El estrabismo es uno de los problemas oculares más comunes en los niños, afectando al 5 por ciento de la población preescolar.1 También afecta a una proporción significativa de adultos, tanto como una condición adquirida, así como una condición de por vida que requiere un manejo sintomático continuo. Aunque existen diferentes enfoques para el tratamiento de esta afección, hemos comprobado que la plicatura muscular es eficaz en muchos casos. Aquí, describimos los detalles de la técnica, además de los beneficios potenciales del procedimiento.
Plicación frente a resección
Las alternativas quirúrgicas a la resección del músculo recto han estado disponibles durante más de 100 años. La técnica de la cincha, descrita originalmente en 1916, consiste en tejer un cable de sutura (cuatro hilos de nylon 3-0 atados juntos para crear un cable de ocho hilos) a través de un músculo dividido y atar el cable para crear un efecto de resección.2 La técnica ganó una popularidad limitada en la década de 1930, pero finalmente cayó en desgracia. El remetimiento muscular se introdujo en 1983 como un procedimiento rápido que evitaba el corte del músculo extraocular.3 Este procedimiento, sin embargo, también ha caído en desuso para los músculos rectos, ya que la fijación de la sutura músculo a músculo se relaja con el tiempo.4 El cirujano de Los Ángeles Kenneth Wright introdujo un enfoque alternativo en 1991: una cirugía estética de recto modificada en la que el músculo se sutura a la esclerótica, lo que representa el procedimiento de plicatura.5 Más recientemente, varios autores han estudiado la eficacia de la técnica de plicatura con críticas favorables.6-11
Se han propuesto varias ventajas de la plicatura: No hay riesgo de pérdida de músculo, ya que el músculo nunca se desinserta de la esclerótica; preserva la circulación ciliar anterior; y hay menos traumatismo tisular y hemorragia que en la resección.12,13 Además, la técnica del procedimiento es posiblemente más sencilla que la de la resección y puede dar lugar a una disminución del tiempo operatorio. Sin embargo, una de las desventajas es que, dado que el músculo nunca se desinserta de la esclerótica, las plicaturas no pueden utilizarse para desplazar los músculos para el estrabismo de patrón (es decir, esotropía con patrón A o V) o pequeñas desviaciones verticales en las que el cirujano desea realizar una transposición vertical del músculo recto horizontal para tratar la desviación vertical.
Técnica quirúrgica
La técnica quirúrgica de plicatura muscular puede realizarse a través de una incisión en el fórnix o en el limbo utilizando tablas de dosis quirúrgicas idénticas a las utilizadas para la resección tradicional, como describen el Dr. Marshall Parks y sus coautores.14 En la figura 1 se describen los pasos del procedimiento de plicatura.
Utilizando una sutura Vicryl (Ethicon) de doble brazo con una aguja espatulada, se coloca una mordedura de bloqueo en cualquiera de los polos del músculo con una mordedura de bloqueo central opcional para una imbricación segura en el lugar deseado, de acuerdo con las tablas estándar para la resección. A continuación, se pasa cada aguja de sutura a través de la esclerótica de espesor parcial, justo antes de los polos de la inserción del músculo. A continuación, se coloca un gancho ancho de calibre estrecho, como el gancho Helveston Finder (Katena), debajo del músculo para crear el pliegue de plicatura. Preferimos este gancho en particular, ya que no sólo es delgado, sino que además no tiene una perilla en el extremo, lo que facilita el deslizamiento del instrumento hacia fuera después de que la sutura de plicatura esté bien atada. La porción posterior del músculo se hace avanzar hasta la inserción original tirando de los dos extremos de la sutura hasta que la línea de sutura posterior quede a ras de la inserción, creando así el efecto de resección adecuado.
Para asegurar el éxito, es imperativo que no quede ningún hueco entre la línea de sutura y la inserción muscular. Debe confirmarse la aproximación completa de los segmentos del pliegue muscular en los bordes del músculo antes de anudar el segundo nudo de bloqueo sobre el primer lanzamiento de sutura de doble o triple envoltura. Si se observa algún hueco muscular residual después de anudar la sutura, se recomienda aumentar la plicatura con un tiro de sutura adicional en el polo del músculo (músculo a través de la esclerótica de espesor parcial) para cerrar el hueco, como se muestra en la figura 2.
Resultados postoperatorios
Con la plicatura, los pacientes pueden esperar una alineación postoperatoria similar a la conseguida con la resección. En un estudio, los cirujanos compararon 22 procedimientos de plicatura con 31 resecciones y encontraron una sobreestimación del efecto quirúrgico para la exotropía en dosis inferiores a 4 mm y una sobreestimación del efecto para la resección superior a 7 mm.6 Por lo tanto, un rango típico de 20 a 50 DP de exotropía condujo a resultados similares con plicatura o resección. El resultado postoperatorio inmediato y el resultado a largo plazo (119 días para la plicatura y 966 días para la resección) no variaron significativamente.
Otros estudios han encontrado diferencias insignificantes entre la plicatura y la resección para la esotropía. Un artículo de 2018 revisó 88 plicaturas para la esotropía y 31 plicaturas para la exotropía con un seguimiento que osciló entre cuatro semanas y 72 meses.11 Todas las cirugías se combinaron con la recesión del músculo antagonista. El éxito quirúrgico, definido como ≤10 PD de subcorrección y de ≤4 PD de sobrecorrección (medido entre las semanas postoperatorias cuatro y 16), se encontró en el 95,5% de las plicaturas para la esotropía y en el 77,4% de las plicaturas para la exotropía; esto fue similar cuando se comparó con la resección para cantidades similares. Las tasas de reintervención entre los dos grupos también fueron similares después de hasta 72 meses de seguimiento.
Varios estudios citan resultados quirúrgicos similares para la plicatura y la resección hasta un año después de la cirugía.8,10 Sin embargo, hay escasa literatura respecto al éxito del procedimiento de plicatura varios años después de la cirugía. En un estudio realizado por los cirujanos de Boston Maan Alkharashi y David Hunter, sugirieron que existe una menor tasa de éxito quirúrgico con la plicatura del músculo recto.15 Su estudio incluyó 48 resecciones y 24 plicaturas con un éxito quirúrgico definido como una desviación de ≤10 PD para los músculos horizontales y ≤6 PD para los músculos verticales. Las tasas de éxito del 89 por ciento para la resección frente al 59 por ciento para la plicatura fueron similares a las seis y 12 semanas de seguimiento, así como el seguimiento medio final (19 ±13 meses; rango: tres a 56 meses). Sin embargo, se podría argumentar que la tasa de éxito a corto plazo citada en este estudio varía con respecto a las tasas de éxito favorables a corto plazo citadas en los estudios mencionados anteriormente.6-11 Hemos estado satisfechos con el resultado quirúrgico de la plicatura en nuestra institución, con algunos pacientes con un seguimiento de hasta cinco años. Actualmente estamos revisando nuestros datos a largo plazo para los procedimientos de plicatura.
Curación postoperatoria
Algunos cirujanos expresan su preocupación por el aspecto del ojo durante la cicatrización de la herida, con un «bulto» temporal visible de tejido después de la cirugía. Hasta la fecha, no hemos encontrado ningún paciente con preocupaciones significativas con respecto a la cosmesis o la plicatura que afecte negativamente a la curación de la superficie ocular. Utilizamos este enfoque tanto en adultos como en niños con estrabismo. Un estudio aleatorio y prospectivo evaluó una puntuación inflamatoria agregada (congestión, quemosis, secreción, sensación de cuerpo extraño e intolerancia a la caída) además de la visibilidad de la cicatriz al mes, entre los pacientes sometidos a resección o plicatura. Encontró resultados similares entre los grupos.9 La figura 3 muestra el aspecto postoperatorio típico del ojo tras la plicatura y una comparación del aspecto preoperatorio con el aspecto postoperatorio tras la curación. Incluso con una plicatura grande, el pliegue muscular se asienta bien varios meses después de la cirugía. En nuestra experiencia, los pacientes y los miembros de la familia generalmente no están preocupados por la apariencia del ojo después de la plicatura. Para los pacientes que puedan estar preocupados por la apariencia cosmética, recomendamos una discusión sobre las expectativas postoperatorias, durante la cual se les hace saber que se puede ver un «bulto» notable de tejido, pero que se asentará varios meses después de la cirugía. Este momento coincide con el de nuestra típica segunda visita postoperatoria tres meses después de la cirugía.
Otros beneficios
La isquemia del segmento anterior (ASI) es una complicación rara pero potencialmente grave de la cirugía de estrabismo que puede resultar de la desinserción de los músculos rectos que interrumpen el suministro de sangre a las diversas estructuras del segmento anterior a través de las arterias ciliares anteriores. Múltiples estudios han examinado el efecto de las técnicas de cirugía de estrabismo en la circulación del segmento anterior tanto en primates como en humanos. Estos estudios han demostrado que los procedimientos de plicatura preservan la circulación del segmento anterior siempre que se tenga cuidado de evitar las arterias ciliares anteriores, tanto en la superficie del tejido muscular como en la esclerótica, al pasar la aguja.12,13,16,17 Además, un estudio descubrió que los defectos postoperatorios de llenado del iris observados en los angiogramas del iris eran más comunes tras la cirugía del músculo recto vertical que implicaba la desinserción del músculo, lo que es coherente con la distribución de las arterias ciliares anteriores y posteriores largas que proporcionan la circulación del segmento anterior.13,17 Por lo tanto, las plicaturas pueden ser una alternativa más segura para ciertas cirugías musculares en pacientes con riesgo de ASI. Esto es especialmente pertinente para las reoperaciones y las cirugías multimusculares, como las del nistagmo.5,17
Las plicaturas también son potencialmente reversibles en el período postoperatorio temprano, ya que no se elimina tejido como en una resección tradicional.6 Sin embargo, en su descripción de la técnica, el Dr. Wright advierte que cualquier reversión debe realizarse en los tres días siguientes a la cirugía original, antes de que el músculo cicatrice con la esclerótica.5 Nuestra experiencia personal confirma que el músculo no puede separarse de la esclerótica hasta un mes después de la operación, y a los tres meses o más, ni siquiera se puede encontrar evidencia visible de que se ha realizado una plicatura (como se demuestra en la figura 3). Sin embargo, un grupo de investigadores describió un procedimiento de plicatura ajustable que puede ofrecer una opción adicional para aquellas situaciones en las que se desee una modificación temprana.18
En conclusión, la plicatura muscular proporciona resultados comparables a la resección como procedimiento de refuerzo en la cirugía de estrabismo. Las ventajas incluyen su simplicidad de procedimiento con un tiempo operativo corto, un menor riesgo de traumatismo tisular y hemorragia, y un menor riesgo de pérdida o deslizamiento del músculo, ya que el músculo nunca se desinserta del globo. Además, puede ser beneficiosa en los casos en los que la isquemia del segmento anterior es una preocupación específica, ya que la plicatura puede preservar la circulación del segmento anterior si se realiza correctamente. Creemos que la plicatura es un equivalente quirúrgico a la resección tradicional en términos de alineación y resultados cosméticos, y nuestros pacientes han tolerado muy bien los procedimientos de plicatura hasta la fecha. La plicatura muscular es una habilidad importante para tener a mano en la caja de herramientas del cirujano de estrabismo. REVISIÓN
Los doctores Stunkel y Mehner están completando su beca de oftalmología pediátrica en la Universidad de Indiana. En el verano de 2020, el Dr. Stunkel se incorporará al Mercy Hospital de Saint Louis y el Dr. Mehner se incorporará a la Universidad de Colorado en Denver.
El Dr. Boente es profesor asistente de oftalmología clínica y director del programa de residencia de oftalmología en la Universidad de Indiana.
El Dr. Neely es profesor de oftalmología clínica en la Universidad de Indiana y un experto internacional en los campos de la oftalmología pediátrica y el estrabismo en adultos.
Ninguno de los autores tiene intereses financieros en los productos quirúrgicos citados en este artículo.
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