Il termine “dissociazione” ha denotato un’ampia varietà di fenomeni nella letteratura che comprende sia stati che tratti. Qui il focus è sulle risposte sintomatiche dissociative agli stimoli legati al trauma nel PTSD, in particolare gli stati di depersonalizzazione e derealizzazione. Abbiamo operazionalizzato questa definizione con 4 domande della Scala delle Risposte alle Immagini Guidate da Script, che è una misura convalidata dei sintomi evocati che abbiamo sviluppato per far progredire la ricerca psicobiologica e sui risultati del trattamento nel PTSD.18
– Quello che stavi vivendo ti sembrava irreale, come se fossi in un sogno o stessi guardando un film o una commedia?
– Ti sentivi come se fossi uno spettatore che guardava quello che ti stava succedendo, come un osservatore o un estraneo?
– Ti sentivi disconnesso dal tuo corpo?
– Ti sentivi come se fossi nella nebbia?
Per la maggior parte dei clinici, queste sono descrizioni familiari di alcune delle risposte dei loro pazienti PTSD a stimoli e situazioni legate al trauma, e tali stati sono testimoniati in prima persona nei loro uffici.
Studi di imaging cerebrale funzionale
Negli ultimi 15 anni, l’applicazione della ricerca di neuroimaging funzionale sul PTSD ha portato a un’esplosione di nuovi dati che hanno iniziato a rivelare i circuiti cerebrali che sono coinvolti nella fisiopatologia di questo disturbo. Gli studi che utilizzano la tomografia a emissione di positroni (PET) e la risonanza magnetica funzionale dipendente dal livello di ossigenazione del sangue (BOLD fMRI) hanno esaminato le risposte neurali a una varietà di stimoli, tra cui volti paurosi, felici e neutri; immagini e suoni legati al trauma; e “immagini guidate da script” di esperienze traumatiche. Una recente revisione e meta-analisi ha scoperto che le persone con PTSD tendono a mostrare una maggiore attivazione cerebrale nell’amigdala e nell’insula rispetto alle persone senza PTSD; queste strutture sono coinvolte rispettivamente nel condizionamento della paura e nella percezione degli stati corporei (tra le altre funzioni).19 Inoltre, la corteccia cingolata anteriore dorsale (ACC), l’ACC rostrale e la corteccia prefrontale ventromediale, che sono coinvolte nell’esperienza e nella regolazione delle emozioni, sono state ripetutamente osservate essere meno attivate nei pazienti con PTSD rispetto ai controlli che hanno una storia di trauma ma non PTSD.19
La nostra ricerca ha dimostrato che nei pazienti con PTSD, le risposte psicobiologiche al ricordo delle esperienze traumatiche possono differire in modo significativo, e una proporzione considerevole non corrisponde alla risposta convenzionalmente studiata “ri-sperimentazione/iperarso”.20,21 Per esempio, nei nostri studi iniziali di imaging cerebrale, circa il 70% dei pazienti ha rivissuto la propria esperienza traumatica e ha mostrato un aumento della frequenza cardiaca mentre ricordava il ricordo traumatico,11,13 mentre l’altro 30% ha avuto una risposta dissociativa senza un concomitante aumento della frequenza cardiaca.14,15
Abbiamo studiato il circuito neuronale che è alla base del rivivere/iperarso e delle risposte dissociative nel PTSD usando la fMRI BOLD e le immagini guidate da script. In questo paradigma, i pazienti costruiscono una narrazione della loro esperienza traumatica che viene poi letto a loro mentre sono nello scanner. Vengono istruiti a richiamare il ricordo traumatico nel modo più vivido possibile durante gli “script del trauma” e subito dopo, mentre lo scanner MRI misura l’uso di ossigeno in diverse aree cerebrali.
Il nostro primo studio ha coinvolto 9 pazienti con PTSD legato ad abusi sessuali o incidenti automobilistici e 9 controlli che avevano una storia di abusi sessuali o incidenti automobilistici ma nei quali non si è mai sviluppato il PTSD. La Figura 1 dimostra che, rispetto ai controlli, i pazienti che hanno rivissuto la loro esperienza traumatica e hanno avuto una risposta iperattiva alla sceneggiatura traumatica hanno esibito un’attivazione significativamente minore nell’ACC rostrale e nella corteccia prefrontale mediale, nonché nel talamo e nelle cortecce occipitali.11 I livelli più bassi di attivazione dell’ACC e dell’attivazione prefrontale mediale sono coerenti con precedenti studi PET sull’abuso sessuale e sul PTSD legato al combattimento.10,17,22 Questi modelli di attivazione cerebrale differiscono notevolmente da quelli osservati in un secondo studio su 7 pazienti che si sono dissociati in risposta al copione traumatico e su 10 controlli esposti al trauma.12 La figura 2 mostra che questi pazienti dissociativi avevano livelli più alti di attivazione cerebrale nell’ACC rostrale e nell’ACC dorsale, nella corteccia prefrontale mediale e nelle aree della corteccia temporale superiore e media.
I risultati più notevoli in questi 2 studi sono i modelli opposti di attivazione cerebrale. Il gruppo più tipicamente reexperiencing/hyperaroused ha esibito un’attivazione anormalmente bassa nelle regioni cerebrali anteriori mediali che sono implicate nella modulazione dell’eccitazione e nella regolazione delle emozioni più in generale (ACC e corteccia prefrontale mediale), mentre il gruppo dissociativo ha esibito un’attivazione anormalmente alta in queste regioni.
Questi risultati sono del tutto coerenti con la fenomenologia e le presentazioni cliniche dei pazienti con PTSD che hanno bisogno di aiuto per superare il sovraimpegno patologico o il sottoimpegno con i ricordi traumatici e le emozioni ed esperienze corporee associate. Una bassa attivazione in queste regioni è coerente con l’inibizione fallita della reattività limbica associata all’iperimpegno iperarso. L’alta attivazione è coerente con l’iperinibizione di quelle stesse regioni limbiche in stati di patologica sottoimpegno con le emozioni legate al trauma.
Più specificamente, i risultati sono compatibili con il modello corticolimbico della depersonalizzazione. Questo modello postula che la depersonalizzazione coinvolge una disconnessione corticolimbica in cui l’attivazione prefrontale mediale sinistra con inibizione reciproca dell’amigdala si traduce in ipoemotività e diminuzione dell’arousal, mentre l’attivazione della corteccia prefrontale dorsolaterale destra con inibizione reciproca dell’ACC porta ad un vuoto di contenuto mentale.23 In questo modello, dopo il raggiungimento di una soglia di ansia, la corteccia prefrontale mediale inibisce l’elaborazione emotiva nelle strutture limbiche (per esempio, l’amigdala) che, a sua volta, porta a un’attenuazione dell’output simpatico e a una ridotta esperienza emotiva.
A sostegno di questo modello, ci sono prove significative del coinvolgimento prefrontale mediale sia nel monitoraggio che nella modulazione delle emozioni.24,25 Inoltre, diversi studi suggeriscono che la corteccia prefrontale ha influenze inibitorie sul sistema limbico emotivo, compresi gli studi PET che hanno mostrato una correlazione negativa tra il flusso sanguigno nella corteccia prefrontale sinistra e l’amigdala.26,27
Le attivazioni che abbiamo trovato nelle cortecce temporali superiori e medie durante gli stati dissociativi nel PTSD sono coerenti con l’ipotesi del lobo temporale della dissociazione. La letteratura sull’epilessia ha descritto sintomi dissociativi con crisi di vari focolai, compresi gli emisferi destro e sinistro.28,29 Penfield e Rasmussen30 hanno anche riportato sintomi simili alla depersonalizzazione in risposta alla stimolazione della corteccia temporale superiore e media durante la neurochirurgia.
Inoltre, Teicher e colleghi31 hanno esplorato la relazione tra l’abuso precoce e la disfunzione del sistema limbico come misurata dalla Limbic System Checklist-33.31 Questa checklist include sintomi che sono spesso sperimentati da persone con epilessia del lobo temporale e può spiegare perché alcuni pazienti con PTSD che hanno una patologia dissociativa più estrema mostrano sintomi pseudopsicotici che possono simulare un disturbo psicotico e portare a una diagnosi errata.32 È stato riscontrato che i punteggi della Limbic System Checklist-33 sono fortemente correlati con i punteggi della Dissociative Experiences Scale.31,33 Pertanto, l’attivazione alterata della corteccia temporale superiore e media può contribuire alle esperienze dissociative che i pazienti hanno mentre ricordano i loro traumi.
Importante, le differenze individuali nelle risposte ai richiami del trauma possono essere concettualizzate categoricamente, come sottotipi di risposta qualitativamente diversi, così come dimensionalmente, come coinvolgimento di diverse gravità dei sintomi e modelli di attivazione neurale associati all’interno di ciascun sottotipo di risposta. Inoltre, anche i pazienti che hanno PTSD senza patologia dissociativa maggiore possono avere risposte dissociative quando i ricordi traumatici sono innescati. Così, in uno studio successivo, abbiamo usato la fMRI per esaminare le correlazioni tra la gravità del riesperimento e le risposte dissociative ai copioni del trauma e l’attività nelle regioni associate alla consapevolezza e alla regolazione dell’eccitazione e delle emozioni.16 Lo studio comprendeva 27 pazienti con PTSD che erano derivati principalmente da incidenti automobilistici traumatici; questi pazienti avevano diversi gradi di patologia dissociativa ma sintomi dissociativi relativamente lievi nel complesso. Le esperienze soggettive di riesperimento dello stato e le risposte dei sintomi dissociativi agli script del trauma nella fMRI sono state valutate con la Response to Script-Driven Imagery Scale.18
Come ipotizzato, la gravità del riesperimento dello stato era correlata positivamente con l’attivazione dell’insula anteriore destra ed era correlata negativamente con l’attivazione dell’ACC rostrale, mentre la gravità della risposta dissociativa era correlata negativamente con l’attivazione dell’insula anteriore destra e positivamente con l’attivazione della corteccia prefrontale mediale e dell’ACC dorsale. Inoltre, la gravità della dissociazione correlava positivamente con l’attivazione della corteccia prefrontale mediale sinistra e della corteccia temporale superiore destra e correlava negativamente con l’attivazione della corteccia temporale superiore sinistra.
I risultati della dissociazione sono coerenti con quelli del nostro studio che utilizza l’approccio categoriale per confrontare i pazienti gravemente dissociativi che hanno PTSD con i controlli esposti al trauma. Sono particolarmente degni di nota perché i presenti partecipanti avevano livelli di dissociazione di tratto relativamente bassi in media, che era simile ai nostri precedenti partecipanti con PTSD che mostravano risposte di riesperimento prevalentemente iperarse11 livelli di dissociazione che caratterizzano molti pazienti con PTSD che si incontrano nella pratica clinica e una dissociazione di tratto e di stato molto più bassa rispetto ai rispondenti di script “dissociativi” nel nostro altro studio precedente. Infine, questi risultati forniscono il supporto per un modello di tale reattività dissociativa come una forma di disregolazione delle emozioni che coinvolge l’underengagement estremo mediato dall’inibizione prefrontale della linea mediana dell’attività limbica. La Figura 3 riassume questi risultati, mentre presenta visivamente un più ampio conto della disregolazione delle emozioni della reattività agli stimoli legati al trauma nel PTSD.
In sintesi, questi risultati suggeriscono che i pazienti con PTSD possono avere risposte significativamente diverse alle immagini traumatiche guidate da script. I nostri studi possono far luce sulle dimensioni biologiche chiave del disturbo. Come notato, circa il 70% dei pazienti nei nostri studi ha rivissuto la propria esperienza traumatica e ha mostrato un aumento della frequenza cardiaca mentre ricordava il ricordo traumatico,11 mentre l’altro 30% ha mostrato una risposta dissociativa senza un concomitante aumento della frequenza cardiaca. È interessante notare che i tentativi di classificare correttamente i casi di PTSD attraverso l’uso di funzioni discriminanti basate sulle risposte psicofisiologiche ai richiami, compreso il previsto aumento della frequenza cardiaca, hanno storicamente dato luogo a classificazioni falso-negative nell’ordine del 30% o più.34
I risultati della fMRI che abbiamo riportato qui si aggiungono alle prove emergenti delle differenze esperienziali e neurobiologiche tra le risposte dissociative e non dissociative ai richiami traumatici. Questi risultati forniscono anche un ulteriore supporto per un sottotipo dissociativo di PTSD che può derivare da esperienze infantili più gravi di abuso e negligenza.1,35
Tuttavia, tutti i pazienti che vengono visti nella pratica clinica potrebbero non rientrare perfettamente nei sottotipi di PTSD “ri-sperimentati/iperarso” rispetto a quelli “dissociativi”. Alcuni mostrano entrambi i tipi di risposte in momenti diversi e in contesti diversi (ad esempio, quelli che coinvolgono l’incapacità reale e percepita di fuggire fisicamente). Infatti, i nostri dati (non pubblicati) raccolti durante uno studio di trattamento di più di 50 pazienti con PTSD hanno mostrato che all’interno di una singola sessione sperimentale che coinvolgeva 2 esposizioni a immagini di traumi guidate da script, un terzo ha riportato risposte dissociative a uno script e risposte di riesperienza/iperaroused all’altro. Ciononostante, i pazienti con una storia di trauma cronico della prima vita tendono a mostrare un numero significativamente maggiore di sintomi dissociativi rispetto ai pazienti che hanno vissuto eventi traumatici da adulti.1,2
Implicazioni cliniche
I trattamenti basati sull’esposizione per il PTSD (per esempio, esposizione prolungata e desensibilizzazione e rielaborazione dei movimenti oculari) consistono nell’esposizione ripetuta a stimoli correlati al trauma e hanno il più forte supporto empirico.36 Criticamente, le esposizioni in seduta sono progettate per superare l’evitamento di tali stimoli fornendo un contesto sicuro in cui i pazienti possono impegnarsi pienamente con le informazioni relative al trauma e “correttive” (sicurezza). In questo modo, il trattamento di esposizione è progettato per superare e ridurre i sintomi di evitamento, il che, a sua volta, dovrebbe ridurre il ri-esperimento e i sintomi di iperarousal e, infine, eliminare il disturbo stesso.37
Tuttavia, come suggerito da Foa e colleghi38 , occorre prestare attenzione ai pazienti che presentano significativi sintomi dissociativi e di intorpidimento, perché questi possono impedire il coinvolgimento emotivo con le informazioni relative al trauma e quindi ridurre l’efficacia del trattamento.39,40 È quindi cruciale valutare la patologia dissociativa e fornire interventi che riducano le risposte sintomatiche dissociative agli stimoli legati al trauma prima di iniziare i trattamenti basati sull’esposizione.36 In caso contrario, il PTSD e i sintomi correlati, inclusa la dissociazione, possono esacerbarsi e possono aumentare l’angoscia complessiva del paziente e la sua compromissione funzionale.
Cloitre e colleghi41 hanno recentemente sviluppato un intervento “a fasi” integrato ed empiricamente supportato per il PTSD a lungo termine legato all’abuso infantile, spesso associato a una significativa sintomatologia dissociativa. Il loro approccio fornisce un modello orientato alle fasi che utilizza l’addestramento delle abilità nella regolazione delle emozioni prima di impegnarsi in una terapia basata sull’esposizione. Il loro manuale di trattamento42 ha linee guida per ogni sessione; suggerimenti per adattare gli interventi agli individui; e dispense, fogli di lavoro e altri strumenti per la gestione dei sintomi, la costruzione di capacità di regolazione delle emozioni e l’elaborazione dei ricordi traumatici e dei sentimenti associati. Inoltre, Ogden e colleghi43 hanno pubblicato un libro completo sui principi chiave e sulle abilità cliniche pratiche per affrontare le componenti somatiche, emotive e cognitive dell’autoregolazione e della stabilizzazione in pazienti con PTSD e disturbi correlati che derivano da traumi della prima vita.
Inoltre, la Società Internazionale per lo Studio del Trauma e della Dissociazione (www.isst-d.org) offre formazione in persona e a distanza per i clinici che lavorano con clienti con gravi sintomi dissociativi. Vermilyea44 ha anche pubblicato un eccellente libro di auto-aiuto per i pazienti con PTSD e sintomi dissociativi che costa circa 20 dollari.
La futura ricerca sui risultati del trattamento dovrebbe concentrarsi sul PTSD complesso legato all’abuso infantile con una considerevole sintomatologia dissociativa per far luce su quali interventi sono più efficaci e come possono essere temporizzati in modo ottimale in un modello di trattamento orientato alla fase. Tuttavia, come tutti i clinici sanno, quando si tratta di aiutare gli individui unici che vengono nel proprio ufficio o nella propria clinica, ci sono limiti all’applicabilità dei risultati degli studi clinici controllati a causa dei loro bias di selezione e altri limiti alla validità esterna.45 Consapevoli di questa realtà, chiudiamo questa sezione con osservazioni convincenti tratte dall’editoriale di Judith Herman pubblicato di recente, “Craft and Science in the Treatment of Traumatized People.”46 Pioniera nello studio e nel trattamento dei sopravvissuti a gravi abusi infantili, Herman è anche autrice del classico Trauma and Recovery,47 che rimane un testo autorevole sul trattamento “a fasi” del trauma psicologico, in particolare per i pazienti con una significativa patologia dissociativa.
“Quando prescriviamo, dobbiamo capire quale antidepressivo è giusto per ogni particolare paziente. Anche nei casi più semplici, attualmente non sappiamo come predire un adattamento di successo. La maggior parte dei medici acquisisce familiarità con alcuni farmaci e impara le sfumature della prescrizione all’interno di quel repertorio. Si scopre che alcuni pazienti fortunati risponderanno bene a quasi tutti i farmaci, mentre circa il 10% o più non risponderà a nulla di ciò che è attualmente disponibile. Per il resto, ricorriamo a tentativi ed errori. Sarebbe bello se avessimo una base sistematica per determinare quale farmaco sarà migliore per ogni paziente, ma non ce l’abbiamo. Così usiamo il nostro istinto clinico, in mancanza di una guida migliore. …
Lo stesso può essere vero per le molte psicoterapie per il trauma psicologico. Vediamo alcuni pazienti, in particolare adulti in buona salute con un buon supporto sociale che subiscono un singolo incidente traumatico, che probabilmente faranno ragionevolmente bene con una vasta gamma di trattamenti o opzioni di auto-aiuto. Vediamo alcuni pazienti all’estremità estrema dello spettro complesso del trauma/disturbo dissociativo che possono essere al di là della portata di qualsiasi trattamento attualmente conosciuto. Nel mezzo ci sono tutti gli altri pazienti, che possono rispondere bene a una forma di trattamento ma non a un’altra, e ancora non sappiamo bene come predire la migliore corrispondenza. Riconosciamo che il trattamento del trauma è un complesso progetto biologico, psicologico e sociale che si dispiega in fasi nel tempo e può coinvolgere molte modalità di trattamento diverse per raggiungere uno stadio di recupero ottimale. “46
Conclusione
Ci sono prove convincenti non solo dalla pratica clinica ma anche dalla ricerca biologica che i pazienti con PTSD possono mostrare sia risposte di riesperimento/iperaroused che dissociative al ricordo di esperienze traumatiche e per corrispondenti sottotipi di PTSD. Queste diverse risposte e sottotipi possono essere visti come estremi di disregolazione che coinvolgono il sovraimpegno e il sottoimpegno con le informazioni emotive e somatosensoriali legate al trauma. Ogni tipo di risposta sembra avere correlati distinti nel sistema nervoso centrale, e la gravità di ogni tipo di risposta è stata correlata in modi previsti con l’attività neurale nelle regioni del cervello che sono responsabili della consapevolezza emotiva e della regolazione delle emozioni. Infine, questi risultati hanno importanti implicazioni per il trattamento, compresa la necessità di valutare i pazienti con PTSD per la sintomatologia dissociativa e di trattare i sintomi dissociativi prima di utilizzare approcci basati sull’esposizione.
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