Timothy C. Hain, MD – Pagina laatst gewijzigd: 12 september 2017
Vitamine B12-tekort komt vaak voor bij 80-plussers (ongeveer 10%). Het kan een oorzaak zijn van onvast lopen (ataxie), soms gepaard gaande met anemie (macrocytair), en verlies van positiezin. Wanneer de ziekte gepaard gaat met een ruggenmergaandoening, wordt soms gesproken van “subacute gecombineerde degeneratie”. De ataxie wordt een “sensoriële ataxie” genoemd, omdat ze verband lijkt te houden met verlies van het positiegevoel van de voeten. Hieronder volgt een lijst van ziekten die zich met een soortgelijk beeld kunnen presenteren:
- Subacute gecombineerde degeneratie (B12-deficiëntie)
- Tabes Dorsalis (neurosyfilis)
- Fredreich’ ataxie (een cerebellaire aandoening), met beschadiging met zintuiglijke input naar het cerebellum. Zie ook “CANVAS”.
- Perifere neuropathie (veel voorkomend)
- Thoracale ruggenmerglaesies (zeer zeldzaam)
- Subacute sensorische uitval (een zeldzaam paraneoplastisch syndroom).
De term subacute gecombineerde degeneratie werd in 1900 bedacht door Russell, Batten en Collier om pathologische veranderingen in het ruggenmerg te beschrijven. Hoewel in klinische verslagen de nadruk wordt gelegd op veranderingen in de posterieure kolommen, zijn pathologisch vaak ook de laterale en anterieure kolommen aangetast. De perifere zenuwen zijn over het algemeen niet aangetast. B12-deficiëntie is een risicofactor voor cognitieve achteruitgang (d.w.z. dementie) volgens Tagney et al. (2009).
Oorzaken van B12-deficiëntie
- Verlaagde inname (bijv.b.v. vegetariërs)
- Malabsorptie
- Autoimmuun (pernicieuze anemie)
- Maag- en dunne darmstoornissen (b.v.b.v. gastritis, chirurgie)
- Medicatie-interactie (b.v. Metformine, medicijnen die de zuurgraad van de maag verminderen)
- Overconsumptie (Blind loop)
B12 is alleen beschikbaar uit dierlijke bronnen en dus lopen strikte vegetariërs het risico op een tekort. B12 is gebonden aan dierlijke eiwitten en wordt vrijgemaakt door maagzuur. Wanneer B12 als onderdeel van voedsel wordt ingenomen, wordt het uit voedsel vrijgemaakt door een combinatie van maagzuur en pepsine (een enzym). Het bindt zich dan aan “R”-binders, die door de maag worden vrijgegeven. Intrinsieke factor (IF) wordt ook door de maag vrijgegeven. Vervolgens breken pancreasenzymen het R-binder/B12-complex af en maken zij de vorming van het IF/B12-complex mogelijk. Het intrinsieke factor/B12-complex wordt geabsorbeerd in het terminale ileum (het uiteinde van de dunne darm, vlak voor de dikke darm).
Een medicijn voor diabetes, metformine, vermindert de absorptie van B12 (Tagney et al, 2009).
Gastrische aandoeningen die bijdragen aan B12-deficiëntie omvatten verschillende maagziekten die de afgifte van B12 uit voedsel of de productie van intrinsieke factor belemmeren (zoals gastrectomie, maagzuurremmers of gastritis), alvleesklierdeficiëntiestoornissen die de vorming van het B12/intrinsieke factorcomplex belemmeren, ileale aandoeningen (bijvoorbeeld de ziekte van Crohn), bacteriële overgroei in de darm, en andere diverse oorzaken van malabsorptie. Lam et al. (2013) rapporteerden onlangs een associatie tussen B12-deficiëntie en consumptie van medicijnen die maagzuur verminderen, zoals protonpompremmers en H2-receptorantagonisten (Prevacid is een veelvoorkomende PPI, Prilosec/Nexium zijn veelvoorkomende H2-blokkers).
Pernicieuze anemie (PA) is goed voor 15-70% van B12-deficiëntie. Dit is een auto-immuunziekte waarbij antilichamen worden gemaakt tegen intrinsieke factor. Orale supplementen zijn minder effectief bij PA dan andere toedieningswijzen.
Diagnose van B12-deficiëntie
B12-deficiëntie wordt meestal opgespoord via een B12-bloedspiegel. Typische ondergrenzen van normaal zijn 200 pg/ml. Niveaus tussen 150 en 300 moeten worden bevestigd met secundaire surrogaatmarkers (zie hieronder). Een CBC-test kan macrocytaire anemie aantonen. Dit is niet noodzakelijk voor de diagnose, en de afwezigheid van anemie mag de arts er niet van weerhouden B12-deficiëntie te overwegen. Wij geven de voorkeur aan patiënten met een B12 waarde van rond de 500, en zullen vaak orale supplementen voorstellen als de waarde lager is.
Omdat B12 in de lever wordt opgeslagen, duurt het ongeveer 2 jaar na een plotselinge stopzetting van de inname voordat er tekenen van een tekort ontstaan.
Bacteriële overgroei syndroom kan worden gedetecteerd via de bovenste GI, serum D-lactaat, en het alcoholgehalte in het bloed. Een dunne-darmbiopsie kan soms nuttig zijn om coeliakie uit te sluiten (evenals anti-Gliaden antilichamen), evenals de ziekte van Whipples. Coeliakie kan bijzonder relevant zijn omdat sommige patiënten met coeliakie ook onvastheid hebben. H-pylori-infectie kan met een bloedtest worden aangetoond. Intrinsieke factor en pariëtale cel antilichaam testen zijn beschikbaar.
Surrogaatmarkers voor B12-deficiëntie zijn methylmalonzuur (MMA) en homocysteïne. MMA is verhoogd bij 90-98% van de patiënten met B12-deficiëntie. Deze test kan overgevoelig zijn, aangezien 25-20% van de patiënten boven de 70 jaar een verhoogd MMA-gehalte hebben, maar 25-33% van hen geen B12-tekort heeft. Om deze reden wordt MMA niet routinematig aanbevolen bij ouderen. Homocysteïne is ook verhoogd bij B12-deficiëntie en de plasma tHcy-test voor homocysteïne kan als screening worden gebruikt. Andere markers zijn de IF-blokkeerantistoftest (voor auto-immuun B12-deficiëntie) en de holo-TC II-test (de betekenis van een lage waarde voor deze test wordt niet helemaal begrepen).
Schillings test — is uit de gratie geraakt:
In het verleden werd de Schilling’s test bepleit als een methode om te bepalen of orale versus nasale of intramusculaire B12 suppletie nodig zal zijn. Bij de Schillings test kan met behulp van een radioassay worden bepaald of oraal B12 al dan niet opneembaar is. Eén microgram radioactieve B12 wordt via de mond toegediend. Een uur later wordt 1 mg niet-radioactieve B12 gegeven als een “spoeldosis”, om verdere absorptie te voorkomen. Radioactieve B12 wordt in het bloed en de urine geteld. De test kan ook worden uitgevoerd met toevoeging van intrinsieke factor, pancreasextract, en na therapeutische pogingen om de absorptie te verbeteren (zoals glutenvrij dieet, gebruik van antibiotica).
De Schillings test is duur en onhandig. Het klinische voordeel van de Schillings test is soms ook moeilijk te volgen, omdat de kosten van de test veel hoger zijn dan de kosten van het supplementeren van B12 en het later opnieuw controleren van B12. Sommige auteurs pleiten ervoor de patiënt eenvoudigweg B12 toe te dienen via een orale of nasale route, en de patiënt dan na een paar maanden opnieuw te testen als een eenvoudiger en directere methode om te bepalen of injecties nodig zullen zijn.
Behandeling van B12-deficiëntie
Er zijn momenteel verschillende opties.
- Oraale therapie houdt in dat dagelijks 1 tot 2 mg (1000 mcg) B12 wordt gegeven. Orale therapie is meestal even effectief als de andere die hieronder worden genoemd (Butler et al, 2006).
- Maandelijkse injecties met B12 zijn traditioneel. De eerste injectie is meestal 1000ug, de volgende zijn 100ug.
- Nasale B12 is nu ook beschikbaar als alternatief voor injectie bij personen die niet reageren op orale therapie.
Alle wijzen van behandeling moeten een methode bevatten om de respons te controleren (d.w.z. een B12-spiegel, klinische follow-up). Als de klinische syndromen niet verbeteren bij orale B12-suppletie, en de B12-spiegel is genormaliseerd (we zouden zoeken naar een spiegel van ongeveer 500) evalueer dan surrogaatmarkers (MMA, homocysteïne).
In situaties waarin er een behandelbare oorzaak van malabsorptie is, moet de behandeling ook op deze oorzaak worden gericht.
Voorbeeld van B12-deficiëntie:
Een 45-jarige man presenteerde zich met duizeligheid. De gebruikelijke tests waaronder audiometrie, ENG en een MRI waren allemaal normaal. Tijdens een evaluatie voor gastritis werd vastgesteld dat hij besmet was met H-pylori. De B12-spiegel werd gecontroleerd en bleek laag te zijn (100). Zijn duizeligheid loste uiteindelijk op met injecties met B12.
- Butler CC, Vidal-Alaball J, Cannings-John R, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency: a systemic review of randomized controlled trials. Fam Pract 2006; 23:279-285.
- Leopold L. Vitamine B12-deficiëntie. Audiodigest Volume 47, Issue 26, June 1999
- Russel JSR, Batten FE, Collier J. Subacute combined degeneration of the spinal cord. Brain 23:239-110, 1900.
- Tangeney C e.a.. Biochemische indicatoren van vitamine B12- en foliumzuurinsufficiëntie en cognitieve achteruitgang. Neurology 2009:72:361-367
- Lam J e.a. Protonpompremmer en histamine 2 receptor agonist gebruik en vitamine B12 deficiëntie. JAMA 2013:310(22):2435-2442