A.
Verhaal een grondige anamnese bij de patiënt en de ouders, inclusief het mechanisme van het letsel, de leeftijd van de wond, en de mogelijkheid van een vreemd voorwerp. Beoordeel de omgeving van de wond op infectie en tatoeage. Vraag naar de algemene gezondheidstoestand van de patiënt, waaronder diabetes en immunocompetentie, allergieën voor geneesmiddelen en latex, en de status van de tetanusvaccinatie. Als de wond is veroorzaakt door een beet, zie het hoofdstuk Bijten (zie p. 460); als de wond een brandwond is, zie het hoofdstuk Brandwonden (zie p. 462).
B.
Beoordeel de geschiktheid van de luchtwegen, ademhaling en bloedsomloop (ABC’s), inclusief het onder controle houden van bloedingen. Voer een primair en secundair onderzoek uit met aandacht voor bijbehorende verwondingen. Beoordeel de locatie en diepte van de wond voordat u plaatselijke verdoving toedient. Beoordeel op vasculaire schade; controleer veneuze en arteriële bloedingen in eerste instantie met directe druk. Vermijd het blind afklemmen van een bloedende slagader wanneer deze zich dicht bij zenuwen bevindt. Beoordeel op zenuwbeschadiging, inclusief motorische en sensorische evaluaties met tweepuntsdiscriminatie. Beoordeel op peesletsel, inclusief bewegingsbereik, maar test het bewegingsbereik niet tegen weerstand omdat een gedeeltelijke peesscheur kan worden omgezet in een volledige peesscheur met weerstand tegen beweging; zorg er ook voor dat u peesschade beoordeelt in de anatomische positie waarin het letsel zich voordeed. Verdere inspectie van de wond op vreemd materiaal kan plaatsvinden met plaatselijke verdoving nadat het neurovasculaire onderzoek is voltooid.
C.
Als de anamnese of het lichamelijk onderzoek een radiopaak vreemd voorwerp suggereert, maak dan een röntgenfoto. Radiopake vreemde lichamen kunnen metalen, bot, grind, steenslag, het meeste glas en sommige kunststoffen omvatten. Een röntgenfoto kan vooral belangrijk zijn bij de beoordeling van een door glas veroorzaakte wond, omdat diep ingebed glas zonder röntgenfoto kan worden gemist. Sommige auteurs bevelen aan een röntgenfoto te maken in alle gevallen waarbij glas betrokken is, behalve in de meest oppervlakkige wond waarin de wondbodem duidelijk zichtbaar is. Ultrasonografie kan ook nuttig zijn bij het lokaliseren van sommige soorten vreemde voorwerpen. Maak ook röntgenfoto’s als de mogelijkheid van een fractuur bestaat (d.w.z. een verbrijzeling van een distale teen met een bijbehorende laceratie).
D.
Dien lokale anesthesie toe voordat de wond wordt gereinigd. Gebruik wondspoeling als de primaire methode voor het reinigen van wonden. Voor de gemiddelde wond van 2 cm, irrigeer met ongeveer 250 ml normale zoutoplossing met behulp van een grote spuit (20-60 ml) en een 18- tot 19-gauge naald of intraveneuze katheter. Wanneer de spuit 2 cm boven de wond wordt gehouden, levert een spuit van 35 ml en een naald van 19 gauge of een intraveneuze katheter ongeveer 8 pond per vierkante inch (psi), wat effectief is voor het verwijderen van bacteriën en deeltjes debris. Voor grotere of vuile wonden kan een groter volume zoutoplossing voor irrigatie nodig zijn. Scrubben van wonden mag alleen worden gedaan bij bijzonder vuile wonden waarbij irrigatie alleen niet effectief is. Povidon-jodium (Betadine) “scrub” mag niet worden gebruikt omdat het giftig is voor de weefsels. Alcohol of waterstofperoxide worden niet aanbevolen voor het reinigen van wonden. Het kan nodig zijn de wond te ontleden met een tang of door te schrapen met een scalpelmesje om ingebed vuil te verwijderen en een “traumatische tatoeage” te voorkomen. Het scheren van het haar rond de wond wordt niet aanbevolen omdat dit het infectierisico kan verhogen. Wenkbrauwen mogen nooit worden geschoren. Als haar moet worden verwijderd, knip het dan af met een schaar of gebruik vaseline om het haar uit de weg te houden tijdens het hechten.
E.
Met kleine, schone wonden, immuniseer voor tetanus als de patiënt drie eerdere tetanusimmunisaties heeft gehad en de laatste immunisatie meer dan 10 jaar geleden was (Tabel 1). Immuniseer als de wond geen kleine, schone wond is en als de laatste tetanusvaccinatie meer dan 5 jaar geleden was. Als de wond niet schoon of klein is en de tetanusimmunisatiestatus van de patiënt onbekend is of de patiënt minder dan 3 tetanusimmunisaties heeft gekregen, dien dan tetanustoxoïd en tetanusimmunoglobuline toe.
F.
Verwijs een patiënt met vaat-, zenuw-, of peesletsel door naar een chirurgisch specialist voor verdere evaluatie. Verwijs wonden aan het kraakbeen van het oor of de neus door naar een otolaryngoloog of plastisch chirurg, en verwijs ooglidwonden door naar een oftalmoloog. Diepe of uitgebreide wonden in het gelaat of een vreemd voorwerp dat niet kan worden weggehaald, kunnen doorverwijzing naar een chirurgisch specialist nodig maken voor eventuele exploratie en reparatie in de operatiekamer.
G.
Benoem de wond voor primaire sluiting. Het risico op infectie neemt toe naarmate de primaire sluiting langer op zich laat wachten. Hoe lang het duurt voordat het risico op infectie significant is, is variabel. De meeste auteurs adviseren wondsluiting binnen 6 tot 12 uur. Veel “schone” wonden (wonden aan het gezicht of de hoofdhuid) kunnen tot 24 uur na het ontstaan van de verwonding worden gesloten. Prikwonden en de meeste beten dienen niet primair te worden gesloten (zie blz. 460 voor meer informatie over beten). Opties voor wondsluiting zijn hechten met resorbeerbaar of niet-resorbeerbaar materiaal, nietjes, en weefsellijm zoals Dermabond. Dermabond mag alleen worden gebruikt om oppervlakkige wonden te sluiten. Gebruik geen weefsellijm voor het sluiten van diepe, onregelmatig gevormde wonden, wonden die onder spanning staan (zoals op gewrichten of handen), of wonden met een hoog infectierisico, zoals bijtwonden. Breng een antibiotische zalf aan op wonden (behalve op wonden die zijn gesloten met Dermabond) en verbind ze met droog steriel gaas. Follow-upbezoeken moeten tussen 3 en 14 dagen plaatsvinden, afhankelijk van de anatomische locatie en het type wondsluiting (tabel 2).
H.
Profylactische antibiotica worden niet routinematig aanbevolen voor de meeste gehechte rijtwonden, en het gebruik ervan blijft controversieel. Decontaminatie met geschikte irrigatie is doeltreffender dan het gebruik van antibiotica om wondinfectie te voorkomen. Overweeg antibiotica als de wond een gehechte honden- of kattenbeet is (zie het hoofdstuk beten, blz. 460, voor meer informatie), zwaar verontreinigd is, of een verbrijzelingswond is. Bovendien lopen wonden aan handen, voeten en perineum een groter risico op infectie. Immuungecompromitteerde patiënten kunnen ook baat hebben bij profylactische antibiotica. Behandel met een cefalosporine van de eerste generatie of penicillinaresistente penicilline voor profylaxe bij de meeste wonden. Amoxicilline-clavulaanzuur is het aanbevolen antibioticum voor beten bij mens en dier.