Introduzione
Prurito
Dermatosi eczematose
Infezioni
Malignità
Conclusione
Introduzione
L’Organizzazione Mondiale della Sanità prevede che la popolazione globale di persone con più di 60 anni raggiungerà due miliardi nel 2050. Ci sarà un inevitabile aumento associato al peso delle malattie dermatologiche.
L’invecchiamento è associato a cambiamenti strutturali e funzionali della pelle. Può causare l’assottigliamento dell’epidermide e del derma, la frammentazione del collagene e delle fibre elastiche e la diminuzione della guarigione cellulare e della riparazione del DNA. C’è anche una diminuzione dei melanociti e una ridotta funzione delle ghiandole sebacee, così come una diminuzione dei lipidi della pelle, della vascolarizzazione e delle strutture di supporto.
L’impatto della malattia della pelle su un paziente anziano può essere sia fisico che psicologico. L’impatto fisico include dolore, prurito e disturbi del sonno. Alcune condizioni dermatologiche sono associate a malattie che colpiscono altri sistemi, per esempio la psoriasi e l’artropatia psoriasica.
L’impatto psicologico include perdita di fiducia, depressione e ansia, problemi con le relazioni interpersonali e limitazione delle attività del tempo libero. L’impatto sugli altri membri della famiglia, in particolare su chi si prende cura di loro, non dovrebbe essere sottovalutato.
Gli studi hanno dimostrato che le diagnosi cutanee più comuni negli anziani sono prurito, dermatosi eczematose, infezioni e tumori maligni della pelle.1
Questo articolo discuterà le indagini da eseguire e i piani di gestione. Evidenzierà anche come riconoscere le lesioni sospette per il cancro della pelle e anche quando rivolgersi a un dermatologo.
Prurito
Il prurito è definito come una sensazione sgradevole della pelle che provoca l’impulso a grattarsi. Quattro categorie di prurito includono prurito localizzato con o senza eruzione cutanea e prurito generalizzato con o senza eruzione cutanea.
Xerosi è il nome medico della pelle secca e all’età di 70 anni quasi tutti gli adulti ne sono affetti. La xerosi è la causa più comune di prurito generalizzato senza eruzione cutanea nella popolazione anziana.
Una serie di farmaci può causare prurito tra cui antipertensivi, antibiotici, diuretici e agenti psicotropi. Alcuni farmaci inducono il prurito con meccanismi multipli, provocando un’eruzione infiammatoria primaria o attivando direttamente i nervi. I meccanismi con cui molti farmaci causano il prurito sono sconosciuti.
Nel prurito generalizzato senza eruzione cutanea, la malattia sistemica sottostante rappresenta fino al 50% dei casi. Questa può variare dal diabete e dalle malattie della tiroide all’insufficienza renale e al linfoma. Le indagini appropriate per chiarire la causa sottostante includono l’emocromo completo, la ferritina, la funzione renale ed epatica, la funzione tiroidea, il glucosio e la radiografia del torace.
Il prurito cronico rappresenta una delle sfide più significative ed è aggravato dai problemi affrontati da molti anziani. Questi includono l’insonnia (poiché questo aumenta il tempo disponibile per grattarsi), la noia e la solitudine, il lutto, le difficoltà finanziarie, i problemi di salute cronici e la polifarmacia.
Dermatosi eczematose
Le dermatosi eczematose negli anziani includono:
- Eczema steatosico
- Dermatite seborroica – fino al 31% dei pazienti anziani
- Dermatite allergica da contatto – fino all’11% dei pazienti anziani (decenni di potenziale sensibilizzazione)
- Dermatite associata a incontinenza
- Cause spesso multifattoriali es. eczema venoso e dermatite allergica da contatto.
La dermatite seborroica si presenta in numero sproporzionato nella malattia di Parkinson e nei disturbi del sistema nervoso centrale. Fino all’81% dei pazienti con ulcere venose croniche avranno anche una dermatite allergica da contatto a farmaci e medicazioni topiche.
La dermatite associata all’incontinenza colpisce fino al 50% di tutti i pazienti incontinenti e i pazienti anziani sono più spesso colpiti. Si verifica quando l’eccessiva umidità proveniente dall’urina e/o dalle feci porta a una sovra-idratazione e all’irritazione chimica dell’epidermide. L’irritazione fisica (per esempio la pulizia) contribuisce alla distruzione dell’epidermide e del derma. Inoltre, l’infezione batterica secondaria è comune.
Le indagini per la dermatite includono tamponi per la microbiologia e il raschiamento della pelle per la micologia (specialmente la distribuzione unilaterale). Un test HIV nella dermatite seborroica estesa o refrattaria dovrebbe essere considerato.
I pazienti dovrebbero essere sottoposti a patch test se si sospetta una dermatite allergica da contatto. Il riferimento dovrebbe essere fatto anche quando l’eczema acuto o cronico non risponde o è aggravato dal trattamento o c’è una distribuzione/modello insolito. L’eczema venoso e l’eczema palpebrale dovrebbero essere visti da uno specialista. Una biopsia cutanea dovrebbe essere condotta per sospette eruzioni eczematose da farmaci.
Emollienti combinati con umettanti (es. urea) sono la migliore strategia per trattare la xerosi nei pazienti anziani. Per prevenire le lesioni della pelle, l’uso di sostituti del sapone e detergenti non detergenti può ridurre l’incidenza di lacerazioni della pelle e dermatiti associate all’incontinenza.
Gli effetti protettivi della pelle potrebbero essere potenziati quando vengono applicati anche prodotti barriera. In uno studio, l’agente occlusivo dimethicone è stato segnalato più spesso per la dermatite associata all’incontinenza e la prevenzione delle lacerazioni cutanee.2
La gestione raccomandata sia per il prurito che per le dermatosi eczematose è quindi costituita da emollienti (preferibilmente unguenti contenenti urea) e sostituti del sapone. Il bagno in acqua tiepida per 10 minuti permette allo strato corneo di assorbire l’acqua e il paziente deve idratarsi subito dopo.
Per le aree eczematose attive, uno steroide topico di potenza lieve/moderata dovrebbe essere usato sul viso una volta al giorno per due settimane e poi 1-2 volte alla settimana come mantenimento. Mentre uno steroide topico di potenza moderata può essere usato sul corpo una volta al giorno per due settimane e poi 1-2 volte alla settimana come mantenimento.
Le infezioni batteriche secondarie devono essere trattate con antibiotici appropriati. I pazienti devono essere sottoposti a patch test e compressione per l’eczema venoso, se appropriato.
I trattamenti di seconda e terza linea includono la fototerapia e i trattamenti sistemici come il metotrexato, il micofenolato e la ciclosporina.
La gestione della dermatite seborroica comprende uno shampoo al 2% di ketoconazolo sul cuoio capelluto (e sulla pelle) due volte alla settimana per quattro settimane, poi una volta alla settimana come mantenimento. Uno shampoo disincrostante, contenente olio di cocco o acido salicilico e uno steroide topico può anche essere applicato al cuoio capelluto (preferibilmente mousse, lozione o shampoo) una volta al giorno per due settimane poi due volte alla settimana come mantenimento.
Inoltre, può essere usato uno steroide topico leggero che contiene un agente antimicotico. Itraconazolo 200mg od per 14 giorni può anche essere considerato per i casi refrattari.
Infezioni
Le infezioni cutanee comuni negli anziani includono candidosi, dermatofitosi, infezioni batteriche e virali. Le indagini per le infezioni fungine dovrebbero includere campioni per la micologia (raschiature della pelle, steli di capelli, ritagli di unghie) per la microscopia diretta (con idrossido di potassio) e la coltura (i risultati della coltura richiedono circa sei settimane). Ci dovrebbe essere anche un tampone per la microbiologia.
Le infezioni localizzate dovrebbero essere trattate con imidazoli topici (es. clotrimazolo) o allilamine (es. terbinafina). Malattie diffuse, dei capelli o delle unghie devono essere trattate con terbinafina, griseofulvina o itraconazolo pulsato. La funzione epatica deve essere monitorata.
La gestione dell’intertrigine include lo shampoo al 2% di ketoconazolo per lavare la pelle per quattro settimane, poi una volta alla settimana come mantenimento. Una polvere antimicotica è efficace come prevenzione e nei casi gravi si può usare l’itraconazolo 200mg od per 14 giorni. Considerare l’eruzione flessoria se non si risolve.
Nella scabbia, l’organismo causale è Sarcoptes scabiei e la trasmissione avviene per contatto diretto/manipolazione stretta quindi le case di cura possono essere un grosso problema.
I siti più comuni sono gli spazi interdigitali come polsi, genitali, gomiti, piedi, natiche e ascelle. Le indagini dovrebbero includere la raschiatura della pelle dei cunicoli posti su un vetrino in olio minerale per la microscopia diretta.
Un tampone della ferita dovrebbe essere preso anche per escludere un’infezione batterica secondaria.
Il trattamento è con permetrina o ivermectina orale. Anche le infezioni batteriche secondarie devono essere trattate con un antibiotico appropriato.
Malignità
L’escissione chirurgica è l’unico trattamento curativo per il melanoma. I fattori di rischio sono la pelle chiara, le lentiggini, gli occhi blu o verdi, i capelli rossi o biondi, l’aumento del numero di nei (>100), l’immunosoppressione, la storia familiare, i lettini solari e l’esposizione ai raggi UVR con una storia di gravi scottature solari nei primi anni di vita.
Altre bandiere rosse nei pazienti sono l’improvvisa comparsa di nuovi nei – l’80% dei melanomi si verifica de novo piuttosto che all’interno di nei preesistenti – e i cambiamenti in un neo esistente, ad esempio la rapida crescita, il cambiamento di forma o colore, il prurito o il sanguinamento.
I metodi ABCDE e il “brutto anatroccolo” possono essere utilizzati per differenziare una lesione sospetta da un neo normale. ABCDE sta per Asimmetria, Bordo, Colore e Diametro ed Evoluzione. Un brutto anatroccolo è quando una lesione appare diversa dal resto della pelle di una persona.
Il melanoma ascellare è un melanoma che sorge sulle piante o sui palmi delle mani e all’interno dell’unità ungueale. Può essere difficile da riconoscere, quindi si verificano ritardi nella diagnosi. Un’anamnesi di trauma non dovrebbe escludere la possibilità di un melanoma, poiché l’evidenza suggerisce che molti casi di melanoma sono portati all’attenzione del paziente da traumi e lesioni co-incidenti. Possono verificarsi in tutti i gruppi etnici e tipi di pelle.
Il carcinoma a cellule squamose può presentarsi come una macchia rossa e squamosa ispessita che può sanguinare, o una lesione che non guarisce, ed è spesso doloroso. Si sviluppa su siti cronicamente esposti al sole come il viso, le mani, gli avambracci. I carcinomi a cellule squamose ad alto rischio si verificano su orecchie e labbra e tutto ciò che supera i 2 cm ha un rischio maggiore di metastatizzazione.
Il carcinoma a cellule basali è la forma più comune e meno pericolosa di cancro della pelle. Si tratta di un nodulo perlaceo rosso o pallido o di un’area secca e squamosa e di solito è una lesione che non guarisce.
Conclusione
In sintesi, l’invecchiamento è associato a cambiamenti strutturali e funzionali della pelle che la rendono più suscettibile alle malattie della pelle. La xerosi è il disturbo più comune nella pelle invecchiata. I pazienti anziani sono anche più inclini alle infezioni della pelle e l’incidenza delle neoplasie cutanee è in aumento.
Si dovrebbe effettuare un esame dermatologico completo nei pazienti anziani ricoverati alla ricerca di dermatosi non diagnosticate, infezioni, tumori della pelle e manifestazioni di malattie sistemiche sottostanti. Nei pazienti affetti, emollienti e sostituti del sapone dovrebbero essere prescritti come standard e come trattamento di base per il prurito, la prevenzione della xerosi e le lesioni cutanee. Una formulazione topica appropriata aiuterà la compliance.
Un regime di mantenimento nelle dermatosi infiammatorie dopo un corso iniziale di steroidi topici aiuta anche a rompere il ciclo prurito/graffio e a ridurre la frequenza dei flares.
Le raccomandazioni chiave sono di considerare la dermatite allergica da contatto nella malattia refrattaria e la dermatite con una distribuzione insolita o i pazienti con dermatite atopica; di considerare l’infezione batterica secondaria nella malattia refrattaria; di fare attenzione alle neoplasie della pelle e di riferirsi prontamente a un dermatologo e di considerare la neoplasia come causa di lesioni che non guariscono.
Squadra editoriale GM
Conflitto di interessi: nessuno dichiarato.
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