13.2.2 Diagnostische en technische fouten bij de behandeling van weke delen en benige pathologie
Diagnostische en technische fouten zijn vermijdbare oorzaken van recidiverende instabiliteit. Diagnostische fouten omvatten het niet herkennen van benige defecten (aanwezig in tot 89% van de mislukte primaire operaties), posterieure instabiliteit, multidirectionele instabiliteit, of een humerus avulsie van de glenohumerale ligamenten (HAGL; Lopiz-Morales et al., 2013; Mauro et al., 2011; Burkhart en De Beer, 2000; zie figuur 13.1). Het is belangrijk om te onthouden dat niet alle gevallen van schouderinstabiliteit het gevolg zijn van anterieure pathologie, en dat niet alle gevallen van anterieure instabiliteit secundair zijn aan Bankart laesies, die aanwezig kunnen zijn in 65-90% van de instabiele schouders (Gill en Zarins, 2006; Zarins et al., 1993; Bigliani et al., 1998; Rowe et al., 1984; Sugaya et al., 2003). Zoals eerder besproken, wordt de etiologie van de instabiliteit opgehelderd door een volledige anamnese, lichamelijk onderzoek en geschikte beeldvormende onderzoeken om de anatomische reden voor de instabiliteit te bepalen. Verdere bevestiging van de pathologie kan worden verkregen tijdens een intraoperatieve diagnostische artroscopie, die een mislukte labral repair kan bevestigen, een posterieure labral scheur kan uitsluiten, of dynamisch een Hill-Sachs laesie kan beoordelen.
Figuur 13.1. Coronale MRI toont humerus avulsie van het glenohumerale ligament-arrow (HAGL laesie).
Figuur met dank aan Columbia University Center for Shoulder, Elbow and Sports Medicine.
Onderzoeken die intraoperatieve bevindingen op het moment van revisiechirurgie omvatten, hebben geholpen om de etiologie van persisterende instabiliteit op te helderen en de technische fouten te herkennen die hebben bijgedragen aan falen na een zacht-weefsel reparatie. Deze omvatten het niet adequaat spannen van het kapsel, niet-anatomische reparaties van het glenoidlabrum, en onjuiste plaatsing van hechtankers (Lopiz-Morales et al., 2013; Kim et al., 2003; Cho et al., 2009; Creighton et al., 2007; Neri et al., 2007; Sisto, 2007; Meehan and Petersen, 2005). Levine et al. vonden dat de belangrijkste technische fout die werd vastgesteld op het moment van open revisiechirurgie het niet aanpakken van overmatige capsulaire redundantie was, zoals gezien bij 43 (86%) van 50 revisiepatiënten (Rowe et al., 1984; Norris, 1993; Norris and Bigliani, 1984). Interessant is dat 11 van deze schouders ook asymmetrisch strak waren in de anterosuperiore structuren, zoals de superieure en middelste glenohumerale ligamenten, coracohumerale ligamenten, rotator interval, en het bovenste gedeelte van de subscapularis pees. Deze technische fout zou de externe rotatie met de arm aan de zijkant beperken, maar instabiliteit met de arm in abductie en externe rotatie mogelijk maken. Rowe et al. hadden eerder ook excessieve laxiteit van het kapsel vastgesteld in 83% van beoordeelde schouders die primaire instabiliteitsoperatie hadden gefaald (Rowe et al., 1984), terwijl Zabinski et al. kapsellaxiteit vaststelden in 91% van 44 patiënten die revisiestabilisatie nodig hadden (Zabinski et al., 1999). Meehan et al. vonden ook dat de meest voorkomende bevindingen tijdens open revisiechirurgie capsulaire redundantie en Bankart laesies waren (Meehan and Petersen, 2005). Een tweede technische fout die kan bijdragen aan aanhoudend instabiele schouders is een niet gecorrigeerde Bankart laesie, zoals gezien in 46% van de revisiegevallen door Levine et al., 83% van de revisiegevallen door Zabinski et al., en 100% van de gevallen door Marquardt et al. (Levine et al., 2000; Zabinski et al., 1999; Marquardt et al., 2007). Negen van de 23 door Levine et al. geïdentificeerde patiënten hadden geen voorgeschiedenis van nieuw trauma, wat erop wijst dat de oorspronkelijke laesie waarschijnlijk nooit adequaat was behandeld. In een studie van Cho et al. werd niet-anatomische reconstructie van het glenoidlabrum ook vastgesteld bij drie (11,5%) revisiepatiënten bij wie primaire stabilisatie mislukte (Cho et al., 2009). Kim et al. vatten de technische fouten die zij tijdens de revisiechirurgie vaststelden samen als niet-anatomisch herstel van het capsulolabrale weefsel, het niet herstellen van de concentrische capsulolabrale bult, en proximale fixatie van hechtankers (Kim et al., 2002). Ten slotte, met betrekking tot het juiste aantal hechtankers dat nodig is voor een typische Bankart reparatie, vonden Boileau et al. dat patiënten bij wie slechts drie ankers werden geplaatst een hoog risico liepen op persisterende instabiliteit, een bevinding die werd gedeeld door Savoie et al. (Boileau et al., 2006; Savoie et al., 1997). In een vergelijkbare studie vonden Voss et al. echter dat het aantal gebruikte hechtankers geen invloed had op de resultaten (Voos et al., 2010).
Naast kapsel-labrale pathologie kan ossaal letsel optreden tijdens glenohumerale dislocaties. De beenderlijke anatomie van de schouder speelt een centrale rol in de passieve stabilisatie van de schouder samen met het glenoid labrum, glenohumerale ligamenten, kapsel, en rotator interval (Anakwenze et al., 2011). Pathologische letsels van het been omvatten glenoid deficiëntie als gevolg van een acute fractuur (zie figuur 13.2) of erosie en posterolaterale humeruskop impactie defecten, of Hill-Sachs laesies. Deze fracturen vervormen de glenohumerale anatomie, wat resulteert in verlies van de natuurlijke convexiteit of concaviteit van de respectieve botten, zodat er een verminderde articulaire conformiteit en oppervlakte binnen het gewricht is (Mauro et al., 2011). Er wordt ook gespeculeerd dat botafwijkingen het pad tussen het centrale zenuwstelsel en neuromusculaire elementen voor gewrichtsproprioceptie verstoren, waardoor de patiënt gevoeliger wordt voor dislocatie (Anakwenze et al., 2011).
Figuur 13.2. 44-jarige man s/p acute val met dislocatie. 3D CT reconstructie (sagittaal) toont een acute antero-inferieure glenoid fractuur (Bankart).
Figuur met dank aan Columbia University Center for Shoulder, Elbow and Sports Medicine.
Een acute fractuur – een benige Bankart – of erosie van de rand van het antero-inferieure glenoid na meerdere dislocaties of subluxaties wordt gemeld in 8% tot 95% van de schouders met recidiverende glenohumerale instabiliteit (Itoi et al., 2003; Saito et al., 2005). Om het belang van glenoïdvernietiging te illustreren, hadden 11 van 53 patiënten die een artroscopische behandeling ondergingen voor anterieure instabiliteit een inverted-pear glenoïd met een gemiddeld verlies van 36% glenoïdbot (Lo et al., 2004). Eén op de vijf patiënten met een diagnose van voorste instabiliteit kan dus genoeg botverlies hebben waarbij een alternatief voor stabilisatie met zachte weefsels moet worden overwogen. Itoi et al. verklaarden dat de kritische grootte van een effect dat een transplantaat vereist 21% was, zoals bepaald door een kadavermodel, terwijl Bigliani et al. een coracoïd transfer aanraadden in elk geval met een defect groter dan 25% van de anterieur-posterieure breedte om instabiliteit te voorkomen (Bigliani et al., 1998; Saito et al., 2005; Itoi et al., 2000). Aan de andere kant kunnen Hill-Sachs laesies voorkomen bij 25% van de patiënten met anterieure schoudersubluxatie, bij 65-71% van de patiënten met een eerste anterieure dislocatie, en bij 100% van de patiënten met recidiverende anterieure instabiliteit (Anakwenze et al., 2011; Chen et al., 2005; Taylor en Arciero, 1997). Hill-Sachs laesies verminderen de rotatiebooglengte van de humeruskop op het glenoid en kunnen de anterieure glenoidrand vastgrijpen met de arm in abductie en externe rotatie (Burkhart en De Beer, 2000; Burkhart en Danaceau, 2000).
Zachte-weefselreparaties zijn ontoereikend om de stabiliteit te herstellen in de setting van aanzienlijke ossale pathologie. Er moet een hoge verdenkingsindex zijn voor benige afwijkingen bij elke patiënt die zich presenteert met anterieure schouderinstabiliteit in de context van een hoog-energetisch letsel met daaropvolgende dislocatie of subluxaties die minimale kracht vereisen (Piasecki et al., 2009). Zoals in alle gevallen van instabiliteit, orthogonale weergave röntgenfoto’s nodig zijn, maar extra standpunten zijn nauwkeuriger in de diagnose van benige laesies. Deze omvatten de Stryker-inkeping en de anteroposterieure interne rotatie voor Hill-Sachs-laesies, evenals de West Point- en Bernageau-profielaanzichten voor glenoïddeficiëntie (Mauro et al., 2011; Anakwenze et al., 2011; Rozing et al., 1986). Hoewel gespecialiseerde radiografische beelden nuttig kunnen zijn bij het diagnosticeren van benige laesies, is CT-beeldvorming de belangrijkste beeldvormingsmodaliteit om glenoid botverlies te kwantificeren en kandidaten voor niet-anatomische reconstructieve reparaties te beoordelen (Itoi et al., 2003; Piasecki et al., 2009; Provencher et al., 2010). Een preoperatieve CT-scan was bijvoorbeeld in staat om 96% van de patiënten die in aanmerking kwamen voor een Latarjet-procedure nauwkeurig te voorspellen, zoals bepaald door arthroscopische beoordeling van ≥ 25% glenoid botverlies (Chuang et al., 2008). CT-scans bieden ook de beste kwantificering van botverlies in humeruskoplaesies, hoewel de gouden standaard diagnostische test voor een aangrijpende Hill-Sachs laesie dynamische artroscopische visualisatie is.
Een hoog percentage van patiënten met persisterende instabiliteit na stabilisatieprocedures heeft postoperatief benige defecten herkend. Burkhart et al. rapporteerden bijvoorbeeld een recidiefpercentage van 67% voor 194 artroscopische Bankart herstellingen in aanwezigheid van een omgekeerd-pear glenoid in vergelijking met een recidiefpercentage van 4% bij patiënten zonder glenoid defect (Burkhart en De Beer, 2000). In totaal had 45% van de patiënten die faalden ≥ 25% botverlies, en 100% van de patiënten had Hill-Sachs letsels (Burkhart en De Beer, 2000). Dezelfde studie analyseerde verder contactatleten bij wie er een recidiefpercentage was van 6,5% bij patiënten zonder botdefecten, vergeleken met 89% voor de patiënten met defecten, wat suggereert dat deze patiënten zeer vatbaar waren voor persisterende traumatische instabiliteit. In 2006, evalueerden Boileau et al. prospectief de resultaten van 91 opeenvolgende patiënten die artroscopische stabilisatie ondergingen voor terugkerende anterieure traumatische schouderinstabiliteit met hechtankers (Boileau et al., 2006). Na een gemiddelde van 36 maanden, ervoeren 15,3% van de patiënten persisterende instabiliteit, en de auteurs vonden dat de graad van recidief significant verhoogd was bij patiënten met de aanwezigheid van een glenoid botdefect dat meer dan 25% van het glenoid betrof, evenals een grote Hill-Sachs laesie. In 2010 vonden Voss et al. dat de aanwezigheid van een grote Hill-Sachs laesie, gedefinieerd als > 250 mm, een significante risicofactor was voor instabiliteit (Voos et al., 2010), en Flinkkila et al. vonden retrospectief dat een Hill-Sachs laesie een statistisch significante odds-ratio van 3,3 had voor persisterende instabiliteit na chirurgische stabilisatie (Flinkkila et al., 2010). Ahmed et al. vonden dat van de 40 patiënten bij wie artroscopische stabilisatie faalde in een retrospectieve analyse van 302 patiënten behandeld met artroscopische stabilisatie voor anterieure instabiliteit, 26 (65%) patiënten een engaging Hill-Sachs laesie hadden, en 18 (45%) van de patiënten hadden ≥ 25% glenoid vernietiging (Ahmed et al., 2012). Er was een faalpercentage van 5,5% bij patiënten met < 25% glenoid botverlies, en geen Hill-Sachs laesie, vergeleken met een faalpercentage van 51,5% bij patiënten met beide laesies. Ten slotte hebben verschillende onderzoeken opgemerkt dat de meest voorkomende reden voor revisiechirurgie botverlies van het glenoid is (Kirkley et al., 1999; Levine et al., 2000; Brophy and Marx, 2009; Youssef et al., 1995).