Volgens de definitie van de RANZCOG Intrapartum Fetal Surveillance (IFS) Guideline 20141 is een foetale bradycardie een foetale hartslag (FHR) van minder dan 100 slagen per minuut (bpm) gedurende meer dan vijf minuten. Dit is een eenvoudige definitie die redelijk consistent is in de literatuur. In praktische zin kan een foetale bradycardie echter worden gezien als hypoxisch of niet-hypoxisch van oorsprong.
In het RANZCOG Fetal Surveillance Education Program2 (FSEP) verwijzen we naar de niet-hypoxische foetale bradycardie als een basislijn bradycardie. Met andere woorden, een foetus met een bradycardie die niet kan worden toegeschreven aan hypoxie. Aangezien de RANZCOG IFS-richtlijn de normale baseline foetale hartslag definieert als 110-160bpm, zou dit ook de foetus omvatten met een baseline foetale hartslag tussen 100 en 110bpm.
De meest voorkomende oorzaken van een (niet-hypoxische) foetale bradycardie op de basislijn zijn een volgroeid parasympatisch systeem (figuur 1), medicatie van de moeder (hoge doses bètablokkers), een foetale hartgeleidingsstoornis (hartblok), of, in een enkel geval, wat het per ongeluk monitoren van de hartslag van de moeder blijkt te zijn, vooral tijdens actieve arbeid. Deze foetussen, en ook de moeder, vertonen doorgaans een of meer fysiologisch geruststellende kenmerken, zoals regelmatige beweging, normale basislijnvariabiliteit, versnellingen of zelfs eenvoudige vertragingen. Hoewel een foetaal hartblok of het per ongeluk monitoren van de hartfrequentie van de moeder uiteindelijk gevolgen kunnen hebben voor het foetale welzijn, zijn deze niet de focus van dit artikel.
De prenatale cardiotocografie (CTG) in figuur 1 werd opgenomen bij een primigravide vrouw met 41+4 weken zwangerschap. Ze werd gecontroleerd op post-dates. De AFI werd gerapporteerd op 12 cm. Met een foetale hartslag van 90-95bpm, normale variabiliteit en versnellingen, is dit een goed geoxygeneerde foetus. Het is echter per definitie een abnormaal CTG. Bij afwezigheid van medicatie van de moeder is de bradycardie op de basislijn hoogstwaarschijnlijk het resultaat van een volgroeid parasympatisch zenuwstelsel. De foetus is in orde.
Figuur 1. Foetale bradycardie op basislijn.
De hypoxische foetale bradycardie is een tijdkritisch hartritmepatroon dat onmiddellijke herkenning en passende behandeling vereist. Onderzoek heeft uitgewezen dat hoe langer de bradycardie duurt, hoe slechter de resultaten.3 Als een foetus werkelijk in gevaar is, wordt hij te weinig van zuurstof voorzien. De eerstelijnsbehandeling moet daarom, tot op zekere hoogte ongeacht de oorzaak van de hypoxie, zijn:
- de moeder terug in positie brengen om de compressie van de navelstreng te beperken en haar bloeddruk te verbeteren,
- de bloeddruk van de moeder zo nodig corrigeren; en
- de baarmoederactiviteit, indien aanwezig, elimineren met 250μg SC terbutaline (of gelijkwaardig).
Meer specifieke behandeling, inclusief bevalling, zal grotendeels worden bepaald door het algehele klinische beeld, een beoordeling van de fysiologische basis van de bradycardie en de respons op eerstelijns behandeling. Een vaginaal onderzoek moet worden uitgevoerd om de voortgang te beoordelen, een navelstrengprolaps uit te sluiten, de toepassing van een foetale hoofdhuidelektrode te vergemakkelijken en de mogelijke wijze van bevalling te bepalen. Wanneer de fysiologische basis van de foetale bradycardie onzeker is, moet een sentinel event zoals een abruptie of een uterusruptuur in overweging worden genomen.
De meest voorkomende oorzaken van aanhoudende foetale hypoxie en daaropvolgende bradycardie zijn onder meer uterushyperstimulatie (door tachysystole of hypertonus),4 maternale hypotensie (positionele, procedurele of anesthetische),5 aanhoudende navelstrengcompressie, inclusief navelstrengprolaps, of een snelle afdaling van het foetale hoofdje door het bekken. Minder vaak voorkomende oorzaken kunnen placenta-abruptie, placenta-infarct, uterusruptuur of maternale hypoxie zijn.
Gelukkig hebben de meeste foetale bradycardieën een duidelijke oorzaak en zijn ze geschikt voor adequate behandeling zonder een spoedkeizersnede. In de wetenschap dat sommige bradycardieën een onbekende oorzaak hebben, zou de voorbereiding voor een operatieve bevalling deel moeten uitmaken van de algemene beheersstrategie in deze gevallen. Dit is vooral belangrijk wanneer er vertraging kan optreden bij het openen van een operatiekamer, zoals in een kleiner ziekenhuis buiten de openingsuren. Vooruit plannen is in deze omstandigheden de sleutel.
Te vaak is de ‘onbekende etiologie’ van een bradycardie gewoon slecht geregistreerde uterus hyperstimulatie. Klinici doen doorgaans hun best om een kwalitatief hoogstaand foetaal hartritmepatroon goed te registreren, maar dit is niet altijd het geval bij baarmoedercontracties. De habitus van de moeder kan hierbij een rol spelen en de rol van de intra-uteriene drukkatheter, hoewel doeltreffend, is niet goed gedefinieerd.
Figuur 2 toont zo’n voorbeeld, waarbij een primigravide vrouw met 39+6 weken zwangerschap werd verhoogd met Syntocinon wegens trage voortgang. Er waren geen andere bekende risicofactoren. Het voorafgaande CTG toonde een foetale hartslag van 145 spm met een normale variabiliteit in de basislijn. Er waren af en toe versnellingen. Er werden geïsoleerde variabele vertragingen genoteerd, van 30-60 spm, die 45-60 seconden duurden. De baarmoederactiviteit werd geregistreerd om 3-4:10 strong.
Figuur 2. Bradycardie van de foetus als gevolg van (slecht geregistreerde) hyperstimulatie van de baarmoeder.
Het beheer bestond uit herpositionering van de moeder en stopzetting van de Syntocinon. Een vaginaal onderzoek om 04:50 uur toonde een dikke anterieure cervicale lip en de foetus in de directe OP-positie. Een post-deceleratie overshoot is duidelijk als de foetus compenseert voor de periode van hypoxie. De vrouw werd overgebracht naar de operatiezaal voor een keizersnede en de baby werd in goede conditie geboren. De arteriële en veneuze lactaten van de navelstreng lagen binnen het normale bereik.
De latere beoordeling en bespreking van het CTG concentreerden zich op het feit dat, hoewel de weeën om 3-4:10 sterk werden geregistreerd en op het CTG ‘bescheiden’ leken, de meeste langer dan twee minuten duurden. Tocolyse werd op dat moment niet overwogen en was gelukkig niet nodig. Deze uteriene activiteit had moeten worden beschreven als uteriene hyperstimulatie (door hypertonus)6 en conservatief beheer had eerder kunnen worden overwogen.
Figuur 3 werd opgenomen bij een multigravide vrouw met een zwangerschapsduur van 40 weken. Zij werd gemonitord na een bij auscultatie waargenomen vertraging. De vrouw kwam op handen en voeten te liggen als gevolg van toenemende druk op de darmen. Terwijl hulp werd ingeroepen en voorbereidingen werden getroffen om de geboorte te bespoedigen, volgde een spontane geboorte. Het CTG voorafgaand aan de bradycardie is zeer voorspellend voor een goed zuurstofrijke foetus en de baby zou naar verwachting in goede conditie zijn bij de geboorte. De baby werd om 10.50 uur licht “verdoofd” geboren met Apgar-scores van 7 en 9. Er was geen reanimatie nodig. Er werden geen navelstrenglactaten verricht.
Figuur 3. Foetale bradycardie als gevolg van snelle vooruitgang/afname/geboorte.
Figuur 4 werd opgenomen bij een primigravide vrouw die in verwachting werd ingeënt wegens verminderde foetale bewegingen. De baarmoederhals werd gerijpt met behulp van een ballonkatheter. De CTG’s voor en na de ballonkatheter waren normaal. De vliezen werden kunstmatig gebroken en de vloeistof liep helder weg. Een Syntocinon infuus was ongeveer twee uur eerder begonnen. Het voorafgaande CTG toonde een foetale hartslag van 130-135bpm met een normale variabiliteit in de basislijn. Er waren geen versnellingen. Er werden geïsoleerde variabele vertragingen waargenomen, van 30-40 spm gedurende 30-45 seconden. Er werd baarmoederactiviteit geregistreerd om 3-4:10 strong.
Figuur 4. Foetale bradycardie.
Handelen in dit geval was tijdig en adequaat. De moeder werd in eerste instantie in een andere positie gebracht en het Syntocinon-infuus werd gestopt. Er werd een vaginaal onderzoek uitgevoerd, waarbij een cervixdilatatie van 5-6 cm werd geconstateerd en er geen navelstreng zichtbaar was. Terbutaline 250µg werd subcutaan toegediend, terwijl de voorbereiding voor een keizersnede aan de gang was. Een post-deceleratie overshoot van de foetale hartslag is opnieuw zichtbaar. De reactie van de foetus maakte een spoedbevalling overbodig. Ongeveer een uur later werd de toediening van Syntocinon hervat, toen de foetale hartslag en de uitgangsvariabiliteit weer normaal waren. Aangezien de meeste weeën van de baarmoeder 90-120 seconden duurden, werd een weeënfrequentie van 3:10 gehandhaafd bij oordeelkundig gebruik van Syntocinon. Een geassisteerde vaginale bevalling ongeveer zes uur later was het uiteindelijke resultaat, waarbij de baby in goede conditie werd geboren. Arteriële en veneuze navelstrenglactaten van 6,7 en 4,4 mmol/L werden geregistreerd, binnen het normale bereik voor een vaginale bevalling.
Hoewel er contra-indicaties zijn voor het gebruik van terbutaline/protocolyse, zoals placenta-abruptie of hartziekte bij de moeder, is het waarschijnlijk een onderbenut hulpmiddel bij de behandeling van uterushyperstimulatie. Bijwerkingen van een maternale en foetale tachycardie zijn te verwachten. Bezorgdheid over atonie van de baarmoeder en overmatige bloedingen als gevolg van het gebruik van terbutaline worden niet ondersteund door de literatuur en zijn, met een zeer korte halfwaardetijd, onwaarschijnlijk. Belangrijk is dat terbutaline de bevalling niet stopt, maar de intra-uteriene reanimatie vergemakkelijkt en tijd “koopt” voor managementbeslissingen. Met een korte halfwaardetijd zullen de meeste vrouwen binnen 15 minuten weer weeën krijgen, zodat de clinicus een foetale ‘stresstest’ heeft om beslissingen over het beleid te ondersteunen.
Hoewel sommige foetale bradycardieën uiteindelijk niet behandelbaar zijn, zijn deze in de minderheid. Van degenen die wel op de juiste manier kunnen worden behandeld, zijn velen het gevolg van hyperstimulatie van de baarmoeder. Aangezien de meeste volgroeide, voldragen foetussen ten minste 60-90 seconden ‘rust’ van de baarmoeder nodig hebben tussen de weeën in om voldoende zuurstof te kunnen vasthouden, moeten kraamzorgverleners zich bewust zijn van het belang van een goede beoordeling, niet alleen van de weeën, maar ook van de pauze tussen de weeën.
Het is de pauze tussen de weeën die telt, niet het tellen van de weeën! Artsen moeten ook op de hoogte zijn van hun protocol voor tocolyse, omdat hyperstimulatie van de baarmoeder zal optreden.
- Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrapartum Foetal Surveillance Clinical Guideline Third Edition. East Melbourne, Victoria: RANZCOG, 2014.
- The RANZCOG Fetal Surveillance Education Program (FSEP) www.fsep.edu.au
- Giorn It. Ost Gin. Giornale Italiano di Ostetricia e Ginecologia CIC Edizioni Internazionali 2013 November-December; 35(6):717-721. ISSN: 0391-9013 Published online 2014 March
- The RANZCOG Fetal Surveillance Education Program (FSEP) www.fsep.edu.au
- Edward T. Riley MD Arbeidsanalgesie en foetale bradycardie. Canadian Journal of Anaesthetics 2003 / 50: 6 / pp R1-R3.
- Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrapartum Fetal Surveillance Clinical Guideline Third Edition. East Melbourne, Victoria: RANZCOG, 2014.