“De meeste migrainepatiënten zijn vrouwen in de vruchtbare leeftijd, van wie 70% tot 80% ook last heeft van MRM,” aldus Dr. Calhoun.2 “De meest invaliderende migraine die bij vrouwen het vaakst optreedt, is hormonaal gemedieerd.3
In een onderzoek onder beide geslachten van alle leeftijden was de meest voorkomende trigger na stress (79%) hormonen (65%) voor acute migraine.3 Migraine frequentie is gemakkelijk te voorspellen omdat het een voorspelbaar patroon volgt – het stijgt dramatisch met de premenstruele daling van oestrogeen,4 zei Dr. Calhoun. “We weten dat deze ernstige migraine zich voordoet in een periode van 5 dagen, beginnend 2 dagen voor het begin van de menstruatie,5,6 en ze zijn moeilijk conventioneel te behandelen,” zei Dr. Calhoun. En toch zijn MRM heel gemakkelijk te elimineren met hormonale preventieve middelen, voegde ze eraan toe.7-9
De controverse over het gebruik van gecombineerde hormonale anticonceptiemiddelen ontstond in de jaren 1970, toen OC’s veel hogere doses oestrogeen bevatten dan de producten van vandaag. In 1 studie toonden onderzoekers aan dat gecombineerde hormonale anticonceptiemiddelen (50-150 ug synthetisch oestrogeen) het risico op beroerten verhoogden.10
Deze producten zijn nu uitgestorven, met als enige uitzondering de 50 ug ethinyl-oestradiol (EE)-pil, die – hoewel in veel landen afgeschaft – nog steeds verkrijgbaar is in de VS. In de daaropvolgende decennia bleek uit onderzoek dat de nieuwere, matig gedoseerde formuleringen die tussen 30 en 35 ug EE bevatten, geen verhoogd risico op beroerten gaven. Dit werd bevestigd in een onderzoek van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dat een relatief risico (RR) van 5,3 meldde voor ischemische beroerte bij doses van ≥50 ug, vergeleken met geen verhoogd risico bij doses tussen 30 ug en 35 ug.10,11 Tegenwoordig bevatten de meest geschreven formuleringen slechts 20 ug EE, en er zijn zelfs opties van 10 ug en 15 ug EE.9,10 “Terwijl in de jaren zeventig het RR van beroerte optrad bij OC-doses van 50 ug EE of hoger, wordt nu slechts 0,85% van de recepten zelfs op dit niveau geschreven,” zei dr. Calhoun, “en zelfs deze zouden volledig moeten worden geëlimineerd.”
Migraine Met Aura
“Terwijl ik in deze sessie tegen OC’s voor migraine presenteerde, deed ik dat alleen met betrekking tot migraine met aura,” zei Gretchen E. Tietjen, MD, hoogleraar en voorzitter van neurologie, en directeur van het University of Toledo Medical Center Headache Treatment and Research Program in Toledo, Ohio.
“De meeste vrouwen met MRM ervaren geen aura, dus het risico van het nemen van oestrogeen is anders – het absolute risico op een beroerte is zeer laag voor deze vrouwen,” vertelde ze aan Practical Pain Management.
Dr. Calhoun presenteerde gegevens die een significante daling van de aurafrequentie lieten zien terwijl MRM werd voorkomen in een reeks patiënten met frequente aura.12 Dit werd bereikt door maandelijks de oestrogeenblootstelling van de patiënt te verlagen door de ovulatie te remmen met een anticonceptiering met zeer lage dosis (15 µg EE).
“De gemiddelde aurafrequentie van de patiënten daalde van 3,2 keer per maand tot 0,2 gedurende de 8 maanden van observatie, en geen enkele patiënt meldde een toename van de aurafrequentie,” zei Dr. Calhoun.12
“Een dergelijke strategie zal alleen werken wanneer de ovulatie wordt voorkomen met een gecombineerde OC die oestrogeenconcentraties levert die lager zijn dan die welke worden ervaren tijdens de natuurlijke menstruatiecycli,” vertelde Dr. Calhoun aan Practical Pain Management. “Voor dit doel gebruik ik bijna uitsluitend EE-producten van 10 ug tot 15 µg.”
“Resultaten van een menstruatiemigraine-preventieonderzoek bij 351 patiënten toonden aan dat ruwweg 75% van de vrouwen een volledige oplossing van hun MRM hadden met specifieke hormonale strategieën om de cyclische daling van oestrogeen die deze veroorzaakt te voorkomen of te minimaliseren,” zei Dr. Calhoun.13
“Van de resterende 25% van de patiënten nam 33% ofwel nooit het voorgeschreven hormonale preventieve middel of stopte ermee vóór het einde van het eerste pilpakket.13 Eliminatie van MRM werd geassocieerd met terugkeer naar episodische migraine (59% vs. 18%, P < 0,001), oplossing van overmatig medicatiegebruik (54% vs. 20%, P < 0.001), en verminderde consumptie per hoofd van de bevolking van triptanen, opioïden, alle acute middelen, en migraine preventieve medicijnen, zei ze.
“Het is gemakkelijk om invaliderende MRM’s zonder aura te voorkomen met continu werkzame pillen die de ovulatie remmen,” zei dr. Calhoun, “of als alternatief ‘kussentjes’ die de daling van het oestrogeen beperken tot 10 ug EE-equivalent of minder tijdens geplande onttrekkingsbloedingen,7-9 en toch zitten vrouwen vast in het ongewisse over recepten, omdat ze deze gunstige preventieve behandeling niet kunnen krijgen.”
Het verwarrende risico van roken is ook een nonstarter geworden, aangezien vrouwen in de VS die roken gewoonlijk geen OC’s voorgeschreven krijgen, en voor degenen die aan migraine lijden, “is de keuze tussen roken of stoppen om MRM te voorkomen gewoonlijk een beslissing waar we voor moeten pleiten,” aldus dr. Tiejten.
“Het is onze taak om het te doen,” zei Dr. Calhoun, maar het voorschrijven van anticonceptiehormonen is het traditionele domein van gynaecologen geweest, ondanks het feit dat gynaecologie in de eerste plaats een chirurgisch specialisme is.
“Deze beoefenaars zijn meestal niet voldoende vertrouwd met het beheer van migraine om zich comfortabel te voelen bij het voorschrijven van hormoonregimes om hen te behandelen; daarom is het aan ons om voor onze patiënten te zorgen, en ze niet door te geven aan ob/gyns met de hoop dat ze een behandeling voor hun migraine zullen krijgen,” zei ze.
Wanneer zijn OC’s geschikt en voor welke patiënt?
“Hoewel er niet voldoende onderzoek van hoge kwaliteit is om argument te ondersteunen, begrijpen we dat een kleine dosis EE weinig risico heeft voor vrouwen met MRM zonder aura,” zei Dr. Tietjen.
“Bij 20 ug EE en meer is er een verhoogd risico op veneuze en arteriële trombose. Migraine aura verhoogt ook het risico op deze trombotische gebeurtenissen, vooral bij jonge vrouwen,” zei ze. In Europa, bijvoorbeeld, worden OC’s niet voorgeschreven aan iedereen die gediagnosticeerd is als migraine met aura vanwege het verslavende risico voor deze vrouwen op ischemische beroerte, myocardinfarct, veneuze trombose, en hypercoagulabiliteit.”
Practitioners moeten zich bewust zijn van de richtlijnen van American College of Gynecology, WHO, en het International Headache Consortium,14 en patiënten die migraine met aura hebben, mogen geen OC worden voorgeschreven, behalve op een case-by-case basis, zei Dr. Tietjen.
“Er is een subset van vrouwen met een onderliggende hypercoagulabele aandoening die aura kan precipiteren, en die een verhoogd risico op trombose hebben; het zijn deze vrouwen die een verhoogd risico op beroerte hebben en geen OC zouden moeten krijgen,” zei Dr. Tietjen.
“Het identificeren van patiënten die hypercoaguleerbaarheid hebben als oorzaak van symptomatische migraine met aura is een doel, omdat ze opnieuw worden geëvalueerd voor een alternatief voor een OC, en baat kunnen hebben bij het dagelijks of om de dag innemen van een aspirine, vertelde Dr. Tietjen aan Practical Pain Management.
Toen we keken naar bloed biomarkers in een populatie van vrouwen met aura en migraine, hadden ze een hoger risico op stolling, zei Dr. Tietjen.15 “Daarom moeten patiënten die een OC nemen en zich presenteren met migraine met aura het advies krijgen om te stoppen met hun huidige OC. Herbeoordeling voor een ander type of een andere dosis OC kan een redelijke optie zijn op basis van individuele omstandigheden,” zei ze.
“De progestine-only ‘mini-pil’ kan een alternatief zijn dat hoofdpijn kan bevorderen en conceptie kan voorkomen, zonder het risico op beroerte te verhogen bij vrouwen met migraine met aura,” suggereerde Dr. Tietjan.
Since neurologists are not in the habit of prescribing OCs and ob/gyns don’t think about the composition/dosing of the OC for its impact on migraine, at present, it is most likely that the neurologist will refer the patient back to the gynecologist for re-evaluation, Dr. Tietjen said.
“There is an over-riding need for the neurologist and the ob/gyn to work together but the neurologist should take the lead. Een samenwerking is een goede volgende stap,” zei Dr. Sheikh.
Op lange termijn kan de beste oplossing voor vrouwen met MRM een nieuw specialisme in niet-chirurgische gynaecologie of neurogynecologie zijn, zodat hormoon-gebaseerde aandoeningen, zoals catameniale epilepsie, MRMs, en hormonale stemmingsstoornissen naast de vele anderen, actiever onderzocht en beter beheerd kunnen worden, zei Dr. Calhoun.
1. Sheikh H, Calhoun A, Tietjen G, Pavlovic J. Hormonale anticonceptie: opties en updates door de jaren heen. Gepresenteerd op: American Headache Society 59th Annual Scientific Meeting; 9-11 juni 2017; Boston, Massachusetts.
3. Kelman L. De triggers of precipitanten van de acute migraineaanval. Cephalalalgie. 27(5):394-402.
4. Peng KP, Wang SJ. Migraine diagnose: screening items, instrumenten, en schalen. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2012;50(2):69-73.
6. MacGregor EA, Hackshaw A. Prevalentie van migraine op elke dag van de natuurlijke menstruele cyclus. Neurology. 2004;63:351-353.
7. Calhoun AH. Adjusting estradiol concentrations decreases headache frequency and severity in female migraineurs. Cephalalgia. 2001;21:448-449.
8. MacGregor EA. Menstruele migraine: therapeutische benaderingen. Ther Adv Neurol Disord. 2009;2(5):327-336.
9. Calhoun AH. A novel specific prophylaxis for menstrual-associated migraine. South Med J. 2004;97(9):819-822.
10. Collaborative Group for the Study of Stroke in Young Women. Oral Contraceptives and Stroke in young women: associated risk factors. 1975;23:7:718-722.
11. Lentz GM, Lobo RA Gershenson DM, Katz VL. Comprehensive Gynecology, 6th ed. Amsterdam, Netherlands: Elsevier; 2012.
12. Calhoun A, Ford S, Pruitt A. The impact of extended-cycle vaginal ring contraception on migraine aura: a retrospective case series. Headache. 2012;52:1246-1253.
13. Calhoun AH, Ford S. Eliminatie van menstruatiegerelateerde migraine heeft gunstige invloed op chronificatie en medicatieovermatig gebruik. Headache. 2008;48:1186-1193.
14. Loder E, Burch R, Rizzoli P. The 2012 AHS/AAN Guidelines for prevention of episodic migraine: a summary and comparison with other recent clinical practice guidelines. Headache. 2012;52(6);930-945.
15. Tietjen GE, Herial NA, White L, Utley C, Kosmyna JM, Khuder SA. Migraine and biomarkers of endothelial activation in young women. Stroke. 2009;40:2977-2982