生物心理社会的評価の書き方

新人臨床医やまだ学校に通っている人は、クライアントのために徹底した生物心理社会的評価をどう書けばいいのかと悩むかもしれませんね。 これらのアセスメントを書くときは、精神保健アセスメントの書式に従うことが重要です。 この記事では、臨床評価の例とその評価のための精神保健治療計画の例を提供しています。

私は面白いケースのためにこの評価を書くことにしました。 It’s Always Sunny in PhiladelphiaのDennis Reynoldsです。 特にこのキャラクターを選んだのは、番組の制作者がインタビューで、このキャラクターは「社会病質者」であり、新しいシーズンでそれがますます明らかになると言っているからです。 8054>

Just a warning, if you are a big fan of the show and not seen season 12 there might be a couple of spoiler!

識別情報と主訴

クライアントは40歳の白人男性で、彼の姉妹のセラピストのジョイ博士から私のケアを紹介されました。 クライアントの主訴は、自分自身ではなく、周囲の人々についてである。

紹介されたセラピストは、彼とのセッションで、彼が自分自身や自分の問題について話すよりも、妹、友人、父親を精神分析しようとしたため、心配になりました。 彼は10歳頃からこれらの人々と問題を抱えていたと言います。

彼の家族は、彼の人を操るような行動、常に嘘をつき、しばしば女性に対して非常に非倫理的な行動をとることを心配しているそうです。 クライアントは、他の人々が心配していることについて、彼らは彼ほど知的ではないので、彼を理解することはできないと言って、意味をなしています。 8054>

現在のリスク

クライアントは現在、自分自身に対するリスクはありません。 他者への危険は多少懸念されます。 現時点では、彼の過去の行動から、リスクレベルは高いと評価します。 彼が女性に性的接触を強要した事件がある。 また、私利私欲のために、子供を操って嘘や盗みを手伝わせたこともあります。

精神歴

クライアントは10歳のとき、カラスの首を折ったことがあります。 その時、「簡単に折れたので驚いた」と言い、「同じように簡単に折れるだろうか」と思い、別のカラスの首を折ったそうです。 そして、その感触が楽しくて、さらに3羽のカラスを折ったそうです。 デニスには、他に精神疾患の診断名はありません。 姉妹のセラピストに1度会ったほかは、精神科の治療を受けたことがない。 クライアントには、頭部外傷やむち打ち症の既往歴はありません。 入院したこともありません。 8054>

薬物使用

依頼者は、薬物乱用の経歴があります。 およそ10年前、彼は数ヶ月間クラックに溺れたことがあります。 彼と彼の妹は一緒にその物質に依存するようになりました。 しかし、彼は自分自身でクラックの使用をやめることができ、それ以来、薬物に関する問題はないと報告しています。 2年前、彼はインフルエンザにかかったと思い、酒を飲まなかった。 実際には、インフルエンザのような症状はアルコールの離脱症状であり、飲まずにいると悪化した。 結局、再びお酒を飲むようになり、禁断症状はおさまった。 彼はバーを経営しており、毎日少なくとも5杯は飲んでいる。 しかし、本人も家族も友人も、アルコール使用は問題であると報告していない。

家族歴

依頼者が8歳のときに両親は離婚した。 彼の姉は、このことが自分と弟にとって非常に困難な時期であったと語っている。 しかし、依頼者は離婚の影響を受けていないと否定している。 彼の母親は彼が35歳のときに亡くなりました。 依頼者は、とにかく「ひどい人だった」と言い、死ぬときもお金のことしか考えていなかったという。 依頼者は3年前にわずか1ヶ月ほど短期間結婚し、最近まで元妻に慰謝料を支払っていた。 彼女はおよそ1ヶ月前にビルから落ちて事故死した。 8054>

個人情報

依頼者は高校を卒業し、大学にも通いました。 学校では十分な成績を修めたが、挑戦することがなかったので、興味がわかなかったという。 父親と姉はほぼ同じ量のアルコールを飲んでいる。 彼の家族には、精神障害の記録や疑いがある者はいない。 彼は上流階級に育ち、今でも父親に経済的な援助を頼ることが多い。

現在は中流階級の生活をしている。 彼は親友のマックとアパートを共有しており、マックはクライエントに性的感情を示している。 依頼者は自分がゲイではないことを頑なに主張しています。 また、依頼者には、アイオワで一夜を共にした女性との間に2歳になる子供が一人いる。 彼はその女性とも子供とも関わりたくないと思っています。 彼の友人や家族は、数週間前までこの子供のことを何も知りませんでした。

クライアントは重要な交際をしたことがありません。 彼の結婚は衝動的で短いものであり、彼は実際に彼女に対して感情を抱いたことはないと述べています。 彼は、2、3回以上のデートをしたことがない。

クライアントの唯一の仕事は、彼と彼の友人が現在経営しているバーで働くことでした。 これは安定した雇用の源となっています。 しかし、それは常に安定した収入源ではありません。 バーの経営がうまくいっていないため、クライアントの収入はほとんどないことが多い。 8054>

Appearance, Orientation and Insight

クライアントの衛生状態は良好である。 初対面ではボタンダウンのシャツとスラックスを着用していた。 彼の髪と爪はよく手入れされていた。 クライアントは4つの方向性を持っています。 8054>

行動

活動レベルは普通である。 行動もほぼ正常である。 ただし、威圧感を感じるほど長時間目を合わせることがある。 また、時折息を吐くように何かをつぶやいたり、独り言を言ったりする。 8054>

気分・感情

クライアントの全体的な気分はユーシーで、時々怒る。 彼の感情は適切です。 彼は、少し大げさな考えを持っているようです。 自分は「頭が良すぎて、普通の人には理解されない」と言っている。 自殺や同性愛を示唆するような発言はなかった。 しかし、女性をコントロールする、あるいは操るという発言はいくつかあり、より多くの女性に性的接触を強要するのではないかと懸念された。 彼の話し方は普通であったが、時折、怒ったり苛立ったりしたときに大きな声で圧力をかけることがあった。

診断

F60.2 反社会性パーソナリティ障害(Antisocial Personality Disorder). クライアントは様々な方法で他人の権利を無視し、侵害することを示す。

彼は友人や家族に対してイライラして攻撃的であり、セッション中にも怒りをあらわにした。 また、自分のバーで未成年に酒を提供したり、ホームレスの男にドラッグで恩を着せるなど、法律を破って社会規範に適合していない。 彼は自分の行動に対して反省がなく、「こういう人はバカだから自業自得だ」と言っている。

彼は18歳以上なので診断基準Bを満たしている。 家族の報告から、彼はおそらく15歳以前に行為障害の証拠があったという基準Cを満たしている。 最後に、これらの症状は統合失調症や双極性障害中には発生しません。

目標

1. クライアントはカウンセリングにオープンである

• 短期目標：クライアントは週に1回のカウンセリングセッションに参加します
  • 介入：クライアントとカウンセリング出席について契約することです。 今後10週間、週1回のセッションに参加するようクライアントにお願いする。 治療を、クライエントが問題とその否定的な結果を避けるための方法として組み立てることによって、治療のコンプライアンスを高める。
• 長期目標：クライエントは自分の人生に問題があること、問題の責任は自分にあることを認識する意欲が高まる。
  • インターベンション。
    • 介入： クライアントが自分の生活の中で問題のある領域を認識するのを助けるための認知療法。 このような問題は他の人に原因があるのではなく、自分にも責任があるのだということを理解できるようにするための認知的リフレーミング。
  1. 他者への危害の危険性が減少する
  • • 短期目標：クライアントは性的非行が少なくなると訴える。
      • 介入：クライアントに自分の性的非行の現実または可能な結果を認識させるために認識行動療法を実施する。 短期目標：彼の家族も、彼が女性を搾取したり、操作したりする事例を少なく報告するようになる。 クライアントにROIに署名してもらい、私が彼の家族と話し、彼の他人に対する危険性について報告してもらうようにする。
    • 長期的な目標：クライアントは友人や家族、他者に対する操作的、搾取的な行動を少なくすること。 認知行動療法により、クライアントの操作や搾取に対する考え方を変えさせるとともに、実際にそれらの行動を変えられるように支援する。 また、クライアントがそのような行動をとったときに、肯定的に評価し、励ますような働きかけをします。
  1. クライアントは物質乱用に関する問題に取り組む
  • • 短期目標：クライアントは週に飲む酒の数を減らすことを報告します
      • 介入：物質乱用行動を減らすために動機づけ面接をします。
    • 長期的な目標：クライアントは、アルコール依存に至った根本的な感情の一部を認識し処理する。
      • 介入：精神分析的アプローチにより未解決の根本感情に対処する。
    1. クライアントは、怒りの感情を調整することができるようになります
    • • 短期目標：クライアントは、怒りが生じたときにセッションで自己解決する能力を実証することができるようになります。
        • 介入：調節が効かないときに副交感神経系に働きかけるための深呼吸法を教える。
      • 長期目標：日常生活で怒りが生じたときに自己抑制する能力があると報告する。 クライアントの友人や家族は、怒りや苛立ちの暴発の頻度を減らすと報告するようになる。 介入： マインドフルネスを教え、クライアントが怒りや苛立ちを感じ始めたときに気づくようにする。

  重点

  この治療の重点は、クライアントの行動を変え、より向社会的に行動するようにすることです。

  個人・家族療法

  セラピーの大部分は個人で行われます。

  場所と頻度

  治療は外来オフィスで、パーソナリティ障害を専門とする人と一緒に行われます。 クライアントの機能レベルにより、現時点では入院治療は必要ありません。

  紹介

  私は、クライアントに精神医学的評価を行うよう紹介することを検討します。 反社会性パーソナリティ障害の治療に承認された薬はありませんが、リチウムのような他の精神科の薬が攻撃性に役立つかもしれないという証拠があります」

  Prognosis

  クライアントの予後は、上記の治療計画に従っていればまずまずでしょう。 クライアントの治療に対する最大のブロックは、カウンセリングを続け、治療計画に従うという本人の意思です。

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