Sifilide

Che cos’è la sifilide?

La sifilide è un’infezione a trasmissione sessuale causata dalla spirochete Treponema pallidum. La sifilide può causare molti segni e sintomi simili ad altre malattie, tra cui il virus dell’immunodeficienza umana (HIV), e quindi è soprannominata “il grande imitatore”.

La sifilide ha fasi sintomatiche e asintomatiche. Se non trattata, la sifilide può avere conseguenze significative per l’individuo infetto (malattie neurologiche e cardiache a lungo termine), per la gravidanza (nati morti e infezioni congenite) e per la salute pubblica (diffusione continua nella popolazione).

Sifilide

Chi prende la sifilide?

La sifilide si trasmette sessualmente da persona a persona, sia per contatto diretto con le ulcere della sifilide che con sangue infetto attraverso microtraumi durante il rapporto sessuale. Le ulcere della sifilide si verificano più comunemente sui genitali e sulla zona anale, ma possono verificarsi anche sulle labbra o sulla bocca. Quindi, il sesso in qualsiasi forma – vaginale, anale o orale – è il modo principale di trasmettere la sifilide da un individuo all’altro. La sifilide si trasmette anche verticalmente (da madre infetta a feto) durante la gravidanza. Un’altra potenziale via di trasmissione è la condivisione di aghi (ad esempio, l’uso di droghe per via endovenosa).

I casi segnalati di sifilide sono aumentati in Nuova Zelanda e in tutto il mondo nell’ultimo decennio, in particolare tra gli uomini che fanno sesso con gli uomini (MSM). Più recentemente, una recrudescenza è stata vista nella popolazione eterosessuale. Questa è una preoccupazione particolare perché la sifilide non trattata in gravidanza può avere gravi implicazioni per la salute della madre, della gravidanza e del nascituro.

Quali sono i segni e i sintomi della sifilide?

Una volta infettati dalla sifilide, segue un periodo di incubazione di 10-90 giorni (media 21 giorni) prima che i segni diventino evidenti. La sifilide non trattata passa attraverso fasi cliniche (sintomatiche) distinte e fasi latenti (asintomatiche). Durante la latenza, la diagnosi può essere fatta solo attraverso la sierologia. Durante gli stadi clinici, i segni e i sintomi della sifilide differiscono a seconda dello stadio – primario, secondario o terziario – come descritto di seguito.

Sifilide primaria

La sifilide primaria è caratterizzata da pancreas nel punto di ingresso della spirocheta T. pallidum. Il T. pallidum usa la sua forma a spirale per attorcigliarsi nella pelle. Ne risulta un’ulcera indolore.

• Tipo, una piccola papula solitaria, soda e indolore sulla zona genitale diventa rapidamente un’ulcera indolore con un margine ben definito e una base indurita.
• Cancre multiple si verificano nel 30% dei casi.
• Il pancreas iniziale ulcerato può passare inosservato, soprattutto se nascosto all’interno della vagina, della cervice, della bocca o sulla regione anale.
• Linfadenopatia non tenera potrebbe verificarsi nella regione dell’ulcerazione (per esempio, linfoadenopatia inguinale nelle ulcere sui genitali e linfoadenopatia cervicale con ulcere in bocca).
• L’ulcera di solito guarisce senza trattamento entro poche settimane.

Sifilide: pancreas primario

Sifilide secondaria

La sifilide secondaria si generalizza. La sifilide secondaria è caratterizzata da rash e sintomi sistemici, durante i quali il paziente è molto contagioso. Se il paziente non è trattato, questi sintomi alla fine si risolvono in un certo numero di settimane, ma possono ripresentarsi.

• Non trattato, il 25% dei pazienti sviluppa la sifilide secondaria entro tre mesi (in media sei settimane) dopo il pancreas iniziale.
• La sifilide è un’infezione multisistemica e il paziente è molto infettivo durante questa fase.
• I sintomi sistemici possono includere febbre, mal di testa, malessere, mialgia, artralgia e linfoadenopatia.
• Altri organi colpiti possono includere fegato, reni, sistema nervoso centrale (paralisi dei nervi cranici, meningite), articolazioni e occhi (con conseguenti danni alla vista).

Caratteristiche cutanee della sifilide secondaria

• Un’eruzione cutanea non pruriginosa è presente nel 90% dei pazienti con sifilide secondaria
• L’eruzione può essere sottile o può apparire come ruvida, rosso o bruno-rossastro
• L’eruzione cutanea si presenta tipicamente sul tronco e frequentemente colpisce palmi e suole
• Raramente, l’eruzione cutanea si presenta come un gruppo di papule eritematose intorno ad una placca centrale squamosa, simile ad un fiore; questa morfologia floreale è descritta come sifilide “corimbosa”
• Possono verificarsi perdite di capelli a chiazze (alopecia)
• Le superfici delle mucose – come l’interno della bocca, della gola, della zona genitale, vagina e ano – possono diventare crude e rosse (chiazze mucose)
• Piastre bianco-grigiastre e umide si verificano nell’inguine, nell’interno delle cosce, nelle ascelle, nell’ombelico o sotto i seni; Queste sono chiamate condiloma lata.

Sifilide secondaria

Vedi altre immagini di sifilide.

Sifilide latente

Tra lo stadio clinico secondario e terziario della sifilide, seguono molti anni di latenza. Gli anni di latenza sono suddivisi in precoci e tardivi. Durante la latenza, il paziente è asintomatico, senza segni all’esame clinico. Pertanto, l’infezione continua della sifilide sarà trovata solo da test di anticorpi treponemici positivi. La contagiosità varia, come descritto di seguito.

Sifilide latente precoce (primi due anni)

Il paziente è molto contagioso.

• L’infezione da sifilide può passare al partner sessuale.
• L’infezione da sifilide può passare da una donna incinta al suo feto.

Sifilide latente tardiva (dopo due anni)

Solo alcuni pazienti rimangono infettivi.

• Il paziente non è infettivo per i partner sessuali.
• L’infezione da sifilide può ancora passare da una donna incinta al suo feto.

Sifilide terziaria

La sifilide terziaria è molto ritardata, si verifica decenni dopo l’infezione iniziale.

• Segni e sintomi tardivi possono svilupparsi 20-40 anni dopo l’infezione iniziale in un terzo dei casi non trattati.
• L’infezione non trattata può portare all’endarterite, e le complicazioni includono gommosi, malattie cardiovascolari e neurologiche.
• Un gommoso è una lesione granulomatosa solitaria con necrosi centrale. Le gengive si presentano tipicamente sulla pelle o sull’osso, ma possono essere trovate ovunque. Le gengive cutanee possono essere indolori, ma le gengive nelle ossa lunghe causano un dolore profondo e noioso che è peggiore di notte.
• La malattia cardiovascolare è una complicazione rara. L’aorta è l’organo più probabilmente colpito e diventa dilatata, con conseguente aneurisma aortico e rigurgito aortico.
• L’neurosifilide può presentarsi come malattia meningovascolare (endarterite che porta all’ictus ischemico), come paresi generale (perdita neuronale nella corteccia che porta alla demenza progressiva), e come tabes dorsalis (deperimento del midollo spinale).

Sifilide terziaria

Sifilide congeniale

La sifilide materna non trattata può portare ad aborto spontaneo, parto morto o infezione congenita. Molti bambini con sifilide congenita saranno asintomatici alla nascita. La sifilide congenita si divide in fasi precoci e tardive.

Sifilide congenita precoce (durante i primi due anni di vita)

Nelle prime settimane di vita, gli effetti sul neonato assomigliano alla sifilide secondaria con un’infezione multiorgano.

• La pelle e le mucose infette possono presentarsi come un’eruzione maculopapulare, lesioni vescicolose, chiazze mucose, condiloma lata, o come rinite (membrana mucosa infiammata nel naso che causa tabacco da fiuto).
• Altri organi colpiti sono le ossa (osteocondrite), i reni (glomerulonefrite), il fegato (epatosplenomegalia) e i linfonodi (linfoadenopatia).
• Può verificarsi anche un coinvolgimento neurologico, oculare ed ematologico.

Sifilide congenita

Sifilide congenita tardiva (dopo due anni di vita)

La sifilide congenita tardiva si presenta simile alla sifilide gommosa terziaria nell’infezione adulta con infiammazione cronica e persistente.

• Questa infezione cronica colpisce spesso gli occhi (cheratite interstiziale), le orecchie (sordità), le ossa, le articolazioni e il sistema nervoso centrale.
• I segni caratteristici includono gli incisivi di Hutchinson, i molari di gelso, il tipico aspetto del viso (sporgenza frontale, naso a sella), gli stinchi a sciabola inarcati e le ginocchia gonfie (articolazioni di Clutton).

Qual è la diagnosi differenziale della sifilide?

La diagnosi differenziale della sifilide dipende da quali dei suoi molti sintomi possibili sono presenti.

La diagnosi differenziale per le ulcere

• Le ulcere genitali: herpes genitale, trauma, cancro; e meno comunemente, tubercolosi, e chancroid
• Le ulcere anali: herpes genitale, ragadi anali, infezioni batteriche, traumi e malattie infiammatorie intestinali
• Ulcere della bocca: herpes simplex (herpes labiale), ulcere aftose e traumi.

La diagnosi differenziale per l’eruzione cutanea

• Eruzione da farmaci
• Pityriasis rosea
• Psoriasi
• Eczema/dermatite

Come si diagnostica la sifilide?

La diagnosi di sifilide viene fatta dalla storia clinica e dall’esame fisico, supportata da test di laboratorio e sierologici.

La sifilide può essere diagnosticata dimostrando le spirochete di T. pallidum in campioni di lesioni o linfonodi infetti. Le spirochete possono essere identificate mediante microscopia in campo scuro o mediante test di reazione a catena della polimerasi treponemica (PCR). Questi test non sono sempre facilmente disponibili per il clinico che fa la diagnosi.

La biopsia della pelle può mostrare o meno caratteristiche istopatologiche caratteristiche. Vedere Patologia della sifilide.

I test sierologici per rilevare gli anticorpi prodotti dall’infezione treponemica sono i test più comuni utilizzati per diagnosticare l’infezione. Il test sierologico non può distinguere tra i diversi tipi di infezione treponemica (yaws, pinta e sifilide) o la durata dell’infezione. La maggior parte delle persone con test treponemici reattivi continueranno ad avere test reattivi per il resto della loro vita, indipendentemente dal trattamento o dall’attività della malattia.

I test degli anticorpi treponemici possono essere divisi in test non specifici o specifici. Quale test viene utilizzato dipende da ciò che è disponibile presso il laboratorio locale. I test non specifici includono:

• Laboratorio di ricerca sulle malattie veneree (VDRL)
• Ragina al plasma rapida (RPR).

I test specifici includono:

• Saggio immunoenzimatico (EIA)
• Treponema pallidum haemagglutination (TPHA)
• Treponema pallidum particle agglutination assay (TPPA).

Il campione viene esaminato con un test primario (comunemente EIA o TPHA) che rileva IgG e IgM e confermato con un diverso test treponemico. Per esempio, uno screening EIA positivo viene confermato con un TPHA positivo.

Dopo la conferma, il campione viene valutato per l’attività sierologica dell’infezione tramite il test RPR/VDRL.

• Il titolo RPR/VDRL > 16 indica una malattia attiva.
• Il titolo RPR/VDRL < 16 non esclude un’infezione attiva ma è più coerente con un’infezione latente tardiva o con un’infezione trattata.

La storia del paziente è quindi importante per l’interpretazione. Il titolo RPR/VDRL è utilizzato anche per monitorare l’efficacia del trattamento.

Dopo incontri sessuali ad alto rischio, si consiglia di ripetere lo screening sia a sei che a 12 settimane dall’esposizione, poiché i test sierologici iniziali possono essere negativi nella sifilide primaria. I test sierologici sono sempre positivi nella sifilide secondaria, ma bisogna fare attenzione alla possibilità dell’effetto prozona, che può portare a un falso negativo. L’effetto prozona si verifica quando un alto titolo anticorpale interferisce con la formazione del reticolo anticorpo-antigene, che è necessario per vedere un test di flocculazione positivo.

I test sierologici falso-positivi si verificano, in particolare nella malattia autoimmune, nell’uso di droghe per via parenterale, nella gravidanza e nell’età avanzata, ma è importante ottenere un’anamnesi dettagliata, testare il partner sessuale e seguire con test ripetuti, al fine di garantire che il sospetto risultato falso-positivo sia veramente falso.

Altri test che potrebbero essere richiesti in particolare se i segni e i sintomi neurologici includono la tomografia computerizzata (CT), la risonanza magnetica (MRI) e l’esame del liquido cerebrospinale (CSF).

Si dovrebbe effettuare uno screening completo della salute sessuale, compreso – soprattutto – il test HIV.

Qual è il trattamento per la sifilide?

La penicillina per iniezione è ancora il pilastro del trattamento per tutti gli stadi della sifilide.

• La sifilide infettiva (primaria, secondaria, precocemente latente) richiede una dose statica di benzatina o procaina penicillina.
• La sifilide non infettiva (latente tardiva) e la neurosifilide richiedono dosi più lunghe di penicillina benzatina o procaina.

Altri antibiotici sono meno affidabili della penicillina, ma le tetracicline o le cefalosporine possono essere usate nei pazienti che sono allergici alla penicillina. Vedere Reazioni avverse cutanee agli antibiotici. Una donna incinta che è allergica alla penicillina deve prima essere desensibilizzata e poi trattata comunque con penicillina.

I fallimenti del trattamento possono verificarsi in qualsiasi fase dell’infezione, quindi è importante uno stretto follow-up, con ripetuti test sierologici per uno o due anni.

Tutta l’attività sessuale dovrebbe essere evitata fino a quando tutte le piaghe o le lesioni da sifilide sono completamente guarite e il trattamento è completato.

La notifica e la gestione del partner sono estremamente importanti per prevenire la reinfezione e la diffusione nella comunità. Sono disponibili delle linee guida per guidare il medico su quanto risalire ad ogni stadio.

Si può prevenire la sifilide?

Non è disponibile alcun vaccino per la sifilide.

La sifilide può essere acquisita ripetutamente; gli anticorpi e il trattamento non proteggono da una nuova infezione.

Se pensate di essere infetti, interrompete tutti i contatti sessuali e consultate il vostro medico o un centro di salute sessuale. Informare immediatamente tutti i contatti sessuali in modo che possano essere controllati per l’infezione e trattati in modo appropriato.

Altre misure per prevenire la diffusione della sifilide includono:

• Limitare il numero di partner sessuali
• Utilizzare i preservativi
• Esami del sangue regolari, se il comportamento sessuale è ad alto rischio.

Qual è il probabile risultato?

Il trattamento precoce della sifilide ha un esito molto buono e previene le complicazioni successive. Ritardare il trattamento fino agli stadi avanzati può lasciare conseguenze irreversibili, per esempio, problemi neurologici o visivi.

Si può trattare la sifilide in tempi brevi.