Ejercicio y modalidades adjuntas
Un conocimiento práctico de los usos y limitaciones de las diferentes modalidades ayudará a los médicos de familia a prescribir fisioterapia. La tabla 1 resume algunas de las modalidades de fisioterapia disponibles. La viabilidad de las modalidades individuales puede variar, y se anima a los médicos a discutir las opciones con fisioterapeutas cualificados.
Modalidades de terapia física comúnmente utilizadas
| Modalidad | Descripción | Potenciales usos terapéuticos | Contraindicaciones/precauciones |
|---|---|---|---|
|
Los ultrasonidos |
Las ondas sonoras de altafrecuencia se utilizan para calentar los tejidos blandos superficiales o para acelerar la curación de los tejidos a nivel celular |
Las lesiones de los tendones, alivio del dolor a corto plazo de una distensión o espasmo muscular |
No utilizar cerca de tumores malignos, tejido nervioso tras una laminectomía, prótesis articulares, marcapasos permanentes, tromboflebitis, ojos, órganos reproductores, inflamación aguda, placas epifisarias o sobre implantes mamarios; la exención es necesaria para los atletas olímpicos |
|
La fonoforesis |
Se utilizan los ultrasonidos para administrar medicamentos terapéuticos a los tejidos bajo la piel |
Afecciones inflamatorias como tendinitis, artritis y bursitis |
Igual que los ultrasonidos |
|
La iontoforesis |
Se utiliza la corriente eléctrica para suministrar sustancias cargadas iónicamente a través de la piel a los tejidos más profundos |
Tendinopatías específicas, afecciones inflamatorias, hiperhidrosis |
No utilizar en pacientes con alergia o sensibilidad a la sustancia aplicada, heridas abiertas o disminución de la sensibilidad; no utilizar en la proximidad inmediata de implantes metálicos, cables o grapas |
|
Estimulación eléctrica |
Genera un potencial de acción en el tejido nervioso, provocando una contracción muscular o alterando la entrada sensorial |
Espasmo muscular o contusión (estimulación muscular electrónica), alivio del dolor neuropático (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea) |
No utilizar en pacientes con marcapasos cardíacos, arritmias cardíacas conocidas o tromboflebitis/trombosis; no utilizar en el abdomen o la pelvis de pacientes embarazadas; utilizar con precaución en pacientes con enfermedades cardíacas, tumores malignos, heridas abiertas, disminución de la sensibilidad o de la capacidad mental o de comunicación |
|
Terapia láser de bajo nivel |
Absorción de la radiación de fotones, alterando el metabolismo oxidativo celular y disminuyendo la concentración de prostaglandina E2 |
Dolor musculoesquelético leve, síndrome del túnel carpiano, osteoartritis, artritis reumatoide |
Utilizar con precaución en pacientes con tumores malignos o en pacientes que toman medicamentos anticoagulantes, corticosteroides o inmunosupresores; no utilizar en el útero de pacientes embarazadas; los pacientes y los terapeutas deben utilizar gafas de seguridad para limitar la exposición de los ojos a las longitudes de onda terapéuticas |
Modalidades de fisioterapia comúnmente utilizadas
| Modalidad | Descripción | Potenciales usos terapéuticos | Contraindicaciones/precauciones |
|---|---|---|---|
|
Los ultrasonidos |
Las ondas sonoras de altafrecuencia se utilizan para calentar los tejidos blandos superficiales o para acelerar la curación de los tejidos a nivel celular |
Las lesiones de los tendones, alivio del dolor a corto plazo de una distensión o espasmo muscular |
No utilizar cerca de tumores malignos, tejido nervioso tras una laminectomía, prótesis articulares, marcapasos permanentes, tromboflebitis, ojos, órganos reproductores, inflamación aguda, placas epifisarias o sobre implantes mamarios; la exención es necesaria para los atletas olímpicos |
|
La fonoforesis |
Se utilizan los ultrasonidos para administrar medicamentos terapéuticos a los tejidos bajo la piel |
Afecciones inflamatorias como tendinitis, artritis y bursitis |
Igual que los ultrasonidos |
|
La iontoforesis |
Se utiliza la corriente eléctrica para suministrar sustancias cargadas iónicamente a través de la piel a los tejidos más profundos |
Tendinopatías específicas, afecciones inflamatorias, hiperhidrosis |
No utilizar en pacientes con alergia o sensibilidad a la sustancia aplicada, heridas abiertas o disminución de la sensibilidad; no utilizar en las proximidades de implantes metálicos, cables o grapas |
|
Estimulación eléctrica |
Genera un potencial de acción en el tejido nervioso, provocando una contracción muscular o alterando la entrada sensorial |
Espasmo muscular o contusión (estimulación muscular electrónica), alivio del dolor neuropático (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea) |
No utilizar en pacientes con marcapasos cardíacos, arritmias cardíacas conocidas o tromboflebitis/trombosis; no utilizar en el abdomen o la pelvis de pacientes embarazadas; utilizar con precaución en pacientes con enfermedades cardíacas, tumores malignos, heridas abiertas, disminución de la sensibilidad o de la capacidad mental o de comunicación |
|
Terapia láser de bajo nivel |
Absorción de la radiación de fotones, alterando el metabolismo oxidativo celular y disminuyendo la concentración de prostaglandina E2 |
Dolor musculoesquelético leve, síndrome del túnel carpiano, osteoartritis, artritis reumatoide |
Utilizar con precaución en pacientes con tumores malignos o en pacientes que toman medicamentos anticoagulantes, corticosteroides o inmunosupresores; no utilizar en el útero de pacientes embarazadas; los pacientes y los terapeutas deben utilizar gafas de seguridad para limitar la exposición de los ojos a las longitudes de onda terapéuticas |
EJERCICIO TERAPÉUTICO
Los ejercicios que se dirigen a las deficiencias musculares o que ayudan a rehabilitar a los pacientes después de una cirugía o lesión son un pilar de muchos protocolos de fisioterapia. El ejercicio terapéutico se utiliza para mejorar la fuerza, la movilidad y la función y para disminuir el dolor y la inflamación.
Los médicos de cabecera suelen prescribir sencillos ejercicios de rehabilitación en casa proporcionando a los pacientes breves instrucciones y folletos. Se ha demostrado que el ejercicio terapéutico supervisado es más beneficioso que el ejercicio en casa en pacientes con lesiones lumbares,2 artrosis de rodilla,3 o claudicación intermitente.4 Otros estudios, sin embargo, han encontrado que el ejercicio en casa es tan beneficioso como la fisioterapia supervisada para la recuperación postoperatoria después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior.5,6 La tabla 2 incluye ejercicios terapéuticos comunes.
Ejercicios terapéuticos comunes
| Tipo de ejercicio | Descripción | Usos terapéuticos |
|---|---|---|
|
Cadena cinética cerrada |
El segmento proximal de la extremidad se mueve sobre un segmento distal fijo (e.g., prensa de piernas, sentadillas, caminadora elíptica) |
Rehabilitación de hombros y rodillas, estabilidad dinámica |
|
Concéntrico |
El músculo se contrae al acortarse (p. ej, fase de flexión de un bíceps o de un curl de isquiotibiales) |
Aumenta la masa muscular y la fuerza |
|
Estabilidad del núcleo |
Aborda los músculos de la espalda baja, el tronco y los abdominales (p. ej, sentadilla, extensión de la espalda, abdominales, Pilates) |
Alivio del dolor lumbar o del dolor pélvico relacionado con el embarazo |
|
Ecéntrico |
El músculo se contrae a medida que se alarga (p. ej, fase de extensión de un curl de bíceps o de isquiotibiales) |
Fortalecimiento específico del deporte para prevenir lesiones |
|
Isométrico |
El músculo se contrae, pero su longitud permanece igual (p. ej, mantener una pesa en posición fija durante unos segundos) |
Tonificación y fortalecimiento muscular cuando no se aconseja la movilidad articular; ejercicios de cuádriceps para tratar el síndrome de dolor patelofemoral |
|
Isotónico |
Resistencia constante aplicada a un músculo a través de un rango de movimiento articular (p. ej, levantamiento de peso libre) |
Acondicionamiento muscular general |
|
Cadena cinética abierta |
Segmento distal de la extremidad se mueve en torno al segmento proximal (p. ej, extensión del cuádriceps de arco largo, la mayoría de los ejercicios deejercicios de levantamiento de peso con los brazos) |
Mejora funcional en las actividades de la vida diaria |
Ejercicios terapéuticos comunes
| Tipo de ejercicio | Descripción | Usos terapéuticos |
|---|---|---|
|
Cadena cinética cerrada |
El segmento proximal de la extremidad se mueve sobre un segmento distal fijo (e.g., prensa de piernas, sentadillas, caminadora elíptica) |
Rehabilitación de hombros y rodillas, estabilidad dinámica |
|
Concéntrico |
El músculo se contrae al acortarse (p. ej, fase de flexión de un bíceps o de un curl de isquiotibiales) |
Aumenta la masa muscular y la fuerza |
|
Estabilidad del núcleo |
Aborda los músculos de la espalda baja, el tronco y los abdominales (p. ej, sentadilla, extensión de la espalda, abdominales, Pilates) |
Alivio del dolor lumbar o del dolor pélvico relacionado con el embarazo |
|
Ecéntrico |
El músculo se contrae a medida que se alarga (p. ej, fase de extensión de un curl de bíceps o de isquiotibiales) |
Fortalecimiento específico del deporte para prevenir lesiones |
|
Isométrico |
El músculo se contrae, pero su longitud permanece igual (p. ej, mantener una pesa en posición fija durante unos segundos) |
Tonificación y fortalecimiento muscular cuando no se aconseja la movilidad articular; ejercicios de cuádriceps para tratar el síndrome de dolor patelofemoral |
|
Isotónico |
Resistencia constante aplicada a un músculo a través de un rango de movimiento articular (p. ej, levantamiento de peso libre) |
Acondicionamiento muscular general |
|
Cadena cinética abierta |
Segmento distal de la extremidad se mueve en torno al segmento proximal (p. ej, extensión del cuádriceps de arco largo, la mayoría de los ejercicios de levantamiento de pesas con los brazos) |
Mejora funcional en las actividades de la vida diaria |
ULTRASONIDO
El ultrasonido terapéutico es otra técnica comúnmente empleada. La modificación de los parámetros de aplicación (es decir, la intensidad, la longitud de onda, el ciclo de trabajo y la frecuencia) proporciona una variedad de efectos locales en los tejidos.
El ultrasonido proporciona beneficios terapéuticos a través de efectos térmicos (ultrasonido continuo) y no térmicos (ultrasonido pulsado).7,8 El ultrasonido continuo calienta el tejido. Se cree que los ultrasonidos pulsados aceleran la curación de los tejidos a nivel celular, principalmente a través de la alteración de la permeabilidad de las membranas, los gradientes de concentración iónica y la actividad bioquímica celular.7,8 Las ondas de ultrasonidos de mayor frecuencia tratan los tejidos superficiales, como los tendones rotulianos. Las frecuencias más bajas penetran a mayor profundidad (hasta 2 pulgadas) para tratar hematomas, espasmos y distensiones musculares profundas.7 La selección de los parámetros de aplicación de los ultrasonidos se basa en el efecto deseado y en la ubicación y densidad del tejido a tratar. Estas decisiones las toma mejor un terapeuta con experiencia en la realización de ultrasonidos terapéuticos.
Las indicaciones comunes para la terapia de ultrasonidos incluyen el tratamiento de las lesiones de los tendones y el alivio del dolor a corto plazo.7,9-11 También se ha demostrado que los ultrasonidos promueven la curación de algunas fracturas óseas agudas, úlceras venosas y de presión, e incisiones quirúrgicas.7,8,12,13 Los ultrasonidos terapéuticos pueden causar quemaduras o daños endoteliales si se aplican de forma incorrecta.7,8,14
A pesar del uso generalizado de los ultrasonidos terapéuticos en el ámbito de la fisioterapia, no hay pruebas de su eficacia clínica. Aunque existen pruebas limitadas de que los ultrasonidos benefician al dolor musculoesquelético y a las lesiones de los tejidos blandos, se necesitan más estudios bien diseñados sobre sus efectos clínicos.9,15-17 En ausencia de pruebas más definitivas, los médicos de familia deben prescribir la ecografía terapéutica sólo como tratamiento sintomático.
FONOFORESIS
La fonoforesis utiliza ondas sonoras de alta frecuencia (es decir, ultrasonidos) para administrar medicamentos terapéuticos, generalmente analgésicos tópicos o esteroides, a través de la piel a los tejidos más profundos. Se utiliza para el tratamiento de afecciones que también pueden tratarse con anestesia local o inyecciones de esteroides. Existe un riesgo de lesión térmica, que aumenta con la cantidad e intensidad de la energía aplicada.18
Un corticosteroide o un antiinflamatorio no esteroideo suele mezclarse con una base acuosa adecuada en una concentración del 10 por ciento y se aplica con ultrasonidos a 1 o 2 vatios por cm2.18 Un estudio demostró un aumento del nivel de ketoprofeno en los tejidos tras la fonoforesis en comparación con la aplicación tópica sola.19 Los estudios de los efectos sistémicos de la fonoforesis con esteroides han tenido resultados contradictorios. Un estudio demostró una posible disminución sistémica de la deposición de colágeno tras la fonoforesis con dexametasona, pero otro estudio no mostró ningún efecto sobre la función suprarrenal.20,21
IONTOFORESIS
Esta modalidad utiliza una corriente eléctrica para administrar una sustancia cargada iónicamente a través de la piel hasta los tejidos más profundos. La iontoforesis se utiliza a menudo para tratar la artritis, la bursitis y la tendinopatía. También puede utilizarse para tratar edemas, hiperhidrosis y ciertas dermatofitosis.18 La hipersensibilidad a la corriente continua puede provocar una respuesta cutánea galvánica característica.
La solución de dexametasona al 0,4% es el medicamento más prescrito para tratar las tendinopatías y posibles afecciones inflamatorias. Los cátodos se utilizan para sustancias con carga negativa y los ánodos para sustancias con carga positiva. El amperaje utilizado depende de la resistencia natural que ofrece la piel.
La iontoforesis junto con las modalidades tradicionales puede acortar el tiempo de tratamiento de la fascitis plantar.22 Un pequeño informe de un caso demostró que la iontoforesis con ácido acético junto con los ultrasonidos era beneficiosa en el tratamiento de la miositis osificante.23 Sin embargo, un pequeño ensayo controlado aleatorizado no mostró diferencias en el resultado clínico de los pacientes con tendinopatía calcificada en el hombro.24
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA
Hay varios métodos de estimulación eléctrica utilizados en fisioterapia. Los médicos de familia suelen estar más familiarizados con la estimulación muscular eléctrica y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea. El objetivo teórico de la estimulación eléctrica es generar un potencial de acción en el tejido nervioso, provocando una contracción muscular o alterando la entrada sensorial.7
La contracción muscular permite la activación isométrica, lo que hace que la estimulación eléctrica sea útil para el tratamiento del espasmo o la atrofia muscular y para el fortalecimiento de los músculos.7,8,25 Además, se cree que las corrientes eléctricas afectan al tejido iónico y alteran la permeabilidad de las membranas vasculares, lo que favorece la curación de los tejidos, disminuye el edema y mejora la penetración de los fármacos.7,8 Se cree que la reducción del dolor se consigue mediante la alteración del mecanismo de puerta y a través de la liberación endógena de opioides y cortisol.7,8
La estimulación eléctrica también puede ayudar a reducir la inflamación y el edema y facilitar la cicatrización de las heridas crónicas.7,8,26-28 La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea básica utiliza múltiples electrodos que se impregnan con un medio de conducción y se aplican sobre grupos musculares. La ubicación y el espaciado de los electrodos varían en función de la zona de tratamiento y del efecto deseado. Se necesita una colocación específica de los electrodos para controlar el dolor, la contracción muscular isométrica, la cicatrización de las heridas y la reducción del edema.7,25-27
Aunque los riesgos de la terapia eléctrica son escasos, entre los posibles efectos adversos se encuentran principalmente las quemaduras debidas a un ajuste inadecuado de los parámetros, las reacciones alérgicas a los electrodos o al medio de conducción y el dolor durante el tratamiento.7,8,28 La opinión de los expertos y los informes anecdóticos apoyan el uso de esta modalidad; sin embargo, los estudios son escasos, limitados o contradictorios. Se necesitan más pruebas sobre los beneficios a largo plazo, los parámetros ideales y la eficacia general de los métodos de estimulación eléctrica.16,25,28,29
TERAPIA LÁSER DE BAJO NIVEL
El mecanismo de la terapia láser de bajo nivel no se conoce bien, pero parece estar relacionado con una reacción fotoquímica a nivel celular más que con un efecto térmico. Según una teoría, la citocromo oxidasa actúa como un aceptor de la radiación de fotones en el rango de 600 a 900 nm. Esta estimulación aumenta la producción de trifosfato de adenosina y el metabolismo oxidativo celular. Un estudio reciente demostró una disminución significativa de la concentración de prostaglandina E2 en el líquido peritendinoso de los pacientes tratados con terapia láser de baja intensidad en comparación con los tratados con terapia simulada.30 Se necesitan estudios más amplios para confirmar este mecanismo.
La terapia láser de baja intensidad se utiliza para tratar trastornos musculoesqueléticos, como las distensiones musculares, la epicondilitis, la artritis reumatoide, la osteoartritis y el síndrome del túnel carpiano. Esta terapia está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. para el tratamiento del dolor de manos y muñecas asociado al síndrome del túnel carpiano y para el dolor musculoesquelético menor. Aunque se han notificado náuseas con el uso prolongado, no se conocen otros efectos adversos.
Las diferencias en los estudios de la terapia con láser de baja intensidad (por ejemplo, el dispositivo utilizado, los puntos finales, el grupo de control) dificultan la determinación de la eficacia de esta modalidad. Una revisión Cochrane sobre la terapia con láser de baja intensidad en pacientes con osteoartritis mostró una mejora mínima en el dolor y el movimiento de las articulaciones, pero los resultados de los estudios fueron contradictorios.31 Una revisión Cochrane similar sobre la terapia en pacientes con artritis reumatoide mostró un beneficio limitado, pero afirmó que podría considerarse para el alivio a corto plazo del dolor y la rigidez matutina.32 En general, no se ha demostrado que la terapia con láser de baja intensidad cause efectos adversos, pero no se ha establecido claramente un beneficio.