che avrebbe scelto una versione se avesse avuto un bambino podalico, e il 22% era indeciso. I partecipanti che non volevano una versione hanno detto che avevano preoccupazioni circa l’efficacia e la sicurezza per il bambino (Raynes-Greenow et al. 2004).

Nel 2017, un altro studio australiano ha esaminato oltre 32.000 persone che hanno avuto gravidanze podaliche singole di ≥36 settimane tra il 2002 e il 2012 (Bin et al. 2017). Solo il 10,5% del gruppo ha tentato una versione. Ben il 67,2% non ha tentato una versione anche se erano considerate buone candidate per la procedura secondo le linee guida della pratica australiana. Le linee guida pratiche hanno identificato il 22,3% del gruppo come troppo a rischio per la procedura. Gli autori notano che non è chiaro se il basso tasso di tentativi di versione sia legato ai fornitori di assistenza che non offrono una versione o alle persone incinte che rifiutano la procedura.

In uno studio olandese, i ricercatori hanno stimato che meno della metà delle persone nei Paesi Bassi con un bambino podalico a termine ha avuto una versione. Circa il 20-30% di loro ha rifiutato una versione e ha deciso invece di fare un cesareo pianificato. È stato stimato che ovunque dal 4% al 33% delle persone incinte non viene data la possibilità di avere una versione dai loro fornitori di assistenza (Vlemmix et al. 2010).

Potrebbe essere che i fornitori di assistenza negli Stati Uniti non stanno offrendo versioni così prontamente perché i piani di assicurazione sanitaria (tra cui Medicaid) lo considerano una parte di regolare, routine di cura prenatale (corrispondenza personale, Johannson, 2017). Tuttavia, la procedura è tutt’altro che di routine. Una versione cefalica esterna richiede tempo e risorse, soprattutto considerando la potenziale necessità di farmaci (e in alcuni casi, un’epidurale), e la necessità di test pre e post procedura e il monitoraggio del benessere.

Le versioni cefaliche esterne sono efficaci per ridurre il rischio di cesareo?

Molte persone credono che il tasso di cesarei degli Stati Uniti sia più alto del necessario e che dovremmo esplorare modi per ridurre il tasso complessivo. Poiché i bambini podalici nascono quasi sempre con il cesareo, c’è un rinnovato interesse nel tentare le versioni per aumentare le possibilità di parto vaginale (ACOG, 2016). Inoltre, le versioni sono economicamente vantaggiose rispetto a un cesareo programmato (Tan et al. 2010).

In una revisione Cochrane, Hofmeyr et al. (2015) hanno combinato i risultati di otto studi randomizzati e controllati con 1.308 partecipanti che sono stati assegnati in modo casuale alla versione cefalica esterna o a nessun trattamento. La qualità degli studi era mista. Per controllare la qualità degli studi, i ricercatori hanno esaminato i risultati sia con che senza gli studi di scarsa qualità. Quando lo hanno fatto, i risultati sono rimasti gli stessi.

In generale, i ricercatori hanno scoperto che il tentativo di una versione cefalica esterna a termine ha diminuito il rischio relativo di parto podalico del 58% e ha diminuito il rischio relativo di cesareo del 43%. Non ci sono state differenze in qualsiasi altro risultato, compresi i punteggi di Apgar, il ricovero neonatale o le morti infantili. Gli studi non hanno esaminato la soddisfazione materna (Hofmeyr et al. 2015).

È importante notare che cinque degli otto studi di questa revisione hanno avuto luogo tra il 1981 e il 1991, un periodo in cui le nascite podaliche vaginali erano più comuni. Dalla pubblicazione del “Term Breech Trial” nel 2000, le nascite podaliche vaginali sono diventate estremamente rare e la maggior parte dei bambini podalici nasce con un cesareo pianificato. Pertanto, è possibile che se questi studi fossero replicati oggi, avere una versione cefalica esterna potrebbe comportare una riduzione ancora maggiore del rischio di cesareo.

Una versione cefalica esterna di successo può avere importanti benefici personali per un individuo, aiutando qualcuno ad evitare un grande intervento chirurgico addominale, e le versioni possono anche avere benefici a livello di popolazione, abbassando il tasso complessivo di cesarei. Se tutte le persone con un bambino podalico a termine tentassero una versione, circa la metà avrebbe successo. Di quelle che hanno avuto successo, circa tre quarti partorirebbero alla fine per via vaginale. Questo significa che più di un terzo delle persone con gravidanze podaliche a termine potrebbe evitare un cesareo se tutte tentassero una versione. Dato che dal 3% al 4% di tutte le gravidanze a termine sono podaliche, il tasso complessivo di cesarei scenderebbe dall’1% al 2%. Ovviamente non tutte le persone con gravidanze podaliche a termine sono buone candidate per la procedura, e alcune rifiuterebbero la procedura, quindi la riduzione reale del tasso di cesarei potrebbe non essere così forte. Ma è importante capire che il vero beneficio nel ridurre il numero di cesarei da gravidanze podaliche arriva più tardi nelle gravidanze successive, poiché la maggior parte di quelle sarebbero cesarei ripetuti.

Quali sono i rischi di una versione cefalica esterna?

Le dimensioni del campione dalla revisione Cochrane precedentemente menzionata erano troppo piccole per dare un quadro accurato dei rischi rari di una versione cefalica esterna. Nel 2008, Grootscholten et al. hanno raggruppato i risultati di 84 studi che includevano 12.955 partecipanti. Hanno incluso solo studi che riportavano complicazioni da tentativi di versioni su bambini singoli fatti dopo 36 settimane di gravidanza. Il tasso medio di successo per girare un bambino fuori dalla posizione podalica era del 58%. Il tasso complessivo di complicazioni era del 6%, e il tasso di complicazioni gravi (abruzione della placenta o nati morti) era dello 0,24%. Ci sono stati 12 nati morti su 12.955 casi, e due di questi decessi erano legati alla versione. Gli altri decessi non erano legati alla versione esterna o erano inspiegabili. I nati morti inspiegabili sono stati diagnosticati da 10 a 31 giorni dopo la versione. Il distacco della placenta si è verificato nello 0,18% dei partecipanti (11 distacchi su 12.955 versioni), e 10 di questi distacchi hanno portato ad un cesareo d’emergenza (Grootscholten et al. 2008).

Altre complicazioni hanno incluso il prolasso del cordone ombelicale (0,18%), anomalie temporanee della frequenza cardiaca fetale (4,7%), sanguinamento vaginale (0,34%), e rottura delle acque (0,22%). C’era un cesareo urgente per ogni 286 versioni. In sintesi, i ricercatori hanno trovato che la versione cefalica esterna è sicura, ma hanno raccomandato che una versione dovrebbe avvenire in un ambiente in cui un cesareo urgente potrebbe essere eseguito se necessario.

Avere una versione è doloroso?

Il potenziale dolore o disagio della versione cefalica esterna può scoraggiare più persone dal tentare la procedura. Diversi studi hanno chiesto alle madri circa le loro esperienze durante e dopo un tentativo di versione. I ricercatori di un grande ospedale universitario nei Paesi Bassi hanno condotto uno studio su 249 persone che hanno tentato una versione (Truijens et al. 2014). Prima del tentativo di versione, i ricercatori hanno trascorso circa 30 minuti intervistando i partecipanti sui sintomi di depressione e sulla paura della procedura di versione. Immediatamente dopo la procedura, un diverso ricercatore (che era cieco all’intervista precedente) ha valutato la percezione del dolore di ogni partecipante.

Hanno scoperto che il fattore più importante che influenzava la percezione del dolore era se la versione era riuscita a girare il bambino o no. Per dirla in un altro modo, le persone che hanno avuto versioni di successo hanno riportato significativamente meno dolore rispetto alle persone con tentativi di versione falliti. Il tentativo medio di versione è durato poco meno di quattro minuti, e variava da meno di un minuto a 16 minuti. Come ci si aspetterebbe, le persone che si sono sottoposte a procedure più lunghe hanno riportato più dolore. Il risultato importante, tuttavia, è che la lunghezza della procedura – o qualsiasi altro fattore – non spiega completamente perché le persone con tentativi di versione falliti hanno riportato più dolore. Sembra che le emozioni negative che seguono un risultato deludente influenzino indipendentemente quanto dolore una persona ricordi. I dati delle interviste pre-versione hanno mostrato che anche la depressione e la paura influenzano indipendentemente la percezione del dolore. Ciò significa che le persone che hanno segni di depressione o si aspettano che la procedura sia dolorosa hanno maggiori probabilità di trovarla effettivamente dolorosa rispetto alle persone senza segni o depressione o paura che vanno alla procedura.

In Australia, i ricercatori hanno intervistato 16 madri alle prime armi e sei madri esperte che avevano tentato una versione ma la versione non ha girato con successo il bambino (Watts et al. 2016). Le madri hanno continuato ad avere cesarei pianificati (45%) o nascite podaliche vaginali pianificate (55%). Quando è stato chiesto loro come si sentivano riguardo al tentativo di versione, la maggior parte delle persone ha risposto che la procedura era dolorosa. Alcune persone hanno riferito un dolore che è durato per un po’ di tempo dopo essere tornate a casa. Quasi la metà delle persone intervistate (46%) ha detto che non avrebbe tentato una versione in una futura gravidanza. È importante ricordare che le persone intervistate non hanno avuto versioni di successo, e come abbiamo visto nello studio dei Paesi Bassi, il risultato di un tentativo di versione può influenzare notevolmente la percezione del dolore di una persona. Gli autori hanno concluso che tentare una versione dovrebbe essere solo una delle opzioni multiple che le persone incinte con un parto podalico a termine possono prendere in considerazione – le altre opzioni includono il cesareo pianificato o il parto podalico vaginale.

Alcune terapie possono essere utilizzate per ridurre il disagio di un tentativo di versione. Uno studio in Spagna ha confrontato 300 persone che hanno ricevuto gas (una miscela 50:50 di protossido di azoto e ossigeno) a partire da tre minuti prima di tentare una versione con 150 persone che non hanno ricevuto gas con la procedura (Burgos et al. 3013). Non ci sono state differenze nel tasso di complicazioni, nel tasso di cesareo o nel tasso di successo della versione, ma le persone che hanno ricevuto il gas avevano il 49% in meno di probabilità di riferire un dolore grave dalla procedura.

Uno studio in Cina ha assegnato in modo casuale 72 prime madri al remifentanil endovenoso (IV) e 72 prime madri a una soluzione salina IV (placebo) durante un tentativo di versione (Wang et al. 2017). Il remifentanil è un oppioide sintetico che a volte è usato per gestire il dolore durante il travaglio. Hanno trovato che le persone che hanno ricevuto il remifentanil hanno riportato meno dolore subito dopo la procedura e più soddisfazione quando è stato chiesto 10 minuti dopo la versione. Hanno anche trovato una differenza nel tasso di successo della versione tra i gruppi – le persone che hanno ricevuto remifentanil hanno avuto un tasso di successo del 57% e il gruppo placebo ha avuto un tasso di successo del 39%. Non c’erano differenze per quanto riguarda le complicazioni. Studi precedenti hanno anche trovato che il remifentanil diminuisce il dolore durante i tentativi di versione, ma i risultati sono contrastanti riguardo al fatto che aumenti o meno il tasso di successo della versione.

Una recente revisione ha trovato che le persone che ricevono epidurali, spinals, o una combinazione di entrambi riportano meno dolore e disagio di quelli che non lo fanno (1,2% contro 9,3%) (Magro-Malosso et al. 2016). Alcuni ricercatori pensano che la ragione per cui i farmaci per il dolore hanno dimostrato di aumentare il tasso di successo della versione è perché i farmaci per il dolore possono aiutare a mantenere i muscoli addominali della madre rilassati, il che può consentire al fornitore di assistenza di ruotare più facilmente il bambino (Carvalho & Bateman 2017).

Quando è il momento migliore per avere una versione?

Ci sono due momenti fondamentali in cui è possibile scegliere di avere una versione: prima del termine (34 a 37 settimane) o a termine (>37 settimane). Nel più grande studio randomizzato controllato per confrontare le versioni prima del termine e a termine, i ricercatori hanno scoperto che fare una versione prima del termine aumenta la possibilità che il bambino sia a testa in giù alla nascita (59% contro il 51%). Tuttavia, hanno anche scoperto che avere una versione precoce non riduce il rischio di avere un cesareo. C’è anche la prova che fare una versione prima del termine può aumentare il rischio di parto prematuro (Hutton et al. 2011). In una successiva analisi dei dati, i ricercatori hanno scoperto che l’età gestazionale più bassa era un predittore di successo durante una versione tra le persone che avevano partorito prima, ma che un predittore più importante di successo era se il bambino stava ancora galleggiando sopra il bacino (non era ancora sceso nel bacino) (Hutton et al. 2017).

Una revisione Cochrane del 2015 ha combinato cinque studi per studiare le versioni tentate prima del termine. La revisione era dominata dal grande studio di Hutton et al. (2011), quindi non sorprende che i risultati siano coerenti con quelli di quello studio. I revisori Cochrane hanno concluso che una versione fatta tra 34 e 36 settimane risulta in più bambini che sono a testa in giù al momento della nascita rispetto a una versione in età gestazionale ≥ 37 settimane. Tuttavia, la diminuzione della presentazione podalica alla nascita non ha portato a una riduzione complessiva del tasso di cesarei. Sulla base di questi risultati, il primo tentativo di versione è solitamente programmato in età gestazionale ≥ 37 settimane (Lim & Lucero 2017). Le persone dovrebbero discutere i potenziali benefici e i rischi di una versione precoce con i loro fornitori di assistenza – pesando la maggiore probabilità di successo della versione prima di 37 settimane contro la rara complicazione di partorire un neonato pretermine.

Ci sono tecniche che aumentano la probabilità di una versione di successo?

I ricercatori hanno studiato diverse tecniche che potrebbero aumentare la possibilità di successo con una versione. Finora, la tecnica più utile sembra essere l’uso di farmaci per prevenire le contrazioni del travaglio (noto anche come tocolisi). In una revisione Cochrane, i ricercatori hanno combinato i risultati di 28 studi con più di 2.700 partecipanti che sono stati assegnati in modo casuale a ricevere la versione da sola o la versione con una tecnica aggiuntiva, come la tocolisi o avere un’epidurale (Cluver et al. 2015). Le partecipanti che sono state assegnate in modo casuale a ricevere farmaci tocolitici (farmaci per prevenire le contrazioni) durante la versione avevano il 23% in meno di probabilità di finire con un eventuale cesareo per posizionamento podalico rispetto a quelle che non hanno ricevuto la tocolisi. I partecipanti che hanno ricevuto la tocolisi avevano anche il 68% di probabilità in più di avere bambini con posizionamento della testa all’inizio del travaglio.

Nella revisione Cochrane, i partecipanti che sono stati assegnati in modo casuale ad avere un’epidurale o una spinale (in combinazione con la tocolisi) durante la versione avevano il 39% di probabilità in più di avere una versione riuscita (Cluver et al. 2015). Non c’erano differenze in nessuno degli altri esiti tra i partecipanti con e senza epidurali, come la presentazione cefalica all’inizio del travaglio o il tasso di cesarei, ma il numero di partecipanti allo studio (279 persone) potrebbe non essere stato abbastanza grande per trovare un effetto. Una meta-analisi più recente ha riunito nove studi randomizzati (934 persone) per esaminare l’effetto di epidurali e spinali sugli esiti dopo la versione (Magro-Malosso et al. 2016). Hanno scoperto che i partecipanti che hanno ricevuto un’epidurale, una spinale o una combinazione spinale-epidurale hanno avuto un tasso più alto di successo della versione rispetto ai partecipanti che hanno ricevuto analgesia IV o nessun trattamento (58% contro 43%). Il gruppo epidurale/spinale aveva anche un tasso più alto di presentazione cefalica all’inizio del travaglio (55% contro 40%) e un tasso più alto di parto vaginale (54% contro 45%). I partecipanti di entrambi i gruppi hanno anche ricevuto la tocolisi. Non ci sono state differenze nel tasso di complicazioni tra i gruppi. Alcuni fornitori di assistenza raccomandano di non utilizzare epidurali e spinals per i tentativi di versione, perché rendono la procedura molto più lunga e complicata.

Un piccolo studio ha trovato che la stimolazione vibroacustica (applicazione di suoni all’addome della madre) ha portato a versioni di successo nell’86% dei partecipanti (19 su 22) rispetto all’8% dei partecipanti (uno su 12) nel gruppo placebo che ha ricevuto solo suoni nel braccio dell’infermiera (Johnson & Elliott 1995). Le prove attuali sono troppo deboli per trarre conclusioni sull’efficacia di questa tecnica. Tuttavia, merita ulteriori ricerche in studi più ampi poiché è poco costosa, non invasiva e non ha effetti collaterali noti.

Ci sono altri fattori che possono influenzare il tasso di successo delle versioni?

Uno dei nostri medici revisori ha trovato nella sua esperienza che ci sono tre fattori importanti per una procedura di versione di successo (corrispondenza personale, Morris, 2017):

1. Un medico che crede nei benefici della procedura ed è abile nell’eseguirla
2. Un paziente benuna paziente ben informata che sia anche motivata ad evitare un primo e quindi successivi cesarei
3. una volontà del medico di abbandonare la procedura se richiede più della normale quantità di manipolazione o se il bambino non tollera la procedura

Gli studi hanno anche esaminato i fattori specifici dell’individuo e della gravidanza che possono influenzare il tasso di successo delle versioni. I ricercatori che hanno condotto lo studio randomizzato di confronto tra versioni precoci e tardive hanno utilizzato i dati di quello studio (e di un precedente studio pilota) per studiare i fattori che influenzano il tasso di successo delle versioni (Hutton et al. 2017). Delle 1.253 persone che hanno avuto una versione, 742 erano madri per la prima volta e 511 erano persone che avevano partorito in precedenza. La versione è stata considerata riuscita – nel senso che il bambino si è girato immediatamente ed era ancora cefalico al momento della nascita – nel 33% delle madri alle prime armi e nel 61% delle madri esperte. Nel complesso, l’11% delle partecipanti ha tentato più di una versione. Si noti che non è pratica standard negli Stati Uniti tentare un’altra versione in un giorno successivo dopo un tentativo di versione fallito (corrispondenza personale, Johannson, 2017).

Hutton et al. (2017) hanno scoperto che i seguenti fattori sono fortemente legati a tassi di successo delle versioni più elevati:

• Aver partorito figli precedenti
• Se il bambino non è impegnato nel bacino (descritto come fluttuante o immerso)
• Se l’operatore può sentire facilmente la testa del bambino alla palpazione (legata alla posizione del bambino così come al grasso corporeo della madre)

Altri fattori che aumentano la probabilità di successo di una versione in misura minore sono:

• Se la placenta è posteriore (sul lato posteriore dell’utero) (Hutton et al. 2017)
• Se l’IMC della madre è inferiore a 32,7 (un IMC pre-gravidanza di 30 è il cut-off inferiore di obesità stabilito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità) (Hutton et al. 2017)
• Se ci sono livelli normali di liquido amniotico (un indice di liquido amniotico >10) (Lim & Lucero 2017)
• Se le acque della madre sono intatte (Lim & Lucero 2017)
• Se l’utero della madre è di forma normale (Lim & Lucero 2017)
• Se i muscoli della parete addominale della madre sono rilassati (Lim & Lucero 2017)
• Presentazione nonpresentazione podalica franca (Lim & Lucero 2017)

Un altro modo di vedere la cosa è che certi fattori rendono più probabile il fallimento di una versione. Le persone dovrebbero avere una discussione onesta con il loro fornitore di assistenza prima di decidere di tentare una versione. Se qualcuno ha uno o più di questi fattori, allora dovrebbe sapere che ha una minore possibilità di successo – non per scoraggiarsi, ma per avere aspettative realistiche sul risultato.

Questa non è una lista completa, ma alcuni fattori che diminuiscono il tasso di successo di una versione sono (Ehrenberg-Buchner & Van De Ven 2015):

• Primo parto
• Il bambino è già sceso nel bacino (impegnato)
• Il curante non può sentire facilmente la testa del bambino alla palpazione
• Obesità
• Il bambino è piccolo per l’età gestazionale
• La placenta è sulla parte anteriore, laterale, o in cima all’utero
• Il volume del liquido amniotico della madre è più alto o più basso del normale
• I muscoli addominali della madre e/o l’utero è fermo e teso
• Le acque della madre si sono già rotte
• La spina dorsale del bambino si trova verso la schiena
• Presentazione podalica

Hutton et al. (2017) hanno anche trovato che l’età gestazionale di <37 settimane era legata alla versione di successo nelle persone che avevano partorito prima. Tuttavia, raccomandano che i fornitori di assistenza si concentrino sulla discesa del singolo bambino piuttosto che utilizzare un cut-off di età gestazionale standard, in modo che una versione possa essere pianificata prima che il bambino si impegni nel bacino, pur facendo il più possibile per evitare di influenzare la nascita pretermine.

Ci sono motivi per cui qualcuno non può avere una versione?

Diverse linee guida elencano diversi motivi per cui alcune persone non dovrebbero avere una versione. Ogni volta che c’è una ragione per non fare qualcosa, quella ragione è chiamata una “controindicazione”. Nel 2012, i ricercatori hanno fatto una revisione sistematica per determinare quali controindicazioni sono basate su prove di ricerca (Rosman et al. 2012). È importante essere chiari sul fatto che il fatto di non trovare prove di ricerca a sostegno di una controindicazione non significa che ci siano prove che dimostrano che il fattore è sicuro. Piuttosto, significa che c’è una mancanza di prove – non possiamo dire che il fattore è controindicato ma non possiamo nemmeno dire che non lo è.

Per le 39 diverse controindicazioni elencate nelle linee guida internazionali, i ricercatori hanno potuto trovare prove di ricerca solo per sei di queste. In altre parole, 33 delle 39 controindicazioni erano basate solo sull’opinione clinica. Delle sei controindicazioni che avevano prove di ricerca, cinque di queste mancavano di prove forti che fossero, di fatto, controindicazioni. L’evidenza della ricerca non supporta queste controindicazioni per una versione: aver avuto un precedente cesareo, restrizione della crescita fetale, sospetto bambino grande, liquido amniotico basso, e liquido amniotico alto.

Gli autori hanno concluso che c’è una buona evidenza basata sia sulla ricerca che sulla fisiologia – che le persone NON dovrebbero avere una versione se hanno una storia di rottura della placenta o se si sospetta una rottura della placenta, se c’è una diagnosi di grave pre-eclampsia, o se ci sono segni di sofferenza fetale. Inoltre, se il parto vaginale è considerato controindicato, anche una versione sarebbe controindicata.

Ancora una volta, è importante notare che anche se ci possono essere poche prove di ricerca per sostenere alcune controindicazioni, molti fattori non sono stati ben studiati, e alcuni fornitori di assistenza possono usare la loro opinione di esperti per raccomandare contro una versione in alcune circostanze. Un fornitore di cure può prevedere una versione difficile, una bassa probabilità di successo, o forse che i benefici non superano i rischi. Per esempio, un fornitore di cure potrebbe non voler eseguire una versione su qualcuno con un liquido amniotico molto basso perché questo aumenta la difficoltà della procedura. Altri fornitori di cure potrebbero non voler eseguire una versione se il bambino ha il cordone ombelicale avvolto intorno al collo. Anche se non c’è una ricerca solida su questi argomenti, il fornitore di cure può basare la sua opinione clinica sull’esperienza precedente o sul meccanismo (mezzo) con cui il fattore potrebbe influenzare la procedura di versione – e trovare che sia troppo difficile, o che i rischi della procedura superino i benefici.

L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) raccomanda che:

“Poiché il rischio che si verifichi un evento avverso come risultato della versione cefalica esterna è piccolo e il tasso di parto cesareo è significativamente inferiore tra le donne che si sono sottoposte con successo alla versione cefalica esterna, tutte le donne che sono vicine al termine con presentazioni podaliche dovrebbero essere offerte un tentativo di versione cefalica esterna se non ci sono controindicazioni.”

Siccome i dati non hanno ancora stabilito controindicazioni chiare, raccomandano che i fornitori di cure considerino ogni paziente individualmente come un potenziale candidato per la versione. L’opinione medica esperta è che i fornitori di assistenza dovrebbero valutare le contrazioni e il benessere fetale prima e dopo il tentativo di versione e che la versione dovrebbe essere tentata solo in contesti in cui il cesareo è immediatamente disponibile.

Può qualcuno con un precedente cesareo avere una versione?

Lo studio australiano del 2017 su oltre 32.000 persone con gravidanze podaliche ha rilevato che un precedente cesareo era la ragione più comune per cui alle persone veniva detto che erano troppo ad alto rischio per tentare una versione (Bin et al. 2017). Tuttavia, come abbiamo affermato, ci sono poche prove di ricerca che un precedente cesareo dovrebbe essere considerato una controindicazione per una versione (Rosman et al. 2012). Infatti, le prove disponibili suggeriscono che i rischi di una versione e la possibilità che abbia successo sono simili tra le persone che hanno avuto un cesareo e quelle che non lo hanno avuto.

Ricercatori in Spagna hanno arruolato 70 partecipanti con un precedente cesareo che stavano tentando una versione ≥ 37 settimane di gravidanza (Burgos et al. 2014). I ricercatori hanno confrontato i loro risultati con 387 madri esperte senza un precedente cesareo che stavano anche tentando una versione. Hanno scoperto che la versione aveva la stessa probabilità di riuscire a girare il bambino nelle madri con un precedente cesareo rispetto alle madri senza un precedente cesareo (67% contro 66%). Le partecipanti con un precedente cesareo non hanno sperimentato alcun caso di rottura dell’utero o altre complicazioni dalla versione. Tuttavia, hanno avuto un tasso di parto vaginale inferiore (53% contro il 75%) rispetto alle partecipanti senza un precedente cesareo.

Una revisione israeliana e uno studio retrospettivo (guardando indietro nel tempo) hanno incluso 42 persone con un precedente cesareo che hanno tentato una versione (Sela et al. 2009). La versione ha girato con successo il bambino per il 74% dei partecipanti. Di quelle con versioni riuscite, l’84% ha continuato a partorire vaginalmente. Non ci sono stati esiti negativi per la salute delle madri o dei neonati nello studio. I ricercatori hanno poi aggiunto i loro dati a quelli di altri studi in modo da poter esaminare i tentativi di versione in 166 persone con un precedente cesareo. In media, il 76,5% delle versioni ha avuto successo nel far girare il bambino. Gli autori della revisione hanno concluso che questo tasso di successo è simile ai tassi di successo pubblicati per la versione nella popolazione normale.

Ricercatori in Canada hanno esaminato 1.425 tentativi di versione tra il 1987 e il 2001 (Abenhaim et al. 2009). Di questi, 36 (2,5%) delle versioni sono state tentate su persone con un precedente cesareo. Hanno trovato che le persone con un precedente cesareo avevano un tasso di successo simile a quelle senza (50,0% contro 51,6%). Non ci sono state segnalazioni di esiti negativi per la salute.

Finora, la ricerca è promettente che le persone con un precedente parto cesareo possono beneficiare del tentativo di una versione. La posizione ufficiale dell’ACOG è che le persone che hanno avuto un precedente cesareo non hanno meno probabilità di avere una versione di successo, ma dovrebbero essere avvisate che il rischio di rottura dell’utero con la versione non è stato ben studiato (ACOG, 2017).