斜視は、子どもたちに最もよく見られる眼科疾患のひとつで、就学前の人口の5パーセントが影響を受けています1。 この疾患の治療には様々なアプローチがありますが、私たちは多くの症例で筋形成術が有効であることを発見しました。 ここでは、その手技の詳細と、この手技の潜在的な利点について説明します。
形成術 vs 切除術
直腸筋切除術に代わる手術法は、100年以上前から利用されています。 1916年に報告されたcinch法では、ケーブル状の縫合糸(4本の3-0ナイロンを結んで8本のケーブルにしたもの)を割れた筋肉に通し、ケーブルを縛って切除効果を得るというものである2。 3 しかし、この方法は、筋肉と筋肉の縫合固定が時間の経過とともに緩むため、直腸筋に対しても好まれなくなった4。 1991年にLos Angelesの外科医Kenneth Wrightによって、筋肉を強膜に縫合する修正直腸タック（plication procedure）という別のアプローチが紹介されました5。 筋肉が強膜から外れることがないため、筋肉が失われるリスクがない；前毛様体循環が保たれる；組織外傷および出血が切除術よりも少ない12,13 さらに、この手技は切除術よりも間違いなく単純であり、おそらく手術時間の短縮につながる可能性がある。 しかし、欠点として、筋肉が強膜から外れることがないため、形成術はパターン斜視のための筋肉の移動に使用できない（すなわち、パターン斜視のための筋肉の移動に使用できない。 A-またはV-パターン内斜視）、または小さな垂直方向の偏位を解決するために水平直腸筋の垂直転位術を行いたい場合、形成術は使用できません。
手術手技
筋形成術はMarshall Parks, MDと共著者によって述べられたように、従来の切除に使われるものと同じ手術用量表を使って眼窩切開または辺縁切開で行うことができる14。 図1は、形成術のステップの概要である。
スパテッドニードル付きの6-0ダブルアーム・ビクリル(Ethicon)縫合糸を用いて、切除の標準図に従って、筋肉のいずれかの極にロックバイトを置き、オプションで中央ロックバイトを付けて希望の位置でしっかりと固定させる。 各縫合針は、次に筋挿入の極のすぐ前方の部分的な厚さの強膜に通される。 そして、Helveston Finder hook (Katena)のような幅広で細いゲージのフックを筋肉の下に置き、plication foldを形成する。 このフックは細いだけでなく、先端につまみがないため、plication sutureをしっかり結んだ後に器具をスライドさせやすく、私たちはこの特別なフックを好んで使用している。 後方の縫合線が挿入部と同一平面になるまで、2つの縫合端を引っ張ることによって、筋肉の後方部分を元の挿入部まで前進させ、それによって適切な切除効果を生み出します。 2つ目のロックノットを最初のダブルまたはトリプルラップ縫合糸の上に結ぶ前に、筋の境界で筋の折り畳み部分が完全に近似していることを確認する必要があります。 縫合糸を結んだ後に筋肉の隙間が残っている場合は、図2に示すように、筋肉の極（部分的に厚い強膜を通る筋肉）で追加の縫合糸を投げて隙間を閉じることで、形成術を補強することをお勧めします。
術後結果
形成術では、患者は切除術と同様の術後アライメントを期待することができる。 ある研究では、外科医は22の形成術と31の切除術を比較し、4mm未満の外斜位では手術効果の過大評価、7mmを超える切除では効果の過大評価を認めた6。したがって、外斜位が20～50PDの典型的な範囲では、形成術でも切除術でも同様の結果になることがわかった。 術後直後の結果と長期結果（形成術は119日、切除術は966日）に有意な差はなかった
他の研究でも、内斜視に対する形成術と切除術の差は無視できるほど大きいことが分かっている。 2018年の論文では，内斜視に対する88件の形成術と外斜視に対する31件の形成術について，追跡期間が4週間から72カ月であることをレビューした11。すべての手術は，拮抗筋の後退を併用した。 手術の成功は、≦10PDの矯正不足と≦4PDの矯正過剰と定義され（術後4週から16週の間に測定）、内斜視の形成術の95.5％と外斜位の形成術の77.4％に認められ、これは同量の切除と比較すると同様であった。 また、両群の再手術率は、72ヶ月という長期間のフォローアップの後でも同様であった。
いくつかの研究では、術後1年までの摘出術と切除術の手術成績は同様であるとされています8、10。しかし、手術から数年後の摘出術の成功に関する文献はまばらです。 ボストンの外科医Maan AlkharashiとDavid Hunterによる研究では、直腸筋形成術の成功率は低下することが示唆されている15。彼らの研究では、48の切除術と24の形成術を行い、手術の成功は水平筋のPD偏差が10以下、垂直筋のPDが6以下と定義されている。 切除術の89％と形成術の59％という成功率は、6週間および12週間の追跡調査、および最終的な平均追跡調査（19±13ヵ月；範囲：3～56ヵ月）においても同様であった。 しかし、この研究で引用された短期成功率は、前述の研究で引用された良好な短期成功率とは異なるという意見もある。6-11 私たちの施設では、形成術の手術結果に満足しており、最大5年まで追跡調査している患者もいる。 現在、形成術の長期データを検討しているところです。
術後治癒
外科医の中には、術後に一時的に目に見える組織の「隆起」を伴う創傷治癒中の眼の外観について懸念を表明する人もいます。 現在までのところ、コスメイズや形成術が眼表面の治癒に悪影響を及ぼすことに大きな懸念を抱いている患者には遭遇していない。 私たちはこの方法を大人と子供の斜視の両方に使用しています。 ある無作為プロスペクティブスタディーでは、切除術を受けた患者と形成術を受けた患者で、1ヶ月後の瘢痕の見え方に加え、炎症スコア（鬱血、ケモシス、排出、異物感、落下不耐性）の集計を評価しています。 9 図3は、形成術後の典型的な術後眼球の外観と、術前の外観と治癒後の外観の比較である。 大きな剪除法であっても、術後数ヶ月で筋肉のひだはきれいに収まる。 私たちの経験では、患者さんやご家族は一般的に、形成術後の目の外観を気にすることはありません。 美容的な外観を気にする患者さんには、術後の期待値について話し合うことをお勧めします。その際、顕著な組織の「隆起」が見られるかもしれませんが、術後数ヶ月で落ち着くことをお伝えしています。 このタイミングは、術後3ヶ月の2回目の診察のタイミングと重なります。
その他の利点
Anterior segment ischemia (ASI) は斜視手術のまれだが潜在的に深刻な合併症で、直筋の挿入が、前毛細血管を通じてさまざまな前眼部の構造への血液供給を乱した結果、起こる可能性があります。 霊長類とヒトの両方において、斜視手術の手技が前眼部循環に及ぼす影響について複数の研究がなされてきた。 これらの研究により、針を通す際に筋肉組織の表層と強膜の両方にある前毛細血管を避けるように注意する限り、形成術は前眼部循環に影響を与えないことが実証されている12,13,16,17。 さらに、ある研究では、虹彩血管造影で見られる術後の虹彩充填欠損は、筋の離開を伴う垂直直筋の手術後に多く見られ、前部セグメントの循環を担う前毛様動脈と長後毛様動脈の分布と一致していた。13, 17 したがって、ASIリスクのある患者の特定の筋手術では、植皮は安全な代替法となり得る。 これは特に再手術や眼振のような多筋の手術に適している。5,17
形成術はまた、従来の切除術のように組織を切除しないため、術後早期に元に戻る可能性がある6。 しかし，Wright博士はこの術式の説明の中で，反転は最初の手術から3日以内に，筋肉が強膜に癒着する前に行う必要があると警告している5。我々の個人的な経験では，術後1ヶ月では筋肉が強膜から離れず，3ヶ月以上ではplicationが行われたことを目で見て確認できない（図3に示すとおり）ことを確認している。 18
結論として、筋形成術は斜視手術の強化術式として切除術に匹敵する結果をもたらします。 利点としては、手術時間が短く、組織外傷や出血のリスクが少ないこと、そして、筋が眼球から外れることがないため、筋の欠損や滑落のリスクが少ないことである。 さらに、前眼部虚血が特に懸念される症例では、形成術が正しく行われれば前眼部循環を維持できる可能性があるため、有益であると考えられる。 私たちは、形成術はアライメントや美容的な観点から従来の切除術と同等の手術であると感じており、これまでのところ、患者さんは形成術に非常によく耐えてくれています。 筋形成術は、斜視の外科医の道具箱として持っておくべき重要なスキルである。 レビュー
Stunkel博士とMehner博士は、インディアナ大学で小児眼科のフェローシップを終了しています。 2020年夏、Stunkel先生はSaint LouisのMercy Hospitalに、Mehner先生はDenverのUniversity of Coloradoに入局される予定です。
ボエンテ博士は、インディアナ大学の臨床眼科の助教授および眼科レジデンシープログラムディレクターを務めています。
ニーリー博士は、インディアナ大学の臨床眼科学教授であり、小児眼科および成人斜視の分野における国際的な専門家でもあります。
著者のいずれも、本記事内で引用されている手術用製品に金銭的な利害関係はありません。
1. Robaei R, Rose KA, Kifley A, Cosstick M, Ip JM, Mitchell P. Factors associated with childhood strabismus（小児斜視に関連する要因）: 人口ベースの研究からの所見。 Ophthalmol 2006;7:113.
2. Williams AT, Metz HS, Jampolsky A. The O’Connor cinch revisited.（ウィリアムズAT、メッツHS、ジャンポルスキーA、オコナーシンチ再訪）。 Br J Ophthalmol 1978;62:11:765-9.
3. ハムティルLW. 斜視矯正のための外眼筋のタックに関する研究。 を “慧眼 “といいます。 小児眼科と斜視． New York: オックスフォード大学出版局, 2012.
5. ライトKW. 直腸強化術。 で。 ライトKW, ed. 眼科手術のカラーアトラス。 斜視。 Philadelphia: Lippincott, 1991.
6. Chaudhuri Z, Demer JL. 直腸筋形成術後の外科的転帰。 潜在的に可逆的で、血管を温存する切除術の代替案。 JAMA Ophthalmol 2014;132:5:579-85.
7. Kühne J, Palmowski-wolfe A. Plication versus resection in horizontal strabismus surgery.「水平方向の斜視手術における形成術と切除術」. Klin Monbl Augenheilkd 2019;236:4:442-445.
8. Sukhija J, Kaur S. Large-angle exotropiaにおけるplicationとrectionの比較. J AAPOS 2018;22:5:348-351.
9. Sonwani P, Amitava AK, Khan AA, et al.水平斜視における切除術の代替としてのプリーション。 無作為化臨床試験。 Indian J Ophthalmol 2017;65:9:853-858.
10. 木村佑介，木村哲也：間欠性外斜視に対する片側手術におけるplication-recessionとrection-recessionの比較検討． Jpn J Ophthalmol 2017;61:3:286-291.
11. ハストンPA、フーバーDL. 基本的な水平斜視に対する直腸筋形成術と拮抗筋後退を併用した切除術の外科的転帰。 J AAPOS 2018;22:1:7-11.
12. ライトKW、ラニアAB. サルの前眼部循環に対する修正直筋タックの効果。 J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991;28:2:77-81.
13. Oltra EZ, Pineles SL, Demer JL, Quan AV, Velez FG. 直腸筋の後退、切除、摘出がヒトの前眼部循環に及ぼす影響。 Br J Ophthalmol 2015;99:4:556.
14. パークスMM、ミッチェルPR、ウィーラーMB. 併発したエソデヴィジョン。 において。 Tasman W, Jaeger EA, eds. Duane’s Foundations of Clinical Ophthalmology, vol.1（ドゥエインの臨床眼科の基礎）。 Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:12.
15. Alkharashi M, Hunter DG. 直腸筋形成術の手術成功率は切除術と比較して低下している。 J AAPOS 2017;21:3:201-204.
16. パクC、ミンBM、ライトKW. 前毛細血管灌流に対する修正直筋タックの効果。 Korean J Ophthalmol 1991;5:1:15-25.
17. Pineles SL, Chang MY, Oltra EL, Pihlblad MS, et al. Anterior segment ischemia: etiology, assessment, and management.前眼部虚血：病因、評価、管理. アイ 2018;32:173-178.
18. ヴェレズFG、デマーJL、ピールブラッドMS、ピネレスSL. 調節可能な縫合技術を用いた直腸筋形成術。 J AAPOS 2013;17:5:480-483.
.