En 2020, «el virus» ha pasado a significar una cosa: el SARS-CoV-2. Pero hace apenas unos años, el Zika acaparaba la atención del mundo, ya que una noticia tras otra describía niños con microcefalia nacidos de mujeres que se habían infectado durante el embarazo.
Puede ser difícil para los médicos determinar si un defecto de nacimiento es el resultado del Zika. La mayoría de las infecciones presentan pocos o ningún síntoma, y las madres pueden no saber si han estado expuestas. La doctora Karin Nielsen recuerda a un niño en particular, un niño de 9 meses que nació con microcefalia y cuyos padres le llevaron al bebé en 2018 porque había empezado a tener convulsiones.
El niño nació en México en 2017, cuando todavía se sabía que el virus del Zika circulaba por América, dice Nielsen, especialista en enfermedades infecciosas pediátricas en la Escuela de Medicina David Geffen de la Universidad de California en Los Ángeles. Las imágenes cerebrales revelaron calcificaciones y otros signos en el cerebro del niño que eran compatibles con la exposición. Pero su madre dijo que nunca estuvo enferma durante el embarazo.
Debido a que el Zika se transmite no sólo a través del mosquito y de la madre al feto, sino también por vía sexual, Nielsen cree que la madre probablemente contrajo una infección asintomática a través de su marido, que recordó haber tenido una erupción cuando estaba embarazada de 4 meses. Cuando participaron en un estudio de investigación, ambos padres dieron positivo a los anticuerpos del Zika.
«El niño tenía los síntomas clásicos del síndrome congénito del Zika», dijo Nielsen. «Tenía 9 meses, presentaba microcefalia y tenía convulsiones malignas».
Desde entonces, los investigadores han aprendido que los niños con esos síntomas clásicos representan solo una pequeña proporción de los afectados por la exposición prenatal al Zika: entre el 3% y el 5%. El virus estaba en su apogeo durante la epidemia de 2016-2016 y actualmente no está causando brotes. Pero a medida que los investigadores han seguido cohortes de niños expuestos al Zika en el útero, han encontrado muchos efectos más sutiles que los médicos tendrán que monitorear a medida que los niños crecen.
«Cuando estamos viendo cientos de niños con microcefalia, tuvimos muchas personas infectadas», dijo Nielsen. «La microcefalia es solo la punta del iceberg».
Primeras evidencias
La microcefalia puede ser el síntoma más identificable de la infección fetal por Zika, pero los investigadores que hacen un seguimiento de las cohortes de niños expuestos han comenzado a construir una imagen más completa de cómo podrían ser los efectos a largo plazo. El «síndrome congénito del Zika» se refiere específicamente a los efectos más graves de la exposición prenatal: microcefalia, convulsiones, parálisis cerebral, problemas de audición y visión, dificultades de alimentación y otras discapacidades. Pero cientos, si no miles, de niños han estado expuestos al Zika en el útero -no está claro cuántos, dijo Nielsen- y muchos muestran una serie de efectos que no se califican oficialmente como síndrome congénito del Zika.
Las estimaciones actuales sugieren que alrededor de un tercio de los niños expuestos tienen algún tipo de problema neurológico o de neurodesarrollo, aunque la prevalencia de los efectos visibles es mucho menor. Con el tiempo, la incidencia de estos efectos ha fluctuado; algunos retrasos en el desarrollo y déficits sensoriales comenzaron a manifestarse más tarde en la infancia, mientras que otros, al menos en algunos niños, se han resuelto.
«Estamos empezando a tener algunos de los datos que necesitamos para pensar en todo el espectro de resultados», dijo la doctora Cindy Moore, jefa médica de la División de Trastornos Congénitos y del Desarrollo del Centro Nacional de Defectos Congénitos y Discapacidades del Desarrollo de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
«A medida que aprendemos más y más, nos damos cuenta de que el espectro se está ampliando a formas menos graves», dijo Moore. «Sabemos que con algunas infecciones, hay una aparición más tardía de los problemas».
Las características clínicas de los bebés con infección congénita por Zika incluyen microcefalia, artrogriposis, cuero cabelludo redundante, puño cerrado, fóvea de la rodilla, lesión de la retina, alteraciones de la fosa posterior, dilatación ventricular y pérdida de tejido cerebral en la resonancia magnética.
Estudios publicados en 2018 describieron cohortes de niños cuyas madres habían confirmado o sospechado infecciones por Zika durante el embarazo en los Territorios Franceses de América (Guadalupe, Martinica y Guayana Francesa) y en Salvador, Brasil. La investigación proporcionó valiosos datos tempranos sobre la incidencia de microcefalia y otros efectos graves en los recién nacidos, pero señaló la necesidad de un seguimiento a largo plazo.
El Registro de Embarazos y Lactantes de Zika de Estados Unidos es una de las mayores cohortes de este tipo. En agosto de 2018, los investigadores hicieron su primer informe sobre los datos del registro Observaron a 1.450 niños de 1 año o más que se habían sometido a neuroimágenes o exámenes (de desarrollo, visión, audición) o ambos. En el 6%, al menos un defecto de nacimiento estaba vinculado al Zika, y el 9% tenía al menos una anomalía del neurodesarrollo.
A medida que estos niños envejecen más allá de los hitos del desarrollo, es probable que se manifiesten más efectos -incluso en aquellos niños cuya apariencia e imágenes se presentaron como saludables al nacer.
Seguimiento a más largo plazo
Nielsen en la UCLA y M. Elisabeth Lopes Moreira, MD, de la Fundación Oswaldo Cruz en Río de Janeiro, están siguiendo una cohorte de más de 100 niños nacidos en Río de Janeiro durante la epidemia de 2015-2016 en Brasil de madres con infecciones sintomáticas de Zika confirmadas por PCR durante el embarazo. En diciembre de 2018, su equipo informó que las tasas de retraso severo en el neurodesarrollo y la disfunción sensorial -14% de 131 niños de 12 a 18 meses- eran más altas que las encontradas en estudios anteriores.
En agosto de 2019, el equipo describió los resultados del neurodesarrollo, la visión y la audición en 216 niños expuestos al Zika 2 años después del nacimiento. Utilizaron las escalas Bayley-III de desarrollo de bebés y niños pequeños para evaluar las habilidades cognitivas, lingüísticas y motoras en 146 de los niños. El 40% de ellos tenía un desarrollo inferior o muy inferior a la media, más de un tercio (35%) presentaba retrasos en el lenguaje, el 12% tenía pérdida de audición y el 7% presentaba una anatomía ocular anormal, como retinas poco desarrolladas.
En 2 de los 8 niños de la cohorte con microcefalia, la anomalía se resolvió inesperadamente. Aunque este hallazgo recibió mucha prensa, Nielsen señala que «no todas las microcefalias son iguales».
En un caso, un niño nacido pequeño para la edad gestacional tenía microcefalia proporcional: el perímetro cefálico del bebé cumplía los criterios de microcefalia, pero la cabeza del niño era proporcional al cuerpo, por lo que, a medida que el niño crecía, la aparente microcefalia desaparecía.
En el otro caso, el niño nació con craneosinostosis, en la que las suturas del cráneo se fusionan demasiado pronto, otro efecto observado con la exposición prenatal al Zika, dijo Nielsen. Después de la cirugía correctiva, la circunferencia de la cabeza del niño ya no cumplía la definición de microcefalia, pero el niño seguía teniendo síntomas relacionados con el Zika congénito: un retraso en el desarrollo y calcificaciones en el cerebro. Mientras tanto, otros dos niños de la cohorte de Río desarrollaron microcefalia secundaria.
Los médicos examinan los ojos de un niño con infección congénita por Zika.
En otro estudio de seguimiento de niños de hasta 4 años, Nielsen y sus colegas descubrieron que tanto los médicos como la familia pueden pensar que los bebés expuestos al Zika sin microcefalia se desarrollan con normalidad, pero eso puede no ser cierto. Casi el 70% de los niños sin microcefalia presentaban anomalías neurológicas en la exploración física, y más de la mitad tenían un retraso en el desarrollo debido a una alimentación deficiente relacionada con las anomalías neurológicas.
Al principio, algunos niños pueden enmascarar problemas sutiles. Un estudio publicado en enero de Sarah B. Mulkey, MD, PhD, del Hospital Nacional de Niños en Washington, DC, y sus colegas describieron los resultados del neurodesarrollo en 70 niños colombianos de hasta 18 meses de edad que habían estado expuestos al Zika en el útero. Los niños tenían un perímetro cefálico normal al nacer y una resonancia magnética fetal normal, pero -en comparación con sus compañeros de desarrollo típico- sus puntuaciones de comunicación, cognición social y movilidad en evaluaciones estandarizadas tendían a disminuir a medida que crecían.
«Especialmente en un niño muy pequeño, siempre va a existir la posibilidad de compensar un déficit, y parece que al menos algunos de estos niños lo están haciendo», dijo William J. Muller, MD, PhD, profesor asociado de pediatría en la Escuela de Medicina Northwestern Feinberg, Chicago, Illinois. Cuando los niños sean mayores, será más fácil evaluar ciertos efectos conductuales.
«Ahora que estos niños se acercan a la edad escolar, comprender el espectro completo de las anomalías del neurodesarrollo tiene importantes implicaciones para la salud pública y el sistema educativo», escriben Muller y Mulkey en un comentario sobre uno de los estudios de Nielsen.
Los bebés expuestos al Zika llevan lentes correctoras para mejorar el seguimiento visual.
Los investigadores se enfrentan a múltiples obstáculos para comprender los efectos a largo plazo de la infección fetal por Zika. Muchos bebés de los que se sabe que han estado expuestos en el útero nunca recibieron las evaluaciones tempranas recomendadas y no han sido objeto de seguimiento a largo plazo. Especialmente en Brasil, la pobreza, el escaso acceso a la atención sanitaria y el hacinamiento complican los esfuerzos de vigilancia, dijo Muller. El estigma relacionado con los problemas de neurodesarrollo de los niños también puede reducir potencialmente la disposición de la madre a asistir a todos los seguimientos y evaluaciones.
Algunos niños pueden haber estado expuestos pero nunca fueron reconocidos como tales, lo que dificulta a los investigadores el seguimiento de su desarrollo y el montaje de una imagen completa de los resultados de la infección prenatal por Zika. La infección asintomática se produce en alrededor del 80% de las infecciones por Zika, aunque no está claro si esa cifra se mantiene también para las infecciones durante el embarazo, según Muller y Mulkey. Dado que casi todas las investigaciones actuales se refieren a niños cuyas madres tuvieron infecciones sintomáticas, la generalización de los estudios puede ser limitada.
Estas probables infecciones asintomáticas son también una razón importante por la que ninguna de las cohortes tiene grupos de comparación.
«Hay literalmente cientos de cosas que pueden contribuir o causar problemas de desarrollo», dijo Moore, de los CDC, quien señaló que sería bueno tener un grupo de comparación para saber de qué puede no ser responsable el Zika. Dicho esto, sería entre difícil e imposible crear un grupo de control con características geográficas y demográficas similares a las de los niños expuestos, un grupo del que los investigadores puedan estar seguros de que no han estado expuestos.
Las discapacidades del neurodesarrollo se dan en alrededor del 15% de la población general, lo que hace difícil determinar si el Zika causa alguno o todos los hallazgos de desarrollo menos graves a largo plazo en los niños expuestos. La dificultad sólo se agrava con el tiempo: cuanto mayor es un niño cuando se reconoce un problema de desarrollo, más difícil es volver atrás y decir que el problema es resultado de algo que ocurrió antes del nacimiento, dijo Moore. «Es un campo difícil decir: esto es lo que causó ese resultado».
Los niños expuestos necesitan una evaluación continua
La interpretación de las implicaciones clínicas de los estudios disponibles también es un reto. Puede ser difícil distinguir entre el daño del sistema nervioso central y el daño periférico, dejando la verdadera etiología de la mala visión o audición elusiva. El virus del Zika puede atacar tanto el nervio óptico como la parte del cerebro que interpreta lo que una persona ve: «¿No ves bien porque esa parte de tu cerebro no está desarrollada, o es sólo un problema del ojo?» dijo Nielsen.
Cuando los problemas no pueden identificarse con precisión, las intervenciones exitosas son más difíciles. Si la cóclea es normal, por ejemplo, pero la parte del cerebro que interpreta el sonido o el lenguaje tiene déficits, un audífono no ayudará.
Los servicios y las intervenciones que necesitan los niños dependen de sus déficits específicos de desarrollo o cognitivos, independientemente de la causa. Pero si los médicos saben que la causa es probablemente la exposición al Zika, también saben que deben buscar otros déficits.
Los niños que muestren efectos probables de la infección congénita por el Zika deben ser evaluados más a fondo para detectar otros posibles defectos de nacimiento y ser remitidos a un especialista en desarrollo, servicios de intervención temprana y servicios de apoyo a la familia. Dependiendo del niño, los proveedores de atención primaria podrían considerar la posibilidad de remitirlo a un especialista en enfermedades infecciosas, a un genetista clínico, a un neurólogo o a otros especialistas.
Incluso si no se confirma la infección o los signos visibles en el momento del nacimiento, los médicos deben permanecer atentos a los niños que hayan estado posiblemente expuestos. Un estudio recientemente publicado de 120 niños concebidos durante el brote de Zika en Paraíba, Brasil, evaluados como bebés y luego de nuevo a los 2 años de edad, ejemplifica por qué. Los investigadores identificaron resultados neurológicos adversos y retrasos en el desarrollo en varios niños que no tenían evidencia física de defectos de nacimiento cuando eran recién nacidos, pero cuyas pruebas de anticuerpos mostraron una posible infección.
«En este período post-epidémico, con la disminución de la transmisión del Zika y una menor conciencia pública», escriben Mulkey y un colega, «el seguimiento de estos niños es ahora más importante que nunca».
Tara Haelle es una periodista independiente de salud y ciencia y autora de libros. Está especializada en informar sobre vacunas, pediatría, salud femenina, salud mental e investigación médica.
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