Het voorschrijven van fysiotherapie

ULTRASOUND

Therapeutisch ultrageluid is een andere veelgebruikte techniek. Door de toepassingsparameters te wijzigen (d.w.z. intensiteit, golflengte, duty cycle en frequentie) kan een verscheidenheid aan lokale effecten op weefsels worden bereikt.

Echografie biedt therapeutische voordelen via thermische (continue ultrageluid) en niet-thermische (gepulseerd ultrageluid) effecten.7,8 Continu ultrageluid verhit het weefsel. Van gepulseerd ultrageluid wordt verondersteld dat het de weefselgenezing op cellulair niveau versnelt, voornamelijk door verandering van de membraanpermeabiliteit, ionische concentratiegradiënten en cellulaire biochemische activiteit.7,8 Ultrasone golven met een hogere frequentie behandelen oppervlakkige weefsels zoals de kniepezen. Lagere frequenties dringen dieper door (tot 2 inch) om diepe spierkneuzingen, spasmen en verrekkingen te behandelen.7 De keuze van parameters voor ultrageluidtoepassing is gebaseerd op het gewenste effect en de locatie en dichtheid van het te behandelen weefsel. Deze beslissingen kunnen het beste worden genomen door een therapeut met ervaring in het uitvoeren van therapeutische ultrasound.

Common indicaties voor ultrasound therapie zijn onder andere behandeling van peesblessures en pijnverlichting op korte termijn.7,9-11 Van ultrasound is ook aangetoond dat het de genezing van sommige acute botbreuken, veneuze en druk ulcera, en chirurgische incisies bevordert.7,8,12,13 Therapeutisch ultrageluid kan brandwonden of endotheelschade veroorzaken als het verkeerd wordt toegepast.7,8,14

Ondanks het wijdverbreide gebruik van therapeutisch ultrageluid in de fysiotherapeutische setting, ontbreekt bewijs voor de klinische effectiviteit ervan. Hoewel er beperkt bewijs is dat ultrageluid een gunstig effect heeft op musculoskeletale pijn en letsel aan weke delen, zijn meer goed opgezette studies naar de klinische effecten nodig.9,15-17 Bij gebrek aan meer definitief bewijs mogen huisartsen therapeutische echografie alleen voorschrijven als symptomatische behandeling.

PHONOPHORESIS

Phonophorese maakt gebruik van hoogfrequente geluidsgolven (d.w.z. echografie) om therapeutische medicatie, meestal plaatselijke pijnstillers of steroïden, door de huid naar diepere weefsels af te geven. Het wordt gebruikt voor de behandeling van aandoeningen die ook met plaatselijke verdoving of steroïdeninjecties kunnen worden behandeld. Er is een risico op thermisch letsel, dat toeneemt met de hoeveelheid en intensiteit van de toegepaste energie.18

Een corticosteroïd of niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel wordt gewoonlijk gemengd met een geschikte waterige basis in een concentratie van 10 procent en wordt aangebracht met ultrageluid bij 1 tot 2 watt per cm2.18 Eén studie toonde een verhoogd niveau van ketoprofen in weefsels aan na fonoforese in vergelijking met topische toepassing alleen.19 Studies naar de systemische effecten van fonoforese met steroïden hebben tegenstrijdige resultaten gehad. Eén studie toonde een mogelijke systemische afname van collageenafzetting aan na fonoforese met dexamethason, maar een andere studie toonde geen effect op de bijnierfunctie.20,21

IONTOPHORESIS

Deze modaliteit maakt gebruik van een elektrische stroom om een ionisch geladen stof door de huid naar diepere weefsels af te geven. Iontoforese wordt vaak gebruikt voor de behandeling van artritis, bursitis en tendinopathie. Het kan ook worden gebruikt voor de behandeling van oedeem, hyperhidrose en bepaalde dermatofytosen.18 Overgevoeligheid voor gelijkstroom kan een karakteristieke galvanische huidreactie veroorzaken.

Dexamethason 0,4% oplossing is het meest voorgeschreven geneesmiddel dat wordt gebruikt om tendinopathieën en mogelijke ontstekingsaandoeningen te behandelen. Kathoden worden gebruikt voor negatief geladen stoffen, en anoden voor positief geladen stoffen. De gebruikte stroomsterkte hangt af van de natuurlijke weerstand die door de huid wordt geboden.

Iontoforese in combinatie met traditionele modaliteiten kan de behandeltijd voor fasciitis plantaris verkorten.22 Eén klein case report toonde aan dat azijnzuur iontoforese in combinatie met echografie gunstig was bij de behandeling van myositis ossificans.23 Een kleine gerandomiseerde gecontroleerde studie toonde echter geen verschil in de klinische uitkomst van patiënten met calcific tendinopathie in de schouder.24

ELECTRISCHE STIMULATIE

Er zijn verschillende elektrische stimulatiemethoden die in de fysiotherapie worden gebruikt. Huisartsen zijn meestal het meest vertrouwd met elektrische spierstimulatie en transcutane elektrische zenuwstimulatie. Het theoretische doel van elektrische stimulatie is het opwekken van een actiepotentiaal in zenuwweefsel, waardoor een spiercontractie optreedt of de sensorische input verandert.7

Spiercontractie maakt isometrische activering mogelijk, waardoor elektrische stimulatie nuttig is voor de behandeling van spierspasmen of atrofie en voor het versterken van spieren.7,8,25 Bovendien wordt gedacht dat elektrische stroom het ionische weefsel beïnvloedt en de vasculaire membraanpermeabiliteit verandert, waardoor weefselgenezing wordt bevorderd, oedeem afneemt en de penetratie van geneesmiddelen verbetert.7,8 Er wordt gedacht dat pijnvermindering wordt bereikt door het poortmechanisme te veranderen en door endogene afgifte van opioïden en cortisol.7,8

Elektrische stimulatie kan ook helpen ontsteking en oedeem te verminderen en chronische wondgenezing te vergemakkelijken.7,8,26-28 Bij basale transcutane elektrische zenuwstimulatie wordt gebruik gemaakt van meerdere elektroden die geïmpregneerd zijn met een geleidingsmedium en over spiergroepen worden aangebracht. De plaats en afstand van de elektroden varieert afhankelijk van het te behandelen gebied en het gewenste effect. Specifieke plaatsingen van de elektroden zijn nodig om pijncontrole, isometrische spiercontractie, wondgenezing en oedeemreductie te bewerkstelligen.7,25-27

Hoewel er weinig risico’s zijn aan elektrische therapie, zijn potentiële bijwerkingen voornamelijk brandwonden door verkeerde parameterinstellingen, allergische reactie op elektroden of het geleidingsmedium, en pijn tijdens de behandeling.7,8,28 De mening van deskundigen en anekdotische rapporten ondersteunen het gebruik van deze modaliteit; studies ontbreken echter, zijn beperkt, of tegenstrijdig. Er is meer bewijs nodig over de voordelen op lange termijn, de ideale parameters en de algemene doeltreffendheid van elektrische stimulatiemethoden.16,25,28,29

LOW-LEVEL LASER THERAPY

Het mechanisme van low-level lasertherapie wordt niet goed begrepen, maar het lijkt eerder te maken te hebben met een fotochemische reactie op cellulair niveau dan met een thermisch effect. Volgens één theorie werkt cytochrome oxidase als een acceptor van fotonenstraling in het 600 tot 900 nm bereik. Deze stimulatie verhoogt de adenosinetrifosfaatproductie en het cellulaire oxidatieve metabolisme. Een recente studie toonde een significante daling van de prostaglandine E2 concentratie in peritendineuze vloeistof bij patiënten behandeld met low-level laser therapie in vergelijking met die behandeld met sham therapie.30 Grotere studies zijn nodig om dit mechanisme te bevestigen.

Low-level laser therapie wordt gebruikt om musculoskeletale aandoeningen te behandelen, waaronder spierverrekkingen, epicondylitis, reumatoïde artritis, osteoartritis, en carpaal tunnel syndroom. Deze therapie is door de U.S. Food and Drug Administration goedgekeurd voor de behandeling van hand- en polspijn in verband met carpaletunnelsyndroom en voor lichte musculoskeletale pijn. Hoewel misselijkheid is gemeld bij langdurig gebruik, zijn er geen andere bijwerkingen bekend.

Verschillen in studies van low-level lasertherapie (bijv. gebruikt apparaat, eindpunten, controlegroep) maken het moeilijk om de effectiviteit van deze modaliteit te bepalen. Een Cochrane-review van low-level lasertherapie bij patiënten met osteoartritis toonde een minimale verbetering van pijn en gewrichtsbeweging, maar de studieresultaten waren tegenstrijdig.31 Een vergelijkbare Cochrane-review van de therapie bij patiënten met reumatoïde artritis toonde een beperkt voordeel, maar stelde dat het zou kunnen worden overwogen voor verlichting van pijn en ochtendstijfheid op de korte termijn.32 In het algemeen is niet aangetoond dat low-level lasertherapie nadelige effecten heeft, maar een voordeel is niet duidelijk vastgesteld.