De patiënt is een 4-jarige jongen die al 2 maanden aanhoudend hoest. De moeder meldt dat het kind rond de tijd dat het hoesten begon, “verkouden” was met een verstopte neus en koorts. Deze symptomen verdwenen, maar de hoest bleef aanhouden. De moeder heeft geprobeerd vrij verkrijgbare medicatie te gebruiken, waaronder hoestonderdrukkende middelen, maar de hoest is niet afgenomen. De hoest komt zowel overdag als ’s nachts voor. Het verstoort de slaap van het kind, en de leerkrachten van zijn kinderdagverblijf zijn bezorgd dat hij andere kinderen kan besmetten.
Dit scenario is maar al te bekend bij eerstelijnszorgartsen die geconfronteerd worden met een kind met chronische hoest en zijn of haar vermoeide en gefrustreerde ouders. Een kind met een aanhoudende hoest is een bron van zowel bezorgdheid als potentiële verstoring voor de ouders, andere gezinsleden, en speelkameraadjes en klasgenootjes. Ouders willen weten waarom hun kind hoest en willen dat het hoesten ophoudt.
Hoe benadert u het kind met chronische hoest? Hoe zoek je efficiënt in de voorgeschiedenis naar de belangrijkste diagnostische aanwijzingen? Welke diagnostische tests zijn het meest geschikt? De antwoorden op deze vragen staan centraal in dit overzicht. We presenteren een algoritme dat een praktische benadering biedt voor de diagnostische workup.
WAT IS CHRONISCHE COUGH?
Een hoest die ten minste 3 weken (en meestal 6 weken of langer) aanhoudt, wordt als chronisch beschouwd.1 Elke dag zien we in onze kinderkliniek kinderen met hoest die blijft hangen na een virale infectie van de bovenste luchtwegen (URI). De uitdaging is om te bepalen of de aanhoudende hoest slechts een symptoom is van de URI of dat het een manifestatie is van een ernstige aandoening die een agressievere therapie vereist. Bij kinderen zonder voorafgaande URI of duidelijke infectie van de onderste luchtwegen, moeten andere oorzaken worden overwogen. Tot de belangrijkste diagnostische mogelijkheden behoren astma, sinusitis en gastro-oesofageale reflux, de meest gemelde oorzaken van aanhoudende hoest. Allergische rinitis gaat vaak hand in hand met astma en sinusitis en draagt bij tot exacerbaties van beide aandoeningen.
WAT IS DE OORZAAK?
Vele studies geven een gedetailleerd overzicht van de oorzaken van chronische hoest bij kinderen.2-6 Bacteriële longinfecties veroorzaken meestal acute respiratoire symptomen die gemakkelijk op de diagnose wijzen. Sommige infectieuze agentia kunnen echter het longstelsel binnendringen en sluipende of langdurige symptomen veroorzaken: deze agentia omvatten respiratoir syncytieel virus, cytomegalovirus, Mycoplasma,Bordetella pertussis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, en Mycobacterium tuberculosis.
De gebruikelijke oorzaken. Holinger en Sanders4 stelden vast dat de meest voorkomende oorzaken van chronische hoest bij patiënten in hun otolaryngologische kliniek tussen 2 maanden en 15 jaar waren (in aflopende volgorde van voorkomen):
- Hoestvariant astma.
- Sinusitis.
- Gastro-oesofageale reflux.
Gastro-oesofageale reflux en vasculaire anomalieën waren de meest voorkomende oorzaken van chronische hoest bij kinderen van 18 maanden en jonger.4 Astma was een nipte derde, gevolgd door tracheomalacia, sinusitis, en subglottic stenosis. Andere diagnoses waren “virale” infectie, bronchogene cyste, cystische fibrose, en aspiratie van een vreemd lichaam. Sinusitis was de meest voorkomende oorzaak van chronische hoest bij mensen tussen 18 maanden en 6 jaar, gevolgd door astma, subglottische stenose, en gastro-oesofageale reflux. De meest voorkomende oorzaken van chronische hoest bij kinderen van 6 tot 16 jaar waren (in afnemende volgorde) astma, psychogene hoest, sinusitis, gastro-oesofageale reflux, en subglottische stenose. Interessant is dat, hoewel astma de meest voorkomende oorzaak van hoest was in deze leeftijdsgroep, het ook de meest foutieve diagnose was die werd gesteld door de verwijzende arts; deze bevinding dient als een herinnering dat andere oorzaken moeten worden overwogen.
Palombini en collega’s5 beschreven de multicausale pathogenese van chronische hoest bij hun tiener- en volwassen patiënten en benadrukten de frequente associatie van astma, postnasale infusie, en gastro-oesofageale reflux. Deze 3 aandoeningen – alleen of in combinatie – waren goed voor 93,6% van de oorzaken van chronische hoest.
Clues aan ongewone oorzaken. Uit een studie in India bleek dat de meest voorkomende oorzaken van chronische hoest bij kinderen tussen 1 en 12 jaar (in afnemende volgorde van frequentie) astma, tuberculose, sinusitis, pertussis, gastro-oesofageale reflux, en andere infecties dan tuberculose waren.6 Deze studie brengt de rol aan het licht die sommige infectieuze agentia spelen bij het veroorzaken van chronische hoest en onderstreept het belang van een gedetailleerde anamnese van waar een kind woont of heeft gereisd. Kinkhoest kan aanhoudende hoest veroorzaken bij een vatbare volwassene die als infectiebron voor het kind dient.
Tuberculose verdient speciale vermelding vanwege de impact ervan wereldwijd. Kinderen die in contact komen met een volwassene met een hoog risico zijn kwetsbaar voor tuberculose-infectie. Volwassenen met een hoog risico zijn diegenen die geboren zijn in landen waar tuberculose endemisch is; bewoners van penitentiaire inrichtingen, opvangcentra of verpleeghuizen; illegale drugsgebruikers; personen die besmet zijn met HIV; gezondheidswerkers; en daklozen.7
Diverse oorzaken. Kinderen die zijn blootgesteld aan eerste- of meeroken, luchtverontreiniging of allergenen kunnen ook chronische hoest hebben.8 Aangeboren anatomische afwijkingen, cystische fibrose en het immotiele cilia syndroom kunnen chronische hoest veroorzaken; meestal zijn andere symptomen van deze aandoeningen duidelijk, zoals falen om te gedijen, GI-afwijkingen en terugkerende infecties.
Het belang van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. De klinische voorgeschiedenis biedt aanwijzingen voor de oorzaak van chronische hoest. Bijvoorbeeld, verergering van de hoest bij inspanning of maaltijden suggereert astma of gastro-oesofageale refluxziekte, terwijl niet-aflatende URI-symptomen sinusitis suggereren. Persoonlijke en familiegeschiedenis van allergieën, astma, terugkerende infecties, niet gedijen, en blootstelling aan rook moeten gedetailleerd worden. Een voorgeschiedenis van reizen naar het buitenland of contact met een volwassene met een chronische hoest biedt aanwijzingen voor de mogelijkheid van tuberculose of pertussis.
Een grondig onderzoek – vooral van de luchtwegen en het maag-darmkanaal en het cardiovasculaire systeem – is aangewezen, en tekenen van longziekte (bijv. tachypneu, piepende ademhaling, of knotsen van de nagels) moeten worden gezocht. Positieve factoren in de anamnese en het lichamelijk onderzoek suggereren het juiste diagnostische pad.
IMAGING STUDIES
Het algoritme schetst onze benadering van het kind met een chronische hoest. De volgorde van de onderzoeken is flexibel en hangt af van de beschikbaarheid en de uitvoerbaarheid van specifieke onderzoeken voor specifieke patiënten.
Kasfoto’s. Wij bevelen aan bij alle kinderen met chronische hoest een röntgenfoto van de borstkas te maken. Het doel is om elke suggestie van een pulmonale, cardiale of thoracale afwijking op te sporen die aanleiding kan geven tot verder onderzoek – zoals bronchoscopie of CT of MRI van de borstkas. Vaak is het borstfilmpje normaal, maar het kan een mogelijke longontsteking, hyperinflatie, atelectase (zoals bij een patiënt met astma of aspiratie van een vreemd voorwerp), of andere cardiale en pulmonale afwijkingen aan het licht brengen (afbeelding). Denk eraan dat niet alle vreemde lichamen zichtbaar zijn op een thoraxfoto.
Röntgenfoto’s van de sinussen en CT-scans. Infectie van de sinussen moet worden overwogen bij alle kinderen met chronische hoest. Of een röntgenfoto van de sinus of een CT-scan van de sinus moet worden gemaakt om de diagnose te bevestigen, is echter omstreden. De American Academy of Pediatrics (AAP) beveelt het maken van röntgenfoto’s van de sinussen bij kinderen van 6 jaar of jonger af als hulpmiddel bij de diagnose van acute bacteriële sinusitis. De AAP beveelt CT scanning aan voor patiënten die mogelijk kandidaat zijn voor chirurgie.9
Röntgenfoto’s van hoge kwaliteit van de sinussen kunnen bijna onmogelijk te verkrijgen zijn bij een jong kind, en de interpretatie kan een hele uitdaging zijn en subjectief. Wij hebben geen röntgenfoto’s van de sinus gevonden die nuttig zijn bij zeer jonge kinderen met chronische hoest, hoewel deze foto’s ons af en toe hebben geholpen bij het diagnosticeren van sinusaandoeningen bij oudere kinderen.
Hoewel studies verwijzen naar CT als de “gouden standaard “10 , is het niet altijd praktisch om een dergelijke scan onmiddellijk te verkrijgen, en een kind moet mogelijk worden verdoofd voor de procedure. Desalniettemin kan een CT-scan waardevolle informatie opleveren en moet deze worden overwogen bij een kind dat aanhoudend hoest. In de instelling van de hoofdauteur kan een röntgenfoto van de sinus binnen enkele uren worden gemaakt en beoordeeld; een CT-scan van de sinus moet echter op een later tijdstip worden gepland, vooral als voor de procedure sedatie nodig is.
DIAGNOSTISCHE TESTS
Pulmonale functietests. Bij kinderen die in staat zijn om mee te werken, helpt spirometrie bij de diagnose van astma. Het is mogelijk om consistente longfunctietestresultaten te verkrijgen bij kinderen van 5 jaar of jonger, maar dit is niet altijd haalbaar.11 Bij deze jonge kinderen wordt de diagnose astma gebaseerd op een voorgeschiedenis van recidiverende hoest en piepende ademhaling die reageert op bronchodilatoren, zoals albuterol.
Bariumslik. Deze test kan aanvullende informatie geven over de anatomie van het kind; abnormale resultaten kunnen aanleiding geven tot verdere evaluatie met CT of MRI van de borstkas.
Overweeg het bestellen van een bariumslik vooral voor het kind dat een chronische hoest heeft tijdens de eerste paar levensjaren. Deze test kan wijzen op de aanwezigheid van een vasculaire anomalie (zoals een afwijkende innominate artery), een belangrijke oorzaak van chronische hoest bij jonge kinderen.3
pH-sonde. Als het borstfilmpje, sinusfilmpje, sinus CT-scan, en/of bariumslik de oorzaak van chronische hoest niet kunnen ophelderen, wordt een pH-sonde onderzoek aanbevolen om vast te stellen of gastro-oesofageale reflux het onderliggende probleem is. Doorverwijzing naar een gastro-enteroloog voor kinderen voor deze procedure kan gerechtvaardigd zijn.
Diverse tests. Overweeg te testen op tuberculose met een gezuiverde proteïnederivaattest, het uitvoeren van een zweetchloridetest, en een evaluatie te bestellen voor immunodeficiëntiestoornissen. Omdat laboratoriumbevestiging van veel ongewone infectieuze agentia moeilijk kan zijn, moet een infectieziektespecialist worden geraadpleegd.
De anatomie moet via endoscopie worden onderzocht van de neusgaten naar de longen en van de mond naar de maag. Endoscopie is vooral nuttig bij de jonge zuigeling,4 maar kan nuttig zijn bij personen van alle leeftijden.
Een allergoloog/immunoloog kan helpen bij de evaluatie van onderliggende allergieën of immunodeficiëntie.
BEHANDEL DE ONDERliggende OORZAAK
Hiernaast geven we behandelingssuggesties voor de meest voorkomende oorzaken van chronische hoest. Een bespreking van de behandeling van verschillende infecties valt buiten het bestek van dit artikel; het Rode Boek dient als een uitstekende bron voor actuele aanbevelingen.12 Het consensus panel rapport van Irwin en collega’s13 geeft een samenvatting van de aanbevelingen van het American College of Chest Physicians voor de behandeling van hoest; de meeste van deze aanbevelingen kunnen ook worden toegepast op pediatrische patiënten.
Op elk moment tijdens de workup voor chronische hoest (zie Algoritme), kunt u empirische therapie voor astma of sinusitis overwegen – vooral wanneer optimale testen niet beschikbaar zijn vanwege de leeftijd van de patiënt. De veiligheid en kosteneffectiviteit van deze aanpak zijn niet vastgesteld voor pediatrische patiënten (zoals voor volwassenen14,15), maar een proef kan wenselijk zijn bij sommige kinderen (bijvoorbeeld bij een zuigeling met een aanhoudende hoest na een ongecompliceerde URI).
Astma. Deze ziekte moet agressief worden behandeld, zodat het kind klachtenvrij is. Anti-inflammatoire geneesmiddelen, zoals inhalatiecorticosteroïden – in de laagste effectieve dosering – worden aanbevolen voor de behandeling van alle “persistente” vormen van astma, eventueel aangevuld met leukotrieen-modifiers. Inhalatie van langwerkende β2-agonisten wordt ook aanbevolen wanneer een kind ernstige persistente astma heeft (d.w.z. symptomen die dagelijks en vaak ’s nachts optreden).16 Inhalatie van kortwerkende β2-agonisten wordt ook gebruikt voor symptoomverlichting. De tijd die de arts besteedt aan het voorlichten van de familie over astma en de behandeling ervan – en aan het versterken van die voorlichting – is goed besteed.
Sinusitis. De AAP beveelt antibioticatherapie aan voor pediatrische patiënten met acute bacteriële sinusitis, maar erkent dat de optimale duur van de therapie nog niet is vastgesteld. Chronische ontsteking van de sinussen die gepaard gaat met symptomen die minstens 90 dagen aanhouden, kan worden veroorzaakt door aandoeningen zoals gastro-oesofageale reflux, onderliggende allergieën, blootstelling aan vervuiling en mucoviscidose.9 Net als bij chronische hoest moet de precieze oorzaak van de chronische sinusaandoening worden vastgesteld en behandeld. Zeker is dat veel kinderen gelijktijdig aan astma, allergieën en sinusitis lijden – en ze moeten allemaal agressief worden gecontroleerd.
Gastro-oesofageale reflux. De vele beschikbare behandelingsmethoden – zoals het rechtop zetten van het kind, dikke voeding voor zeer jonge kinderen, H2-blokkers, protonpompremmers, motiliteitsmiddelen en surrogaat – zijn in verschillende mate bij kinderen bestudeerd. De ernst van de symptomen van het kind bepaalt de omvang van de therapie.
Psychogene hoest. Dit fenomeen kan soms worden verlicht door een laken strak om de borst van de patiënt te wikkelen en hem ervan te overtuigen dat het laken de borstspieren zal helpen bij het elimineren van de hoest.17 Bye18 rapporteerde dat een piekstroommeter positieve feedback gaf aan een astmatisch kind dat leed aan psychogene hoest en hielp bij het elimineren van die hoest. Misschien kan het aanbieden aan een niet-astmatisch kind van concreet bewijs van een normale piekstroom verlichting brengen bij psychogene hoest.In sommige gevallen kan een consultatie van gedragsgeneeskunde nodig zijn om de psychogene hoest te smoren.
CONGENITALE ANOMALIES, VORIGE BODIES
Congenitale anomalieën en andere minder vaak voorkomende oorzaken van chronische hoest vereisen vaak de expertise van een pediatrische specialist (zoals een longarts, cardioloog of chirurg) voor een definitieve behandeling. Of het nu nodig is om een anatomische afwijking te corrigeren, een vreemd voorwerp te verwijderen of verdere behandelingsopties aan te bieden, de pediatrische specialist moet erbij worden betrokken. Patiënten met bepaalde ziekten, zoals cystic fibrosis, vereisen een multidisciplinaire aanpak.
REFERENTIES:1. Black P. Evaluation of chronic or recurrent cough. In: Hilman CH, ed. Pediatric Respiratory Disease: Diagnosis and Treatment. Philadelphia: WB Saunders Company; 1993:143.
2. Holinger LD. Chronische hoest bij zuigelingen en kinderen. Laryngoscope. 1986;96:316-322.
3. Bremont F, Micheau P, LeRoux P, et al. Etiologie van chronische hoest bij kinderen: analyse van 100 gevallen. Arch Pediatr. 2001;8(suppl 3):645-649.
4. Holinger LD, Sanders AD. Chronische hoest bij zuigelingen en kinderen: een update. Laryngoscope. 1991; 101(6, pt 1):596-605.
5. Palombini BC, Villanova CA, Araujo E, et al. A pathogenic triad in chronic cough. Chest. 1999;116: 279-284.
6. Mogre VS, Mogre SS, Saoji R. Evaluation of chronic cough in children: clinical and diagnostic spectrum and outcome of specific therapy. Indian Pediatr. 2002; 39:63-69.
7. Ampofo KK, Saiman L. Pediatric tuberculosis. Pediatr Ann. 2002;31:98-108.
8. Cook DG, Strachan DP. Gezondheidseffecten van passief roken. 3. Parental smoking and prevalence of respiratory symptoms and asthma in school age children. Thorax. 1997;52:1081-1094.
9. Amerikaanse Academie van Kindergeneeskunde. Subcommittee on Management of Sinusitis en Committee on Quality Improvement. Richtlijn voor klinische praktijk: management van sinusitis. Pediatrics. 2001;108:798-808.
10. Konen E, Faibel M, Kleinbaum Y, et al. The value of the occipitomental (Waters’) view in diagnosis of sinusitis: a comparative study with computed tomography. Clin Radiol. 2000;55:856-860.
11. Crenesse D, Berlioz M, Bourrier T, et al. Spirometrie bij kinderen van 3 tot 5 jaar: betrouwbaarheid van geforceerde expiratoire manoeuvres. Pediatr Pulmonol. 2001;32:56-61.
12. Amerikaanse Academie voor Kindergeneeskunde. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26e ed. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics; 2003.
13. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier R, et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. Een consensus panelrapport van het American College of Chest Physicians. Chest. 1998;114:133S-181S.
14. Lin L, Poh KL, Lim TK. Empirical treatment of chronic cough-a cost-effectiveness analysis. Proc AMIA Symp. 2001:383-387.
15. Ours TM, Kavuru MS, Schilz RJ, Richter JE. A prospective evaluation of esophageal testing and a double-blind, randomized study of omeprazole in a diagnostic and therapeutic algorithm for chronic cough. Am J Gastroenterol. 1999;94:3131-3138.
16.National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report Guidelines for the Diag- nosis and Management of Asthma-Update on Selected Topics 2002. Bethesda, Md: National Institutes of Health; 2002. NIH-publicatie 02-5075.
17. Cohlan SQ, Stone SM. The cough and the bedsheet. Pediatrics. 1984;74:11-15.
18. Bye MR. Use of a peak flow meter for positive feedback in psychogenic cough. Pediatrics. 2000;106: 852-853.
19. Bell EA. Farmacologische behandeling van hoest: welk product te gebruiken bij kinderen? Infect Dis Children. 2001;June:6-9.
20. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Use of codeine- and dextromethorphan-containing cough remedies in children. Pediatrics. 1997;99:918-920.