Hypertension
Oud-time clinici veronderstelden de aanwezigheid van eclamptische hypertensie uit de harde, bounding pulse, maar bevestiging werd lang uitgesteld bij gebrek aan methoden om de bloeddruk te meten. Sphygmografische tracings werden geïnterpreteerd als aanwijzingen voor arteriële hypertensie, maar er konden geen absolute waarden worden vastgesteld. Mahomed rapporteerde dat dergelijke traceringen de aanwezigheid van hypertensie bij bijna alle zwangere vrouwen aantoonden, en hij concludeerde dat “Puerperale convulsies en albuminurie verklaard werden door de predisponerende conditie van hoge spanning in het arteriële systeem dat bestaat tijdens de zwangerschap. “52,53 De sphygmografische kenmerken die wezen op hypertensie waren: (1) de verhoogde externe druk die nodig is om optimale tracings te verkrijgen, (2) een goed gemarkeerde percussiegolf gescheiden van de vloedgolf, (3) een kleine dicrotische golf, en (4) een verlengde vloedgolf. Wij weten nu dat de hemodynamische veranderingen van een normale zwangerschap geen hypertensie inhouden, maar de verhoogde hartoutput verandert het karakter van de polsslag. De oude Chinezen herkenden de veranderde polsslag misschien al 4500 jaar geleden; in de Klassieke Inwendige Geneeskunde van de Gele Keizer vinden we: “Wanneer de beweging van haar pols groot is, is zij zwanger” (vertaling door Veith).54
Ballantyne concludeerde, op grond van sphygmogrammen gemaakt bij twee eclamptische en één ernstig preeclamptische vrouw, dat de arteriële bloeddruk aanzienlijk verhoogd is.55 Eén van de patiënten overleed 10 uur na de bevalling, en de tracings suggereerden dat “na de voltooiing van de bevalling er een grote neiging is tot volledige ineenstorting (van de arteriële druk) en dat, tenzij dit gecontroleerd wordt, dit doorgaat tot de dood het tafereel sluit.” Zijn beschrijving van terminale hypotensie is beschrijvend voor vele gevallen van fatale eclampsie, hoewel hij te breed veralgemeende. Galabin schreef: “Van sphygmografische tracings genomen tijdens de eclamptische toestand, heb ik ontdekt dat de polsslag … er een is van abnormaal hoge spanning, zoals die bij Bright. “56 Bij het bespreken van de behandeling van eclampsie, schreef hij: “De eerste behandeling zou moeten bestaan uit het geven van een actief purgatief. Dit verlaagt de arteriële druk ….”
Ondanks de inspanningen van vroegere onderzoekers kwamen er pas in 1875 indirecte methoden voor het meten van de arteriële bloeddruk beschikbaar. De instrumenten van Marey, Potain, von Basch en anderen leidden tot overschattingen van de bloeddruk, maar gaven wel relatieve waarden. Zo stelden Lebedeff en Porochjakow, die de sfygmomanometer van von Basch gebruikten, vast dat de bloeddruk hoger is tijdens de bevalling dan in het vroege kraambed.57 Vinay, die het apparaat van Potain gebruikte, stelde vast dat de bloeddruk verhoogd was bij zwangere vrouwen met proteïnurie (180-200 mm Hg tegenover normaal tot ongeveer 160 volgens zijn methode).58 De ontdekking van eclamptische hypertensie wordt algemeen toegeschreven aan Vaquez en Nobecourt, die opmerkten dat zij de waarnemingen van Vinay, die 3 jaar eerder in zijn leerboek waren gepubliceerd, hadden bevestigd.59 Vinay zei echter niets over de bloeddruk bij eclampsie en beschouwde zijn hypertensieve albuminurische patiënten als patiënten met de ziekte van Bright.58 Wiessner rapporteerde dat de bloeddruk sterk fluctueert tijdens eclampsie.60
Cook en Briggs gebruikten een verbeterd model van Riva Rocci’s sfygmomanometer dat tot op de dag van vandaag niet veel veranderd is.61 Zij stelden vast dat een normale zwangerschap weinig invloed heeft op de bloeddruk tot het begin van de bevalling, wanneer de bloeddruk toeneemt met de samentrekkingen van de baarmoeder. Vrouwen met proteïnurie bleken hypertensie te hebben en de auteurs schreven dat de ontdekking van een verhoogde bloeddruk bij een zwangere vrouw “de vrees voor eclampsie zou moeten wekken”. Zij merkten op dat proteïnurie gewoonlijk geassocieerd was met hypertensie en dachten dat de bloeddruk de betere gids was voor de prognose.
De differentiatie van preeclampsie-eclampsie van nierziekte en essentiële hypertensie heeft lang op zich laten wachten, en hoewel we nu erkennen dat het afzonderlijke entiteiten zijn, is de juiste diagnose vaak moeilijk. Hoewel Lever zocht naar proteïnurie bij eclampsie-vrouwen vanwege hun klinische gelijkenis met patiënten met glomerulonefritis, concludeerde hij dat de ziekten verschillend zijn omdat eclampsie-proteïnurie na de bevalling snel oploste.50 Anderen uit die tijd noemden zijn ontdekking van proteïnurie echter als bewijs voor de identiteit van de ziekten. Frerichs schreef in zijn leerboek dat eclampsie uremische convulsies voorstelde en dit concept bleef een halve eeuw lang bestaan.62 Autopsies van vrouwen die aan eclampsie stierven brachten vaak geen nierafwijkingen aan het licht die met de toen beschikbare methoden konden worden opgespoord, maar dat bezwaar werd bijvoorbeeld door Spiegelberg,63 weerlegd. Hij schreef, cursief gedrukt: “Echte eclampsie is afhankelijk van uremische vergiftiging als gevolg van een tekort aan nieruitscheiding.” Hij schreef het tekort toe aan chronische nefritis verergerd door zwangerschap of aan ziekte van de nierslagaders secundair aan vasospasme. Hij suggereerde, zoals anderen voor hem, dat het niervasospasme reflexmatig ontstond door stimulatie van de baarmoederzenuwen, een hypothese die in de moderne tijd door Sophian weer tot leven werd gewekt.64 De tijdgeest werd weerspiegeld in de uitgave van 1881 van de Index-Catalogue of the Library of the Surgeon General’s Office. Onder “de ziekte van Bright” werd gespecificeerd “zie ook, -Puerperale convulsies.”
Tegen het einde van de 19e eeuw leidde de ontwikkeling van de cellulaire pathologie en van verbeterde histologische methoden tot de ontdekking van een karakteristieke leverlaesie en de erkenning van eclampsie als een entiteit, te onderscheiden van de ziekte van Bright (Jürgens; Schmorl).65,66 De differentiatie van de niet-dodelijke, niet-convulsieve hypertensieve aandoeningen bleef vele jaren verward. De termen “nefritische toxemie”, “Schwangerschaftsniere” en “Nefropathie” bleven tot in de jaren 1930 bestaan en de term “lage reserve nier” werd pas in 1926 geïntroduceerd.
De erkenning van primaire of essentiële hypertensie is relatief recent, maar de relevantie ervan voor de zwangerschap werd pas vele jaren nadat het als een entiteit was aanvaard, erkend. Allbutt merkte op dat mannen en vooral vrouwen van middelbare leeftijd en oudere vrouwen vaak hypertensie ontwikkelen en dat de bloeddrukstijging niet gepaard gaat met andere aanwijzingen voor nieraandoeningen.67 Hij noemde de aandoening “seniele plethora” of “hyperpiesis”; later werd het “essentiële hypertensie” genoemd door Frank of “hypertensieve cardiovasculaire ziekte” door Janeway.68,69 De benaming “seniel” had een slepend effect en verloskundigen dachten dat vrouwen in de vruchtbare leeftijd niet oud genoeg waren om essentiële hypertensie te hebben ontwikkeld.
Herrick en collega’s erkenden essentiële hypertensie als een belangrijke en frequente component van de hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap.70-72 Zij toonden aan dat wat de verloskundigen chronische nefritis in en na de zwangerschap noemden, vaker essentiële hypertensie was. Herrick schreef: “In het algemeen gezien zijn de toxemieën van de zwangerschap waarschijnlijk geen toxemieën. Hij dacht dat ongeveer een kwart van de gevallen een nierziekte had, hetzij openlijk, hetzij aan het licht gebracht door de zwangerschap. De rest, dacht hij, heeft een openlijke of latente essentiële hypertensie. In sommige artikelen leek hij niet te hebben besloten of eclampsie en ernstige zwangerschapsvergiftiging vaatziekten veroorzaakten of dat het manifestaties ervan waren die door de zwangerschap aan het licht kwamen en op een bijzondere manier gekleurd werden. In een van zijn laatste artikelen over dit onderwerp (Herrick en Tillman), schreef hij: “Wanneer deze volledig zijn afgebakend, is het onze mening dat we nefritis zullen aantreffen in slechts een klein deel van de toxemieën; dat het grotere aantal, inclusief de eclampsieën, de preeclampsieën, en de verschillend aangeduide mildere vormen van late toxemie … zal worden gevonden om eenheidskenmerken te hebben die gebaseerd zijn op cardiovasculaire ziekte met hypertensie.”72
Fishberg ontkende in de vierde druk van zijn boek Hypertension and Nephritis de specificiteit van preeclampsia-eclampsie, die hij beschouwde als manifestaties van essentiële hypertensie.73 Hoewel hij in de volgende editie (1954) van dat standpunt terugkwam, bleef hij eclampsie beschouwen als “een typische variëteit van hypertensieve encefalopathie. “74
Dieckmann, in zijn boek The Toxemias of Pregnancy, zei dat ongeveer de helft van de vrouwen met hypertensieve stoornissen in de zwangerschap ofwel nefritis ofwel essentiële hypertensie heeft, maar dat primaire nierziekte niet meer dan 2% uitmaakt.75 Die mening, waarin hij zowel volgde als leidde, kreeg brede acceptatie. Herricks schatting van de prevalentie van chronische nierziekte lijkt echter dichter bij de waarheid te hebben gelegen. Verschillende studies van nierbiopsies hebben aangetoond dat 10 tot 12% van de vrouwen bij wie zwangerschapsvergiftiging klinisch wordt vastgesteld, de laesies van een primaire nierziekte hebben, meestal chronische glomerulonefritis.