Come pediatra che si occupa di bambini con fibrosi cistica (CF), uno dei compiti che temo di più è visitare la casa di un paziente con CF appena diagnosticato per dire ai genitori che il test del sudore ha rivelato che uno o più dei loro altri figli sono affetti dalla malattia. Un incubo correlato è la diagnosi tardiva di FC, in una fase in cui il danno polmonare è ben consolidato. I piani per introdurre un programma nazionale di screening della FC in Inghilterra (lo screening è già in atto in Galles, Irlanda del Nord e Scozia) aboliranno questi due problemi? La risposta è che dovrebbe. Ma gli scettici sul valore dello screening non sono stati conquistati da argomentazioni aneddotiche dei clinici in prima linea e hanno preteso prove oggettive. Il caso del programma nazionale di screening in Inghilterra era più politico che scientifico, e la discussione continua sui possibili danni e sui benefici.
Una sfida immediata ma superabile è la mancanza di un accordo universale sul miglior protocollo di screening. Gli approcci esistenti utilizzano la misurazione della tripsina immunoreattiva (IRT) in uno o più campioni di sangue, insieme al test per un piccolo numero di mutazioni del gene della FC, seguito dal test del sudore. A quanto pare il programma nazionale di screening impiegherà un protocollo che include l’analisi del DNA di un campione IRT iniziale sollevato e una seconda IRT su campioni quando viene riconosciuta una sola mutazione del gene della FC.1 Questa analisi IRT/DNA a due livelli fornisce una migliore sensibilità, specificità e accuratezza predittiva positiva rispetto al solo test IRT, e l’aggiunta del test del DNA all’IRT riduce la necessità di ripetere la raccolta dei campioni.
I benefici più costantemente osservati della diagnosi precoce tramite screening sono stati quelli nutrizionali. I neonati diagnosticati attraverso lo screening avevano maggiori probabilità di avere altezza e peso normali rispetto a quelli identificati attraverso la diagnosi tradizionale dei pazienti sintomatici.2 L’efficacia dello screening nella prevenzione dei danni polmonari, probabilmente l’obiettivo più importante, è stato molto più difficile da dimostrare. Una difficoltà è che, mentre la nutrizione è facilmente valutabile dall’aumento di peso, non abbiamo mezzi per quantificare la malattia polmonare nelle sue fasi iniziali. Gli studi esistenti che confrontano l’esito polmonare in pazienti sottoposti a screening rispetto a quelli diagnosticati in modo convenzionale sono stati spesso osservazionali e affetti da bias di selezione e mancanza di standardizzazione del trattamento respiratorio. Uno studio randomizzato condotto nel Wisconsin ha evitato questi inconvenienti: ha dimostrato che, mentre le anomalie radiografiche del torace erano più lievi alla diagnosi nei pazienti diagnosticati con lo screening, il gruppo sottoposto a screening aveva punteggi radiografici peggiori nel lungo periodo, associati a una più precoce acquisizione di Pseudomonas aeruginosa.3,4 Le preoccupazioni sulla diagnosi presintomatica con lo screening includono quindi non solo i possibili danni derivanti da un trattamento aggressivo con antibiotici e fisioterapia toracica, ma anche le infezioni incrociate precoci. Qualsiasi beneficio derivante da una diagnosi precoce di FC potrebbe essere annullato dal mischiare questi pazienti appena diagnosticati, in clinica o in reparto, con altri che hanno un’infezione polmonare da pseudomonas conclamata.
I danni psicosociali derivanti dalla diagnosi tramite screening sono un’ulteriore preoccupazione. Il modo in cui un risultato positivo viene gestito può avere effetti molto dannosi su genitori e famiglie, e sarà necessaria una grande attenzione quando il risultato viene condiviso e spiegato. Prendersi cura di un paziente appena diagnosticato e della sua famiglia è un processo impegnativo e richiede un immenso contributo, soprattutto educativo, da parte di tutti i membri del team multidisciplinare della FC, tra cui medico, infermiere specializzato, fisioterapista, dietista e psicologo, in stretto collegamento con l’assistenza primaria e il team sanitario della comunità. Purtroppo molti centri per la FC sono cronicamente a corto di personale e non è probabile che la situazione migliori nei prossimi dodici mesi, dato che le attuali sovvenzioni per il supporto clinico del CF Research Trust verranno gradualmente eliminate. In Inghilterra gli specialisti devono già gestire alcune cliniche per la FC senza un adeguato supporto di professionisti sanitari essenziali come dietisti e fisioterapisti; come faranno i centri per la FC a far fronte, senza ulteriori finanziamenti, al nuovo lavoro che deriva dall’introduzione dei test di screening?
Una preoccupazione reale è rappresentata dai potenziali effetti negativi sui bambini che, a seguito dello screening, risultano essere portatori eterozigoti di una mutazione del gene della FC. Sebbene la famiglia possa essere sollevata nel sapere che il bambino non è affetto da FC, si teme che l’ansia e le reazioni di dolore associate alla diagnosi di stato di portatore possano mettere le famiglie a rischio di compromissione del legame genitori-figli, problemi di personalità, relazioni interrotte o qualche variante della sindrome del bambino vulnerabile.2 Altri potenziali svantaggi dell’identificazione dei portatori sono il riconoscimento della non paternità (e la conseguente rottura della famiglia), la stigmatizzazione del bambino, le difficoltà con l’assicurazione medica o sulla vita e la discriminazione sul lavoro (a causa di un malinteso sui potenziali danni dello stato di portatore), e la svalutazione di un bambino come potenziale partner matrimoniale. Infine, se la mutazione del gene della FC di un neonato non è inclusa nel pannello standard di screening delle mutazioni genetiche della FC, c’è il rischio che un risultato negativo dello screening sia falsamente rassicurante. In teoria, un potenziale vantaggio della diagnosi precoce tramite lo screening è l’arruolamento dei pazienti appena diagnosticati in grandi studi randomizzati e controllati multicentrici sui trattamenti esistenti e su quelli nuovi. In pratica, la variazione nelle strategie di trattamento della fibrosi cistica è enorme – un’eredità della grave scarsità di studi controllati sulle terapie per la fibrosi cistica che rende difficile eseguire grandi studi controllati. Farrell e Farrell2 hanno concluso che un’eccellente implementazione è la chiave per assicurare che lo screening della FC faccia più bene che male. Come hanno detto, lo screening offre l’opportunità di ottenere buoni risultati, ma non garantisce automaticamente un buon risultato. L’immissione di pazienti appena diagnosticati in un programma di trattamento con scarse risorse, mal equipaggiato e sottofinanziato, con carenza di personale e mancanza di strutture per prevenire le infezioni incrociate, creerebbe quasi certamente più problemi di quanti ne risolva.
Lo screening neonatale per la FC e la sua implementazione in Inghilterra è uno degli argomenti trattati nella più recente conferenza sulla FC organizzata dalla Sezione di Pediatria della RSM, i cui atti sono pubblicati in un supplemento della rivista JRSM.5