Management van het Prikkelbare Darm Syndroom

Management

EFFECTIVE THERAPEUTIC RELATIONSHIP

Een sterke arts-patiënt relatie is van het grootste belang in een effectieve management strategie voor IBS. Een goede arts-patiëntrelatie blijkt ook het aantal herhaalde bezoeken te verminderen.16 Het kan nodig zijn de patiënt herhaaldelijk gerust te stellen over de positieve diagnose, en specifieke zorgen en angsten van de patiënt zullen moeten worden aangepakt. De patiënt moet met vertrouwen verteld worden dat er geen ernstige ziekte is en dat er geen verhoogd risico is op complicaties (zoals kanker) door IBS. Een eerder artikel17 in American Family Physician schetst specifieke punten in de ontwikkeling van een effectieve therapeutische relatie met patiënten die IBS hebben.

DIETARISCHE AANBEVELINGEN

Hoewel geen specifiek dieetadvies in trials effectief is gebleken, pleiten veel auteurs ervoor om patiënten alcohol, cafeïne, sorbitol en vetinname te laten beperken.6 Lactose mag alleen geëlimineerd worden bij mensen met een bewezen lactase-deficiëntie. Als een patiënt denkt dat een bepaalde stof in het dieet de symptomen verergert, dan is een proef met het elimineren van die stof gerechtvaardigd. In het algemeen is er echter geen verband tussen IBS en voedselintolerantie.

PAIN-PREDOMINANT IBS

Jailwala en collega’s18 publiceerden onlangs een systematische review van gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCTs) van farmacotherapie voor IBS, waarin 28 trials van hoge kwaliteit werden geïdentificeerd die uitkomsten rapporteerden van globale verbetering of IBS-specifieke symptoomverbetering. Er werden trials geïncludeerd met bulking agents (diverse vezelproducten), gladde-spierrelaxantia (bv. cimetropium ), pro-kinetische middelen (bv. cisapride ), loperamide (Imodium), en psychotrope middelen (bv. amitriptyline ). Uit deze analyse concludeerden de auteurs dat gladde-spierrelaxantia gunstig zijn voor de buikpijn van IBS. Echter, geen van de gladde-spierrelaxantia gebruikt in de trials van hoge kwaliteit zijn goedgekeurd door de U.S. Food and Drug Administration (FDA) voor gebruik in de Verenigde Staten.

Hoewel vezels voornamelijk nuttig zijn voor de constipatie van IBS, kunnen ze ook de pijn bij IBS verminderen door de intracolonale druk te verlagen, hoewel dit effect niet is aangetoond in kwalitatief hoogwaardige patiëntgerichte trials.19 De werkzaamheid van dieetvezeltherapie kan moeilijk te beoordelen zijn omdat de placebo-respons in IBS-onderzoeken tot 71 procent is geweest.20 Met vezels moet geleidelijk in lage doses worden begonnen om een opgeblazen gevoel te voorkomen.

Als dieetadvies en vezelsuppletie de buikpijn niet afdoende verlichten, kan een kortdurende proef met een krampstillend middel zoals dicyclomine (Bentyl)18 of hyoscyamine (Levsin) worden geprobeerd.18 Als het effectief is, kan het vervolgens naar behoefte worden gebruikt. Chronisch gebruik van een dergelijk middel kan de werkzaamheid verminderen.19 Verdovende middelen moeten worden vermeden.

Psychotrope middelen kunnen ook baat hebben bij patiënten met IBS die buikpijn hebben. Zeven trials met psychotrope middelen werden opgenomen in de systematische review van Jail-wala.18 Alle zeven trials toonden aan dat deze middelen werkzaam waren, maar slechts één van deze trials werd van hoge kwaliteit geacht. Deze trial, waaraan slechts 14 patiënten deelnamen, toonde aan dat het tricyclische antidepressivum amitriptyline een globale verbetering gaf bij patiënten met IBS.21 Het gebruik van dergelijke tricyclische antidepressiva voor pijnbestrijding bij IBS kan effectief zijn, maar hun anticholinerge bijwerkingen kunnen hinderlijk zijn. De selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s) zijn geen effectieve middelen gebleken voor IBS.15

Tegaserod (Zelnorm), een 5-HT4 agonist (van de aminoguanide indool klasse) die viscerale antinociceptieve effecten heeft, is een nieuwer middel dat nuttig kan blijken bij pijndominante IBS. Het is door de FDA goedgekeurd voor kortdurende behandeling van vrouwen met IBS.15,22 Pijn bij IBS kan ook gemedieerd worden door opioïde receptoren zoals mu, kappa, en delta. Verschillende geneesmiddelen die op deze receptoren inwerken worden onderzocht.

Psychologische behandelingen kunnen ook van nut zijn bij de behandeling van IBS, in het bijzonder bij diegenen met geassocieerde psychiatrische diagnoses of moeilijkheden om ermee om te gaan.23 Psychologische behandelingen omvatten cognitieve gedragstherapie (bv. stressmanagement), dynamische psychotherapie, en hypnose. Een systematische review24 van psychologische behandelingen voor IBS vond acht studies waarin psychologische behandeling superieur was aan controletherapie. Dezelfde review24 vond echter ook vijf studies die geen verschil lieten zien. In sommige van de klinische trials24 van psychologische behandelingen bij IBS trad psychologische verbetering op zonder verbetering van GI-symptomen.24

Een recente studie die de toevoeging van multicomponente gedragstherapie vergeleek met alleen medische behandeling liet zien dat de combinatie significant beter was in het verminderen van IBS-symptomen op basis van gegevens die werden vastgelegd in dagelijkse symptoomdagboeken.25 De combinatiegroep had ook een verbeterd algeheel welbevinden. Een gedeeltelijke beschrijving van de componenten van de multicomponent gedragstherapeutische behandeling wordt gegeven in tabel 5.25 Hoewel deze componenten of een methode om ze te integreren misschien niet volledig beschikbaar zijn voor de huisarts, kunnen de gebruikte technieken de patiënt helpen deze ziekte te beheersen.

DIARRHEA-PREDOMINANT IBS

Voor diarree-predominant IBS kan 2 tot 4 mg loperamide tot vier keer per dag effectief zijn.18 Loperamide vertraagt de intestinale transit, verhoogt de intestinale waterabsorptie, en verhoogt de rusttonus van de anale sluitspier. Deze effecten verminderen de diarree en het daarmee gepaard gaande gevoel van aandrang en fecale bevuiling. Loperamide heeft de voorkeur boven andere opioïde middelen omdat het de bloed-hersenbarrière niet passeert. Het kan naar behoefte of profylactisch worden gebruikt in tijden van verhoogde stress die symptomen kan uitlokken (bv. een test afleggen, spreken in het openbaar, een sociale functie bijwonen, sporten).

Bij sommige patiënten met ernstige diarree kunnen galzuren leiden tot een verminderde heropname van water uit het colon.15 Bijgevolg kan het galzuursequestrant, cholestyramine (Questran), een nuttig tweedelijnsmiddel zijn voor diarree-gedomineerde IBS.26 Bij patiënten bij wie een voorafgaande of aanslepende infectie gedeeltelijk verantwoordelijk wordt geacht voor de diarree-gedomineerde symptomen, kan een empirische antibioticakuur of een anti-giardiale therapie gerechtvaardigd zijn.27 Een korte antibioticakuur kan gerechtvaardigd zijn bij patiënten met refractaire diarree, zelfs als er geen voorafgaande infectie is, omdat het uitroeien van bacteriële overgroei de diarree kan verminderen.15,28

Alosetron (Lotronex), een 5-HT3 antagonist, bleek de pijn en levenskwaliteit te verbeteren bij vrouwelijke patiënten met diarree.29,30 Dit middel werd in november 2000 van de markt gehaald vanwege ernstige post-marketing voorvallen, waaronder ernstige constipatie, ischemische colitis, en overlijden. Recentelijk heeft de FDA de herintroductie van alos-etron goedgekeurd voor vrouwelijke patiënten met diarree overheersende IBS bij wie conventionele behandelingen hebben gefaald. Het gebruik ervan is onder beperkte voorwaarden, waaronder de voltooiing van een ondertekende overeenkomst tussen patiënt en arts en voorschrijving door artsen die zijn ingeschreven in het voorschrijfprogramma voor Lotronex. Meer details zijn te vinden op de website van de FDA: www.fda.gov/cder.

Ondansetron (Zofran) is een andere 5-HT3-antagonist die momenteel voornamelijk wordt gebruikt voor de behandeling van ernstige misselijkheid en braken. Het is ook onderzocht voor gebruik bij IBS, in het bijzonder voor diarree overheersende IBS. In een klein dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek31 hadden patiënten met IBS vastere ontlasting en verminderde pijndrempels in het rectum.

CONSTIPATIE-PREDOMINANT IBS

Voor constipatie wordt vaak vezelsuppletie aanbevolen. In doseringen van 12 tot 30 g per dag is aangetoond dat vezelproducten de colontransittijd versnellen en constipatie helpen verlichten.32 De fermentatie van vezels door darmbacteriën produceert darmgas dat kan leiden tot distensie. Met vezels moet in een lage dosis worden begonnen en ze moeten geleidelijk worden getitreerd om te voorkomen dat de pijn of krampen van IBS verergeren.

Het gebruik van het prokinetische middel cisapride werd niet ondersteund in een recent systematisch literatuuroverzicht.18 Andere opties voor IBS met overheersende constipatie zijn de osmotische laxeermiddelen zoals lactulose, melk van magnesia of polyethyleenglycoloplossing. Nieuwere middelen worden momenteel bestudeerd. Loxiglumide (nog geen merknaam op de markt), een cholecys-tokinine-A-receptorantagonist die is onderzocht voor gebruik bij acute pancreatitis, kan een nuttig middel zijn bij constipatie vanwege het versnellen van de colontransit.22 Tega-serod versnelt naast de antinociceptieve werking ook de intestinale transit en lijkt veelbelovend voor de behandeling van constipatie-gedomineerde IBS.15