Reimbursement via the medical benefit.In managed care, specialty drugs are normally managed and reimburseedoutside of pharmacy benefit, usually through the medical benefit.The special requirements. 特殊な医薬品は通常、特別な保管や取り扱い（冷蔵など）を必要とする。 また、包括的な患者教育や継続的なモニタリングが必要である。
特殊な医薬品は、従来の経口薬とは異なる多くの臨床的な利点を提供します。 ひとつは、治療法の選択肢が少ない疾患に対して、新しく効果的な治療法を提供する傾向があることです。 例えば、腫瘍学を考えてみてください。 少し前までは、がん患者さんの治療の選択肢は、手術と放射線に限られていました。 現在、がん治療には、広く使われている化学療法剤や血球補充剤に加えて、病気を攻撃するだけでなく、痛みや吐き気などの副作用を軽減するためのさまざまな専門医薬品があります
多くの専門医薬品は、重篤で慢性、希少な疾患を対象とした治療法です。
一般的な利点として、特殊医薬品は、痛みを軽減し、運動能力を高め、生活の質を向上させることにより、慢性疾患を抱える患者さんの機能状態を改善することを考慮しています。また、特殊な医薬品は高価であると考えられていますが、入院を制限したり、手術や救急医療の需要を減らすことによって、長い目で見れば費用対効果があることが証明されることもあります。 実際、在宅輸液会社が発祥で、約50年前から存在している。 これらの初期のモデルは、「ハイタッチ」オペレーション、つまり、患者のトレーニングや医師との対話を必要とするもので、競争は限られていたため、ベンダーの利益率は素晴らしいものでした。
専門薬局は、画期的な腫瘍治療薬や新しいバイオ産業の出現により、1990年代初頭に本領を発揮しました。 市場が拡大するにつれ、元々あった在宅輸液会社は、しばしば専門業務を別のビジネスユニットに分離し、専門業務のみの会社が現れました。
専門薬市場はマネージド・ケアの急成長とともに加速しました。マネージド・ケアはベンダーに大規模な支払契約を提供し、それが大量生産型の専門薬企業の成長につながりました。
時とともに、大量契約はより多くのプレーヤーを魅了し、価格圧縮につながり、マージンを減少させ、企業は流通と請求の集中化、包括的なカスタマーサービス業務、高度なコスト追跡、幅広い通信販売機能など、今日見られる多くの効率性を開発しなければならなくなった。
専門プロバイダーは、医薬品業界のいくつかのセクターから生まれたが、1つの特徴を共有している。
スペシャリティプロバイダーは、医薬品業界のいくつかの部門から生まれたものですが、一つの特徴があります。それは、様々な構成員に専門的な製品とサービスを提供することです。
フルサービスの専門企業は、患者や医師へのサービス、償還支援、治療管理支援（コンプライアンス・プログラムや介護者支援など）、メーカーへの製品上市やプルスルー支援などを提供しています。
小売業者は専門薬市場に深く関わっており、いくつかのチェーン店では独自の専門薬学部門を運営しています。 ウォルグリーン、CVS、ライトエイド、ウォルマートを含む多くの小売業者は、医薬品・バイオテクノロジーメーカーと提携し、コンプライアンスプログラム、償還支援プログラム、流通チャネルを提供しています。
薬局給付管理者は、専門業者に数百万人の保険対象者へのアクセスを提供することで、専門医薬品部門に進出しています。 また、利用管理サービス、データ管理・報告、階層型処方などのコスト管理ツールでMCOをサポートしています。
ケアマネジメント/ディジーズマネジメント会社は、慢性疾患を持つ人々のために、完全なエピソード・オブ・ケア管理、医師の診療報酬サービス、看護師によるサポートを提供しています。 マネージドケア企業は、雇用者グループに専門薬局の保険を提供し、医師ネットワークを通じて患者のケアを提供する。
流通に関しては、特殊医薬品の製造元から患者までの経路は、処方箋薬の小売りが辿る経路とは異なっています。 一般的な経口薬は、製造工場から卸売業者へ、そして小売薬局へ移動し、患者に調剤されます。 特殊な環境では、特殊な薬局が卸売業者の代わりを務め、流通経路には複数の終点が存在します。 例えば、輸液室、スタンドアロン診療所、診療所、患者の自宅（自己注射薬の場合）などが挙げられる。
専門医薬品メーカーは通常、複数の専門業者と契約しており、流通モデルもさまざまであることを念頭に置いてください。 例えば、専門医薬品メーカーは、認定された購入者すべてに販売するオープンな流通プログラムを管理することができます。
MCOと償還
前述のように、MCOは特殊薬剤の管理にPBMを利用することが多い（特に薬局給付の対象である場合）。 PBMは、専門薬局のプロバイダーを通じて、販売と払い戻しを管理する。 これは基本的なモデルですが、今日の進化する市場では、必ずしもそう簡単に説明できるものではありません。
例えば、多くのPBMが専門薬局プロバイダーと合併したり、買収したりして、医療保険制度と専門業者との間に直接的な業務提携を結んでいます。 その一例が、最近行われたエトナとプライオリティ・ヘルスケア社（大手専門薬局）の合併です。 2004年、この2つの組織は統合し、エトナブランドの専門薬局事業を立ち上げました。
償還に関しては、通常、医師は診療所で注射薬を投与し、特殊な医薬品の償還をコントロールしてきました。従来は医療給付の医療側を通じて償還されていました。 基本的に、医院はこれらの薬剤を購入し、在庫を持ち、投与した後、サービスに対して請求する際に製品コストをマークアップしてきました。
これは変わりつつあります。 専門医薬品の爆発的な成長により、償還方法が変わりつつある。
専門薬の利用が増えるにつれ、MCOは注射剤、生物製剤、その他の高コストの薬剤の保険適用を、コストの追跡が容易な薬局給付へ移行しています。 現在、特殊医薬品の約70％は医療保険から、30％が薬局の保険から償還されていますが、この傾向は急速に薬局側にシフトしています。 診療報酬が医療保険に組み込まれている場合、医師は通常、Jコード（注射剤に割り当てられる）の下で「医師サービス」に薬剤のコスト（マークアップを含む）を含めます。 このシステムでは、製品のサイズ、パッケージ、用量が特定されないため、MCOが利用状況やコストを追跡することが困難となります。
一方、薬局側では、MCOはNational Drug Code番号を使って薬剤費と使用量を追跡しています。 このシステムにより、e-processingsシステムは製品のサイズ、包装、投与量を監視することができ、利用率とコストの管理を大幅に向上させることができます。
ここで、払い戻しについて最後に簡単に触れておきます。 2006年1月より、Medicare PrescriptionDrug, Improvement and Modernization Actは、医師が投与する処方薬に対するメディケアの支払い方法を大幅に変更する予定です。 2006年1月より、MMAは、特定の医薬品に対する医師の報酬を削減し、パートBの事務管理用医薬品に対する報酬を変更します。腫瘍学、血液学、泌尿器学、リウマチ学などの専門分野を含め、事務管理用医薬品を頻繁に投与する医療行為は、その影響を感じるでしょう。 MMAのもとでのスペシャリティ医薬品についてより詳しい情報が必要な場合は、会社の政府関連部門に確認するか、メディケアのウェブサイト（
www.cms.gov
）を見てください。
今後の動向
スペシャリティ医薬品市場は、10年後以降も数百の製品発表によって急速に成長し続けるでしょう。
特殊医薬品の患者あたりのコストが高いため、雇用主やMCOは価格に対する圧力をかけ、それがシステムを通じてメーカーに跳ね返ってくると思われます。
より厳格なフォーミュラリー管理、および支払者からのコスト削減要求に応えるためのリベートプログラムの増加に注目してください。 コストを抑制する可能性のある事実のひとつに、専門医療分野における情報技術の強化があります。 ウェブベースの患者教育、個人に合わせたケアマネジメント、持続性とコンプライアンスの向上はすべて、慢性疾患患者に恩恵をもたらし、コスト抑制に役立ちます。 メーカーにとって、これらの分野はすべて、医師、看護師、患者、介護者を対象とした付加価値プログラムの機会を提供します。
最後に、成長を維持しようとする専門薬局業者は、医薬品／バイオテクノロジーメーカー、支払者、MCO、患者との革新的な長期パートナーシップを構築する可能性があります。
専門市場が成長するにつれ、製薬およびバイオテクノロジーの専門家は、従来の治療法では不可能な方法で専門製品がどのように病気を治療するのかを学ぶことが重要になるでしょう。