Discussione
La malattia di Graves è la causa più comune di ipertiroidismo. La diagnosi può spesso essere fatta facilmente sulla base dei reperti oculari, un gozzo e i tipici segni e sintomi dell’ipertiroidismo come palpitazioni, tremori, perdita di peso involontaria, intolleranza al calore e maggiore irritabilità. In presenza di segni e sintomi tipici, un TSH soppresso, T4 libero elevato e un aumento della captazione di radioiodio confermano la diagnosi. L’ecografia tiroidea coerente con l’aumento della vascolarizzazione della ghiandola e la positività degli anticorpi del recettore tiroideo forniscono anche una forte prova a sostegno della malattia di Graves (5).
Una volta fatta la diagnosi, il trattamento deve essere iniziato per stabilizzare i sintomi. Le tionamidi disponibili negli Stati Uniti sono il metimazolo e il propiltiouracile. Questi farmaci inibiscono la sintesi e il rilascio dell’ormone tiroideo. Le tionamidi sono un’opzione attraente perché offrono l’opportunità di raggiungere lo stato eutiroideo senza alcuna esposizione alla radioattività o alla chirurgia. Ma questo ciclo di trattamento può richiedere molto tempo. I pazienti in genere iniziano le tionamidi, raggiungono lo stato eutiroideo e rimangono sotto tionamidi per almeno 12-18 mesi per mantenere l’eutiroidismo. Durante questo periodo, i pazienti avranno bisogno di frequenti test di funzionalità tiroidea e visite al loro fornitore per regolare le dosi di tionamide come necessario. Le tionamidi vengono poi gradualmente ridotte e si spera che i pazienti siano in remissione. Ma le possibilità di remissione sono basse, si verificano solo nel 20-30% dei pazienti, e sono particolarmente improbabili in pazienti con gozzo grande o ipertiroidismo grave (6).
Le tionamidi sono generalmente ben tollerate, anche se possono verificarsi eruzioni cutanee, dolori muscolo-scheletrici e disturbi gastrointestinali. Complicazioni significative riportate con questi farmaci sono la tossicità epatica (più comune con il propiltiouracile) e l’agranulocitosi. I rischi di queste complicazioni di solito si verificano entro i primi mesi di trattamento, anche se possono verificarsi in qualsiasi momento. La tossicità epatica legata al propiltiouracile è stata riportata nell’1% dei pazienti trattati e l’incidenza dell’agranulocitosi è inferiore all’1%. Quindi, anche se queste complicazioni sono rare, possono essere pericolose per la vita (7, 8).
L’ablazione dello iodio con I131 è un altro trattamento spesso usato per la malattia di Graves. L’I131 viene somministrato per via orale come paziente ambulatoriale in una singola dose, il che lo rende un’opzione di trattamento attraente. Tuttavia, i pazienti devono rispettare numerose precauzioni come evitare il contatto con i bambini e le donne incinte fino a 1 settimana dopo il trattamento e limitare il contatto ravvicinato con adulti non incinta. Le radiazioni si trovano nelle secrezioni dei pazienti, quindi devono fare attenzione a mangiare, pulire e andare in bagno. Dopo il trattamento, sono necessari frequenti test di funzionalità tiroidea per monitorare i cambiamenti nella funzione tiroidea, poiché possono essere necessari fino a 6 mesi per vedere gli effetti completi del trattamento. Circa il 10% dei pazienti avrà un fallimento del trattamento con I131 e dovrà sottoporsi nuovamente alle precauzioni e al trattamento con lo iodio. Dopo il trattamento con I131, i pazienti possono sentirsi peggio prima di sentirsi meglio; possono avere un peggioramento transitorio della malattia e richiedere un trattamento con agenti bloccanti beta-adrenergici o un trattamento con tionamidi. I pazienti possono anche sviluppare una tiroidite dolorosa da radiazioni e richiedere una terapia con glucocorticoidi (9).
La tiroidectomia è un’altra opzione per il trattamento della malattia di Graves ma è spesso trascurata. Secondo i dati degli Stati Uniti pubblicati dall’American Thyroid Association, solo il 2% dei pazienti con malattia di Graves e solo il 7% dei pazienti con malattia di Graves e tiromegalia sono trattati con la chirurgia. La chirurgia è di solito considerata solo se i pazienti sviluppano effetti collaterali significativi dalle tionamidi o hanno controindicazioni allo iodio radioattivo (4). Un sondaggio del 2011 che ha esaminato i modelli di pratica clinica dei fornitori che si occupano di pazienti con malattia di Graves non complicata ha rilevato che meno dell’1% degli intervistati preferisce la chirurgia per i loro pazienti con malattia di Graves non complicata (10). Ma ci sono molte situazioni in cui la tiroidectomia è ragionevole da considerare.
L’oftalmopatia di Graves è una delle manifestazioni extra-tiroidee più frequentemente osservate della malattia di Graves, che varia da lieve a grave. Anche i pazienti che non hanno evidenti risultati oculari possono infatti avere un certo grado di oftalmopatia sulla risonanza magnetica (MRI) delle orbite. L’obiettivo primario per l’oftalmopatia di Graves è l’eutiroidismo a lungo termine, ma questo può essere difficile da raggiungere. Il fallimento della tionamide e la ricorrenza dell’ipertiroidismo portano alla riattivazione dell’autoimmunità e quindi al possibile peggioramento della malattia oculare. L’ablazione dello iodio è stata associata all’esacerbazione e alla progressione dell’oftalmopatia di Graves, in particolare nei pazienti che fumano. La tiroidectomia è l’unica opzione che offre una rapida risoluzione dell’ipertiroidismo, e gli studi dimostrano che l’oftalmopatia di Graves si stabilizza o addirittura migliora dopo l’intervento. Quindi, per i pazienti con oftalmopatia di Graves da moderata a grave, la tiroidectomia è una gestione appropriata (11).
Le donne con malattia di Graves che sono incinte possono anche beneficiare della gestione chirurgica. Se l’ipertiroidismo è incontrollato durante la gravidanza, c’è un aumento del rischio di travaglio prematuro e di morte del feto (12). Se le tionamidi non sono in grado di controllare l’ipertiroidismo, o se la paziente non è in grado di tollerare la terapia con le tionamidi, si raccomanda la tiroidectomia. Di solito viene eseguita nel secondo trimestre, quando la gravidanza è più stabile con pochi rischi per il feto. Il propiltiouracile è stato preferito al metimazolo nel primo trimestre di gravidanza a causa del minor rischio di teratogenicità. Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato quasi il 10% di rischio di difetti alla nascita sia con il propiltiouracile che con il metimazolo (13). Dati questi dati, le pazienti donne possono considerare la tiroidectomia prima di tentare una gravidanza in modo da evitare l’esposizione a qualsiasi tionamide durante la gravidanza.
Ci sono altre preoccupazioni per le pazienti donne con la malattia di Graves che stanno pianificando una gravidanza nel prossimo futuro. Il trattamento con entrambe le tionamidi e l’ablazione dello iodio può richiedere molti mesi o addirittura anni per stabilire lo stato eutiroideo. L’inizio del trattamento con tionamidi o l’ablazione dello iodio può ritardare significativamente i piani di gravidanza delle pazienti donne. Inoltre, I131 attraversa la placenta e può provocare ipotiroidismo o cretinismo fetale, oltre a causare altri effetti teratogeni. Quindi è fondamentale che le pazienti evitino la gravidanza per almeno 6-12 mesi dopo l’I131 (5). Ritardare i piani di gravidanza può essere frustrante, soprattutto per le pazienti in età materna avanzata. Per tali pazienti, la tiroidectomia è preferibile.
La tiromegalia è un’altra indicazione per la chirurgia della tiroide, specialmente la tiromegalia che causa ostruzione meccanica e disfagia. L’evidenza dell’ostruzione può essere ottenuta clinicamente e confermata da una TAC non a contrasto del collo che si concentra sulle anomalie tracheali. Anche se l’ablazione dello iodio può diminuire le dimensioni della ghiandola, migliora i sintomi compressivi in meno del 50% dei pazienti (9). Pertanto, la tiroidectomia è spesso il trattamento migliore per questi pazienti perché fornirà il sollievo più rapido per i sintomi compressivi e l’ipertiroidismo dei pazienti con praticamente nessun rischio di recidiva ipertiroidea.
La gestione dei noduli tiroidei nell’ambito della malattia di Graves, soprattutto quelli sopra 1 cm, può essere impegnativa ed è un altro caso in cui la tiroidectomia può essere preferita. L’incidenza del cancro alla tiroide nei noduli nell’ambito della malattia di Graves è stata segnalata fino al 15-20% (14). Quando l’aspirazione con ago sottile del nodulo tiroideo è sospetta o confermata per la malignità, la tiroidectomia è l’unica opzione di trattamento che permette di trattare simultaneamente sia il cancro della tiroide che l’ipertiroidismo. Quindi la tiroidectomia è un’opzione di trattamento attraente per i pazienti con malattia di Graves e noduli tiroidei.
L’estensione della chirurgia, tiroidectomia sub-totale rispetto alla tiroidectomia totale, era una volta un argomento di dibattito nella gestione chirurgica della malattia di Graves. L’ipocalcemia permanente e la paralisi del nervo laringeo ricorrente sono tutte complicazioni ben note di entrambe le procedure. La tiroidectomia sub-totale era un tempo l’approccio preferito perché le complicazioni erano meno frequenti, ma era associata a circa il 6-28% di rischio di ricaduta dell’ipertiroidismo (15). Diversi studi, tra cui uno studio a lungo termine di 15 anni che ha valutato più di 1.400 pazienti sottoposti a chirurgia per la malattia di Graves, hanno rilevato che la frequenza di ipocalcemia permanente e di paralisi permanente del nervo laringeo ricorrente è piuttosto bassa, dall’1 al 3%, e non statisticamente diversa nei pazienti sottoposti a tiroidectomia totale rispetto alla tiroidectomia subtotale. Pertanto, la tiroidectomia totale è diventata l’intervento di scelta per la malattia di Graves. La complicazione più comune è l’ipocalcemia sintomatica transitoria, che si verifica nel 6-20% dei pazienti, ed è facilmente gestita con l’integrazione di calcio e vitamina D (4, 14-17).
La tempesta tiroidea è anche una possibile complicazione della tiroidectomia, ma i rischi di questa possono essere notevolmente ridotti con una pianificazione adeguata. Prima dell’intervento, i pazienti devono essere biochimicamente e clinicamente ottimizzati ed eutiroidei prima dell’intervento utilizzando tionamidi e β-bloccanti. Lo iodio inorganico può anche essere iniziato prima dell’intervento e continuato dopo l’intervento in pazienti ad alto rischio. Quando vengono fatte preparazioni adeguate, la tempesta tiroidea si vede raramente (12).
In conclusione, la tiroidectomia totale è un’opzione di trattamento sicura ed efficace per i pazienti con la malattia di Graves ed è raccomandata per i pazienti come il nostro che sono giovani donne in età fertile, hanno tromegalia, o hanno l’oftalmopatia di Graves. Naturalmente, non tutti i pazienti sono buoni candidati all’intervento a causa di condizioni di comorbidità, età avanzata o altri fattori. Pertanto, è molto importante una discussione franca con i pazienti per esaminare i rischi e i benefici di tutte le opzioni di trattamento. Non esiste un trattamento perfetto, quindi i pazienti dovrebbero decidere quale opzione è migliore per loro, date le circostanze personali e lo stile di vita. Sebbene sia invasivo, i pazienti che cercano i risultati più rapidi e la risoluzione più rapida della loro malattia possono preferire la tiroidectomia rispetto alle tionamidi e all’ablazione dello iodio. Per ottenere i migliori risultati possibili e i più bassi rischi di complicazioni, i pazienti che desiderano un intervento chirurgico dovrebbero essere indirizzati a un chirurgo della tiroide ad alto volume quando possibile (17).