True Knot of the Umbilical Cord: A Report of 13 Cases

ABSTRACT

I nodi veri del cordone ombelicale sono complicazioni che possono provocare disastri ostetrici, tra cui asfissia fetale ed eventuale morte del feto. Questo studio riporta 13 pazienti con un vero nodo del cordone ombelicale in una popolazione di 967 consegne durante un periodo di 1 anno. In questo gruppo, c’è stato un decesso fetale nel secondo trimestre, quattro casi di sofferenza fetale durante il travaglio che ha reso necessario il parto cesareo, e otto casi con un vero nodo trovato incidentalmente al momento del parto. Nessuna sequela anormale è stata trovata per i 12 neonati vitali. I veri nodi del cordone ombelicale possono essere risultati accidentali; tuttavia, un nodo stretto è stato segnalato per essere associato ad un rischio quadruplo di morte fetale. La sorveglianza prenatale del feto, compreso un esame ecografico mirato e studi Doppler, può identificare i veri nodi del cordone ombelicale. L’identificazione dei pazienti ad alto rischio e la competenza clinica nella gestione di questi pazienti non sono state stabilite.

Introduzione

A termine, la lunghezza media del cordone ombelicale è di 55 cm,1,2 con un peso medio di 100 g.2 I fattori predisponenti per la formazione di un vero nodo includono cordoni lunghi,3,-5 poliidramnios,3,-5 feti piccoli,3,-5 gemelli monoamniotici,3,-5 feti maschi,3,4 diabete mellito gestazionale,4 sottoposti ad amniocentesi genetica,4 e multiparità.5 L’incidenza riportata di nodi veri del cordone ombelicale varia dallo 0,3% al 2,1%.3,-7

Anche se la maggior parte dei nodi veri del cordone ombelicale non hanno significato clinico, esiste un’associazione tra nodi del cordone e morte intrauterina. Sherer et al.6 hanno dichiarato che i nodi veri del cordone ombelicale sono associati a un rischio quattro volte maggiore di morte fetale antepartum. Sornes7 ha riportato uno studio australiano che ha mostrato che il 5% di tutti i nati morti sono associati a nodi del cordone ombelicale.

Una morte intrauterina del feto (IUFD), con parto in età gestazionale di 19 settimane, è stata trovata per coinvolgere una “ferita pendente” da un vero nodo stretto del cordone ombelicale, con un feto e placenta altrimenti normali (Fig. 1). Quel caso ha ispirato una revisione di 1 anno di nodi veri del cordone ombelicale.

Metodi

Utilizzando il registro del travaglio e del parto all’ospedale comunitario Dewitt Army, abbiamo contato il numero registrato di veri nodi del cordone ombelicale, così come il numero totale dei parti. Retrospettivamente, abbiamo trovato 13 veri nodi del cordone ombelicale registrati in 967 consegne totali tra il 1 ottobre 2004 e il 30 settembre 2005. Sono state riviste le cartelle cliniche di questi 13 pazienti. I dati demografici sono presentati nella tabella I.

Risultati

Come mostrato nella tabella I, 13 casi di un vero nodo del cordone ombelicale sono stati diagnosticati al momento del parto. L’età media dei pazienti era di 29,7 anni (range, 18-40 anni), e l’età gestazionale media era #### settimane (range, #### settimane). Cinque donne primigravide e otto donne multigravide sono state incluse in questo studio. Otto pazienti sono stati trovati incidentalmente per avere un nodo vero; tutti hanno avuto 1 minuto punteggi Apgar di 8 o 9 e 5 minuti punteggi Apgar di 9. Tutti e quattro i pazienti diagnosticati con sofferenza fetale durante il lavoro sono stati sottoposti a parto cesareo primario. Uno di questi quattro pazienti aveva meconio spesso, bradicardia, un nodo aderente del cordone ombelicale e punteggi Apgar di 4 a 1 minuto e 7 a 5 minuti. Tutti i 12 bambini vitali sono apparsi normali alla nascita e non hanno mostrato sequele anormali nel periodo neonatale. La placenta e il cordone ombelicale di uno dei pazienti con un riscontro incidentale di un vero nodo sono mostrati nella Figura 2.

Discussione

Il riscontro di 13 nodi veri in questa serie di 967 parti (1,4%) rientra nell’incidenza precedentemente riportata.3,-7 Otto nodi veri erano risultati accidentali al momento del parto, senza alcun significato clinico. Quattro casi hanno dimostrato segni di sofferenza fetale durante il travaglio, rendendo necessario il parto cesareo. Un IUFD è risultato da un vero nodo, una lesione di tipo appeso di un feto pretermine in età gestazionale di 19 settimane (Fig. 1).

L’esame istologico delle placente e dei cordoni ombelicali di tutti i quattro pazienti che hanno richiesto il parto cesareo ha mostrato una placenta matura con un cordone ombelicale a tre vasi, un vero nodo e corioamnionite. Degli otto casi con i risultati accidentali di un nodo vero, sei erano consegne vaginali non complicate, uno era un’estrazione a vuoto non complicata ed uno era una consegna cesarea ripetuta non complicata al termine. In questo gruppo, solo il caso di taglio cesareo ripetuto ha avuto la placenta e il cordone ombelicale sottoposti ad esame patologico (Fig. 2).

Durante il periodo di questo studio, è stato registrato un totale di 10 IUFD (1%). Il periodo medio di gestazione era di 23 settimane (range, 19-28 settimane). Uno (10%) dei 10 IUFD era il risultato di un nodo stretto del cordone ombelicale (Fig. 1). Si tratta di un’incidenza più alta di quanto precedentemente riportato in uno studio australiano.7

Nella presente serie, un nodo vero si è verificato in ogni 80 consegne (1.4%), che è all’interno del range di incidenza precedentemente riportato.3,-7 Non c’erano gravidanze gemellari, nessun paziente è stato diagnosticato con poliidramnios, e non amniocentes genetici sono stati eseguiti tra i pazienti con nodi veri del cordone ombelicale. Anche se il fattore predisponente della multiparità è stato dimostrato per 8 (61%) delle 13 pazienti con un vero nodo del cordone ombelicale, una predominanza di feti maschi (38%) non lo era. Allo stesso modo, i feti piccoli non erano un fattore, perché il peso fetale medio era di 3.246 g (Tabella I). Tutti i pazienti sono stati partoriti a termine, tranne l’IUFD di 19 settimane. Solo il cordone ombelicale di 37 cm della IUFD è stato misurato e sono stati trovati solo nodi singoli.

Conclusioni

Anche se l’incidenza, i fattori di rischio predisponenti e i potenziali risultati sono stati tutti riportati,3,-7 la diagnosi prenatale e la gestione clinica dei veri nodi del cordone ombelicale non sono ancora stati determinati. Uno studio ha utilizzato l’ecografia quadridimensionale per confermare la presenza di un nodo e per fornire informazioni sullo stato del nodo per quanto riguarda la tensione e la resistenza.8 Sherer et al.6 hanno riportato un caso di diagnosi ecografica di un “segno di cappio appeso” all’età gestazionale di 27 settimane. Studi precedenti hanno riportato un rischio quadruplicato di morte fetale antepartum nelle gravidanze complicate da un nodo del cordone ombelicale.5,6 Diagnosticando precocemente i nodi del cordone ombelicale e seguendo il loro decorso clinico, possiamo arrivare a capire meglio come gestire una gravidanza in cui questo si verifica. Con un possibile monitoraggio attraverso le tecniche ecografiche, le complicazioni potrebbero potenzialmente essere prevenute o riconosciute prima. Se viene diagnosticato un vero nodo, l’imaging ecografico di follow-up e lo stretto monitoraggio fino alla determinazione della maturità fetale offrono le migliori possibilità di un buon risultato.

Riconoscimenti

Riconosciamo Cheryl Armstrong, LPN, per il supporto tecnico e amministrativo nella preparazione di questo articolo.