Bekijk de Recente artikelen

Abstract

Posterieure dislocatie van het ellebooggewricht wordt steeds vaker aangetroffen door orthopedisch chirurgen als gevolg van de toenemende sportparticipatie van het publiek. Alle gepubliceerde technieken voor reductie van het ontwrichte ellebooggewricht berustten op directe druk of tractiekrachten toegepast op de gecompromitteerde neurovasculaire structuren rond de elleboog. Dit vereiste gewoonlijk een diepe sedatie en soms een buikligging van de patiënt. Wij verrichtten baanbrekend werk met deze nieuwe veilige en reproduceerbare techniek die kan worden toegepast op de spoedafdeling met minimale analgesie en de patiënt in rugligging.

Key words

posterieure dislocatie, elleboog, spoed

Introductie

De incidentie van acute elleboogdislocatie is 5,21 per 100.000 persoonsjaren. Acute elleboogdislocaties maken 2,9% uit van alle acute gewrichtsdislocaties. Het komt het meest voor bij tieners tijdens sportactiviteiten en heeft een gelijke geslachtsverdeling. Posterior en postero-laterale dislocaties zijn de meest voorkomende richtingen van dislocaties. Deze letsels kunnen ledemaatbedreigend zijn als ze gepaard gaan met een vasculair letsel. Gelukkig is vasculair letsel zeldzaam met een gerapporteerde incidentie van 0,3-1,7%. Gepubliceerde elleboog reductie technieken vertrouwen op de toepassing van ofwel tractie op de getroffen ledemaat of directe druk op de antecubitale fossa. Tractie verhoogt de weke delen spanning kan belemmeren vermindering en zowel tractie en directe druk op de antecubitale fossa kan beschadigen gecompromitteerd anterior neurovasculaire structuren verder . Sommige gepubliceerde technieken vereisen dat de patiënt voorover ligt en dit kan niet mogelijk zijn bij de meervoudig gewonde patiënt.

Wij presenteren een nieuwe reductietechniek die niet afhankelijk is van tractie of directe druk op de fossa antecubitalis en wordt uitgevoerd met de patiënt op de rug.

Techniek

De klinische beoordeling omvat een nauwkeurige evaluatie van de neurovasculaire status van het getroffen lidmaat proximaal en distaal van het ontwrichte ellebooggewricht. Indien er enige onzekerheid bestaat over de aan- of afwezigheid van perifere pulsen, dient Doppler Echografie te worden gebruikt. De diagnose wordt bevestigd met röntgenfoto’s die ook bijkomende fracturen kunnen identificeren.

Intraveneuze sedatie geniet de voorkeur. Indien dit niet beschikbaar is, is het gebruik van morfine analgesie (oraal of intraveneus) gewoonlijk voldoende.

De patiënt ligt op de rug met de aangedane arm gestrekt en grenzend aan de torso. De operateur staat aan dezelfde kant als de aangedane elleboog en buigt de elleboog geleidelijk tot 90 graden. De operateur ondersteunt de elleboog in deze positie en buigt geleidelijk de ipsilaterale schouder tot 90 graden zodanig dat de punt van het olecranon verticaal naar boven wijst (Figuur 1).

Figuur 1. Elleboogdislocatie posterieur: Beginpositie met schouder en elleboog gebogen tot 90°C

De operateur plaatst beide handen rond de distale humerus zodanig dat de vingers rusten op de anterieure aspecten van de mediale en laterale supracondylaranden van de distale humerus en de duimen rusten op het posterieure aspect van het processus olecranon. In deze positie kan de operator elke mediale of laterale verplaatsing corrigeren. De trochlea ligt anterieur aan het processus coronoideus en het capitellum ligt op de radiale hals. In deze positie wordt de flexie van de elleboog beperkt door spanning in de tricepsspier. De operateur oefent met zijn duimen een zachte anterieure druk uit op het olecranon en oefent tegelijkertijd met zijn vingers een posterieure druk uit op de supracondylaranden. Wanneer de trochlea en het capitellum posterieur over respectievelijk het processus coronoideus en de radiuskop glijden, neemt de spanning in de triceps toe en wordt de elleboog iets gestrekt (afbeelding 2). De trochlea en capitellum glijden gemakkelijk over het coronoid en de radiuskop en een concentrische reductie wordt verkregen waardoor de elleboog in een gebogen positie valt (Figuur 3).

Figuur 2. Anterior gerichte druk uitgeoefend op het posterieure aspect van het olecranon resulteert in passieve extensie van de elleboog terwijl de trochlea langs het coronoid glijdt.

Figuur 3. Bij een concentrische elleboogreductie kan het gewricht normaal buigen.

De operateur houdt de elleboog gereduceerd en een assistent brengt een boven elleboogspalk aan. Na de reductie worden röntgenfoto’s gemaakt en wordt een grondig neurovasculair onderzoek uitgevoerd. Bij stabiele reducties en afwezigheid van complicerende factoren kan de spalk reeds na 1 week worden afgedaan om de welbekende complicaties van langdurige elleboogimmobilisatie te vermijden.

Discussie

Wij hebben een nieuwe eenvoudige techniek voorgesteld voor het reduceren van ontwrichte ellebogen. Onze techniek heeft verschillende voordelen in vergelijking met eerder gepubliceerde technieken. Ten eerste wordt de techniek in rugligging uitgevoerd, wat het gebruik ervan in de setting van een meervoudig gewonde patiënt mogelijk maakt. Ten tweede is er geen tractie of druk op de fossa antecubitalis nodig die de aangetaste anterieure neurovasculaire structuren zou kunnen beschadigen. Ten derde kan ze worden uitgevoerd zonder spierverslapper.

In onze ervaring is onze techniek succesvol gebleken in gevallen waarin technieken met tractie op de spoedeisende hulp hebben gefaald. Standaard tractiemanoeuvres verhogen de spanning in de anterieure structuren en kunnen de reductie belemmeren. Onze hypothese is dat deze spanningen (en dus de weerstand tegen de reductie) bij onze techniek veel lager zijn omdat de elleboog gebogen is en er geen tractie wordt uitgeoefend. Wij stellen verder de hypothese voorop dat de brachialispees kan bijdragen tot het gemak waarmee een reductie wordt bekomen met onze techniek: hoewel een intacte brachialispees weerstand kan bieden tegen inline tractie bij traditionele technieken, kan hij fungeren als een glijder, die de trochlea in de fossa duwt wanneer de elleboog tijdelijk wordt gestrekt tijdens het reductiemanoeuvre bij onze techniek.

1. Stoneback JW, Owens BD, Sykes J, Athwal GS, Pointer L, et al. (2012) Incidence of elbow dislocations in the United States population. J Bone Joint Surg Am 94: 240-245.
2. Josefsson PO, Nilsson BE (1986) Incidentie van elleboogdislocatie. Acta Orthop Scand. 57: 537-538.
3. Ayel JE, Bonnevialle N, Lafosse JM, Pidhorz L, Al Homsy M, et al. (2009) Acute elleboogdislocatie met arteriële ruptuur. Analyse van negen gevallen. Orthop Traumatol Surg Res 95: 343-351.
4. Kumar A, Ahmed M (1999) Closed reduction of posterior dislocation of the elbow: a simple technique. J Orthop Trauma 13: 58-59.
5. Hankin FM (1984) Posterior dislocation of the elbow. Een vereenvoudigde methode van gesloten reductie. Clin Orthop Relat Res 190: 254-256.
6. Petratos DV, Stavropoulos NA, Morakis EA, Matsinos GS (2012) Median nerve entrapment and ulnar nerve palsy following elbow dislocation in a child. J Surg Orthop Adv 21:157-161.
7. Parvin RW (1957) Closed reduction of common shoulder and elbow dislocations without anesthesia. AMA Arch Surg 75: 972-975.
8. Meyn MA Jr, Quigley TB (1974) Reduction of posterior dislocation of the elbow by traction on the dangling arm. Clin Orthop Relat Res 103:106-108.
9. Mehlhoff TL1, Noble PC, Bennett JB, Tullos HS (1988) Simple dislocation of the elbow in the adult. Resultaten na gesloten behandeling. J Bone Joint Surg Am. 70: 244-249.
10. Schippinger G, Seibert FJ, Steinböck J, Kucharczyk M (1999) Management of simple elbow dislocations. Heeft de periode van immobilisatie invloed op de uiteindelijke resultaten? Langenbecks Arch Surg 384: 294-297.
11. Marcheix B, Chaufour X, Ayel J, Hollington L, Mansat P, et al. (2005) Transection of the brachial artery after closed posterior elbow dislocation. J Vasc Surg 42: 1230-1232.
12. Manouel M, Minkowitz B, Shimotsu G, Haq I, Feliccia J (1993) Brachial artery laceration with closed posterior elbow dislocation in an eight year old. Clin Orthop Relat Res 296: 109-112.
13. Reed MW, Reed DN (2012) Acute ulnar zenuwbeknelling na gesloten reductie van een posterieure fractuurdislocatie van de elleboog: een case report. Pediatr Emerg Care 28: 570-572.