Moderne Myoombehandeling in de laatste 20 jaar: A Review of the Literature

Abstract

Myomen, ook bekend als vleesbomen, zijn een specifiek kenmerk van de menselijke soort. Bij geen enkele andere primaat komen myomen voor. Op cellulair niveau zijn myomen goedaardige hyperplastische laesies van gladde spiercellen in de baarmoeder. Er zijn interessante theoretische concepten die de ontwikkeling van myomen bij de mens in verband brengen met het zeer specifieke proces van bevalling vanuit een rechtopstaande positie en de daaruit voortvloeiende behoefte aan sterk verhoogde “uitdrijvingskrachten” tijdens de bevalling. Myomen zouden de prijs kunnen zijn die onze soort betaalt voor ons tweevoetig en zeer intelligent bestaan. Myomen komen, met enige variatie, voor bij alle etnische groepen en bij ongeveer 50% van alle vrouwen gedurende hun leven. Hoewel sommige asymptomatisch blijven, kunnen myomen aanzienlijke en soms levensbedreigende baarmoederbloedingen, pijn, onvruchtbaarheid en, in extreme gevallen, ureterale obstructie en de dood veroorzaken. Traditioneel werd meer dan 50% van alle hysterectomieën uitgevoerd voor myomen, wat leidde tot een aanzienlijke belasting voor de gezondheidszorg. In dit artikel geven we een overzicht van de ontwikkelingen van de afgelopen 20 jaar met betrekking tot de vele nieuwe behandelingsstrategieën die zich in die tijd hebben ontwikkeld.

1. Inleiding

Myomen of vleesbomen zijn de meest voorkomende goedaardige tumor van het vrouwelijke voortplantingssysteem, en hoewel vele asymptomatisch blijven, kan hun impact op het individuele welzijn aanzienlijk zijn . Van oudsher zijn myomen de belangrijkste oorzaak voor hysterectomie, waardoor deze operatie wereldwijd de op twee na meest voorkomende chirurgische ingreep is . Verwijdering van de baarmoeder biedt weliswaar een definitieve oplossing voor het probleem van myomen, maar is onaanvaardbaar voor vrouwen die (nog) kinderen willen baren of voor sommige vrouwen gewoon om psychologische redenen. Chirurgische myomectomie is bijgevolg al meer dan 100 jaar een alternatieve behandelingsoptie, oorspronkelijk via laparotomie en de laatste tijd via minimaal invasieve technieken zoals laparoscopie of hysteroscopie.

Alke chirurgische ingreep houdt een klein maar reëel risico op complicaties in: bloedingen, mogelijke noodzaak van transfusie, geassocieerde HIV- en/of HCV-infectie, letsel aan blaas, darm of urineleiders, latere adhesievorming, complicaties van anesthesie en van ziekenhuisopname in het algemeen. Bovendien vereist chirurgie een aanzienlijke infrastructuur, met inbegrip van anesthesie, en blijft het kostenintensief.

Om die reden zijn in de loop der jaren conservatieve benaderingen die chirurgie vermijden geïntroduceerd, getest, herzien, gedeeltelijk verworpen en gedeeltelijk aanvaard, wat heeft geleid tot de thans beschikbare behandelingsmogelijkheden, zoals samengevat in tabel 1.

In dit overzicht geven wij bijgewerkte informatie over de meest recente literatuur om patiënten die een grondige bespreking van alle beschikbare behandelingsmogelijkheden wensen, te kunnen bijstaan met de meest recente informatie.

Aangezien de toenemende leeftijd tijdens de reproductieve jaren, het afnemende aantal zwangerschappen en de toenemende leeftijd van de eerste zwangerschap allemaal leiden tot een absolute toename van de myoomincidentie, terwijl het aantal vrouwen voor wie hysterectomie geen optie is, toeneemt; discussies over baarmoederbesparende interventies zijn de afgelopen 20 jaar in een stroomversnelling geraakt .

Dit heeft vervolgens geleid tot een toename van de beschikbare uterusconserverende behandelingsopties.

2. Materialen en methoden

Er werd een literatuuronderzoek uitgevoerd met Medline als de belangrijkste bron. Eerst werden diagnose-gerelateerde trefwoorden zoals “myoma,” “fibroids,” “leiomyoma,” en “benigne uterine tumoren” gebruikt, die tussen 5000 en 22000 treffers opleverden (Tabellen 2 en 3). Ter vergelijking, “borstkanker” resulteert in 337149 hits.

Het eerste gedocumenteerde, en nog steeds beschikbare, artikel werd in 1887 gepubliceerd door Dr. Thomas Keith in het British Medical Journal: “Results of Supravaginal Hysterectomy, with Remarks on the Old Way and the New of Treating Uterine Fibroids” . Het is een fascinerend artikel en kan alleen maar worden aanbevolen als een vernederende ervaring met betrekking tot hoe traag de medische vooruitgang werkelijk kan zijn. Ook wordt in de tweede zin van het artikel zonder veel commentaar een sterftecijfer van 7,1% genoemd. Aan de andere kant is er dus wel degelijk veel verbeterd.

Bijzonder interessant is het tweede artikel over dit onderwerp, ook uit het British Medical Journal-Duitse literatuur is nog niet gescand. Het is uit 1888 door Dr. W. J. Tivy over “Notes on Three Cases of Uterine Fibroids under Treatment by Apostoli’s Electrical Method” . Reeds het tweede beschikbare artikel in de Engelse literatuur verkent alternatieve behandelingsmogelijkheden.

Het enthousiasme waarmee deze nieuwe – en nu grotendeels vergeten – techniek wordt voorgesteld, plaatst de invoering van nieuwe behandelingsmethoden in een historisch perspectief en onderstreept de noodzaak van een of andere vorm of wetenschappelijke evaluatie. Het is belangrijk te bedenken dat de prospectieve gerandomiseerde trial pas na de Tweede Wereldoorlog de standaard van medisch onderzoek werd.

In een tweede stap werden diagnose en therapeutische trefwoorden gecombineerd: “myoma behandeling,” “fibroïde behandeling.” Deze termen werden verder gespecificeerd met termen als “gerandomiseerd onderzoek,” “conservatief,” “hormonaal,” en “chirurgisch.” Een groot deel van de beschikbare artikelen had eigenlijk geen betrekking op ons onderwerp of betrof case reports. Onze uiteindelijke selectie omvatte niet alleen gerandomiseerde trials, maar ook overzichtsartikelen, observationele studies, en retrospectieve studies.

De beschikbare – en zoals altijd beperkte – literatuur die specifiek prospectieve gerandomiseerde gegevens biedt, is eerder beoordeeld door de Cochrane Collaboration. Het was ons doel om een evenwichtig maar klinisch georiënteerd overzicht te presenteren dat zich richt op gegevens uit het echte leven en betrekking heeft op de dagelijkse ervaring en het besluitvormingsproces waarmee chirurgische gynaecologen in hun routinepraktijk worden geconfronteerd.

3. Resultaten

3.1. Medische behandeling

Weliswaar zijn orale anticonceptiepillen gebruikt voor de behandeling van myoom-gerelateerde symptomen zoals bloedingen en dysmenorroe, maar hun effect berust meestal op hun onderdrukking/regulering van de menstruele cyclus. Het effect van ethinyl-oestrogeen/progesteron bevattende pillen op de groei van myomen is minder duidelijk. Slechts weinig auteurs vermelden een effect op de grootte van het myoom. In toenemende mate worden nieuwe inzichten in de moleculair-biologische effecten van hormonen op leiomyoomcellen onderzocht; tot nu toe zijn er echter geen directe therapeutische gevolgen naar voren gekomen.

Hetzelfde geldt voor de op grote schaal gebruikte levonorgestrel intra-uteriene hulpmiddelen, waarvan Mirena® het meest wordt gebruikt. Ook hier worden vooral bloedings- en dysmenorroes-symptomen behandeld, terwijl de eigenlijke myoomgrootte grotendeels onveranderd blijft.

Tot voor kort richtte de conservatieve medische behandeling zich dus op symptoombestrijding, wat passend is voor een ziekte die slechts zelden levensbedreigend wordt en na de menopauze meestal afneemt. Deze aanpak pakt natuurlijk niet het probleem aan van het observeren van een potentieel grote vleesboom baarmoeder voor nog eens 40 jaar van de levensverwachting na 50, wanneer het in toenemende mate een ongediagnosticeerde complexe solide bekkentumor wordt, wat natuurlijk andere implicaties heeft bij een 70-jarige vrouw dan bij een 45-jarige vrouw – vooral wanneer een nieuwe arts de zorg en verantwoordelijkheid op zich neemt voor het observeren van een pathologische groei die nooit histologisch is geëvalueerd.

Recentelijk zijn selectieve progesteron-receptormodulatoren (SPRM’s) zoals asoprisnil, ulipristal en telapristone geëvalueerd als therapeutische middelen voor baarmoedermyomen. . De PEARL I- en PEARL II-proeven hebben aangetoond dat ulipristalacetaat niet alleen in staat is myoom-gerelateerde bloedingen onder controle te houden, maar ook de omvang van myomen aanzienlijk te verminderen, hoewel er terechte discussie bestaat over de vraag hoe klinisch significant deze vermindering van de omvang werkelijk is. Hoewel ulipristalacetaat nog niet verkrijgbaar is in de Verenigde Staten, is het een aanzienlijk commercieel succes in Europa, waar het wordt verkocht onder de handelsnaam Esmya®. Het succes van dit zeer innovatieve geneesmiddel is niet zozeer te danken aan zijn vermogen om myomen te verkleinen, maar aan zijn vermogen om bloedingssymptomen onder controle te houden zonder veel bijwerkingen te hebben. Na de introductie van ulipristalacetaat is het gebruik van Gn-RH-analogen voor de behandeling van symptomatische myomen, met name de bestrijding van significante bloedingen ten gevolge van myomen, vrijwel geheel verdwenen. Het is duidelijk dat de bekende nadelen van Gn-RH-analogen, namelijk de ernstige postmenopauzaal-achtige bijwerkingen en het bekende negatieve effect op latere operaties, hebben geleid tot een snelle verandering in de medische praktijk

3.2. Chirurgische behandeling

Hysterectomie en myomectomie zijn al meer dan 100 jaar de behandeling bij uitstek; vanaf het moment dat chirurgie veilig en uitvoerbaar werd. De historische artikelen die in Materiaal en Methode worden genoemd, onderstrepen dit feit. In de afgelopen 20 jaar hebben minimaal invasieve technieken de open, laparotomische procedures grotendeels verdrongen. Dit technische proces is vergezeld gegaan van een grote hoeveelheid gepubliceerde literatuur, die wetenschappelijk bewijs levert van de veiligheid en superioriteit van de minimaal invasieve benadering. Laparotomie wordt tegenwoordig beoefend in speciale klinische gevallen en op plaatsen waar de noodzakelijke technologie van laparoscopie niet gemakkelijk beschikbaar is.

In deze context is het belangrijk te wijzen op de discussie over sarcoom-morcellatie in de Verenigde Staten, die het potentieel heeft om jaren van minimaal invasieve vooruitgang terug te draaien en te leiden tot een terugkeer van verhoogde mortaliteit en morbiditeit als gevolg van een terugkeer van laparotomie. Hoewel er tegenstrijdig bewijsmateriaal opduikt, blijft de fundamentele vraag onbeantwoord en controversieel: Heeft mechanische morcellatie invloed op de biologische evolutie van de onderliggende oncologische ziekte ? In de Verenigde Staten worden, om wettelijke redenen, in-bag-morcellatie technieken geïntroduceerd zonder een degelijke wetenschappelijke evaluatie van hun complicatie- en morcatiepercentages. In het algemeen is de hele morcellatiediscussie duidelijk juridisch gedreven en vertoont ze veel gelijkenissen met het voorgestelde verband tussen siliconenimplantaten en auto-immuunziekte in de jaren ’90. Voor chirurgen en patiënten is een moeilijke situatie ontstaan en de conclusie van de huidige discussie is nog niet in zicht. Het is interessant op te merken dat de mogelijkheid van occult sarcoom zelden aan de orde komt in verband met de conservatieve behandelingsopties, die per definitie de baarmoedertumor achterlaten zonder dat er überhaupt een diagnose wordt gesteld.

Kernvragen moeten worden beantwoord tijdens de operatie voor myomen en voor hysterectomie. Ze zijn samengevat in tabel 4 en beantwoord in de discussiesectie.

Voor de specifieke diagnose van submucieuze, dat wil zeggen intracavitaire myomen, blijft hysteroscopische myomectomie de enige behandelingsmogelijkheid. Vaak werkt een conservatieve behandeling niet op lange termijn, terwijl de succesvolle verwijdering van een meestal solitair submucous myoom meestal resulteert in een volledige oplossing van alle symptomen. Hoewel intramurale en subsereuze myomen kunnen worden behandeld door “waakzaam afwachten”, symptoomgerichte behandeling of medische interventie (chirurgisch of niet-chirurgisch), moet de diagnose van een submucus myoom als oorzaak van menorragie en dysmenorroe leiden tot onmiddellijke planning van operatieve hysteroscopie.

3.3. Conservatieve, niet-medicamenteuze behandelingsopties

Radiologisch geleide arteriële myoomembolisatie was de eerste niet-chirurgische, niet-medicamenteuze behandelingsbenadering voor de behandeling van vleesbomen. Het werd geïntroduceerd in de late jaren ’90, toen er nog geen goed behandelingsalternatief bestond en minimaal invasieve technieken nog niet mainstream waren geworden. In die tijd betekende verwijdering van myomen meestal open chirurgie, laparotomie, en de primaire aanbeveling van de meeste gynaecologen voor alle vrouwen behalve diegenen die duidelijk verlangend waren om in de toekomst kinderen te kunnen baren, was hysterectomie.

Onbegrijpelijk, de nadelen van arteriële katheterisatie in de lies in vergelijking met laparotomie maakten dat deze benadering een levensvatbaar alternatief leek. . De wijdverspreide introductie van minimaal invasieve chirurgische technieken leidt tot een herwaardering van de klinische realiteit van myoomembolisatie: pijnlijke geïnduceerde necrose, vaak leidend tot ongeplande ziekenhuisopnames, slechts zeer beperkte krimp van myomen, onduidelijk effect op het baren van kinderen, en de daaropvolgende noodzaak van aanvullende chirurgische therapie (hysterectomie of myomectomie) . Bovendien is de blootstelling aan straling voor veel patiënten een probleem geworden, wat zou kunnen verklaren waarom deze therapeutische benadering, na aanvankelijk enthousiasme, de laatste jaren wat aan aantrekkingskracht heeft ingeboet.

Een nieuwe techniek die pas onlangs algemeen ingang heeft gevonden, is de behandeling van myomen met hoogfrequente ultrasone trillingen, ook bekend als HIFU. Bij deze volledig niet-interventionele behandeling worden gefocuste ultrasone geluidsgolven gebruikt om thermische coagulatiezones in de myomen te creëren, wat weer leidt tot necrose en krimpen. Er bestaan twee beschikbare technologieën: de meer algemeen gebruikte MRI-geleide benadering en de meer geavanceerde echogeleide benadering.

De vraag achter de wetenschappelijke discussie over de vraag of HIFU al dan niet een geschikte behandeling is voor myomen is meer algemeen: Heeft gefocusseerd hoogenergetisch ultrageluid een werkelijk medisch potentieel? Zal het het “mes” van de toekomstige chirurg worden? Er bestaan reeds publicaties over de behandeling met HIFU van prostaatkanker, borstkanker en een reeks andere goedaardige of kwaadaardige tumoren.

Er bestaat weinig twijfel over dat bij geselecteerde patiëntenpopulaties, waarvan over het algemeen wordt aangenomen dat het om ongeveer 10% van alle myoom-patiënten gaat, HIFU kan werken. Het zal leiden tot necrose en (gedeeltelijke) krimp van myomen. Net als arteriële myoomembolisatie is het geen volledig goedaardige procedure: de belangrijkste complicatie is thermisch letsel aan de darm, de blaas of, wat het vaakst voorkomt, de huid die de myomen bedekt. Over het algemeen is het complicatiepercentage echter zeer laag. Een nadeel is de lange behandelingsduur, waarbij de patiënt soms urenlang onbeweeglijk in een bepaalde houding moet blijven liggen, terwijl echogeleide technieken veel minder tijd vergen.

4. Discussie

Moderne myoombehandeling heeft zich in meer dan honderd jaar ontwikkeld. Het omvat traditionele chirurgische methoden die zijn verfijnd door nieuwe technologische vooruitgang: minimaal invasieve, dat wil zeggen laparoscopische myomectomie, nieuwe medische behandelingen, die ons toenemend begrip van de moleculaire biologische basis van myomen weerspiegelen, evenals geheel nieuwe benaderingen zoals ultrasone behandeling.

Belangrijke vragen moeten worden besproken op een zeer individueel niveau: symptomen, vruchtbaarheid, algemene houding, verwachtingen, en leeftijd, waardoor een multifactoriële beslissingsmatrix ontstaat. Het beschikbare bewijs, zoals in dit artikel besproken, beantwoordt vele wetenschappelijke vragen over effectiviteit, bijwerkingen, langetermijnresultaten en mogelijke complicaties.

Weinig behandelingsopties zijn grondiger geëvalueerd dan de behandeling van myomen, en toch kan geen enkele gerandomiseerde prospectieve trial de vraag beantwoorden: Wat is de beste behandeling? Deze vraag kan alleen worden beantwoord als onderdeel van een gezamenlijk besluitvormingsproces tussen patiënt en arts. Een belangrijk aspect van dit proces is adequate counseling. Tabel 5 geeft een overzicht van de counseling-cascade die moet worden gepresenteerd, besproken en gedocumenteerd, om er zeker van te zijn dat alle opties werkelijk aan de patiënt werden gepresenteerd.

De beschikbare literatuur geeft een duidelijk antwoord op veel vragen. Zijn minimaal invasieve procedures veilig? In de handen van een bekwame chirurg is het antwoord “ja”. Kunnen niet-chirurgische ingrepen worden aanbevolen? Ja, ze zijn veilig en geschikt voor geselecteerde patiënten. Moet hysterectomie totaal of supracervicaal zijn? Beide benaderingen kunnen worden gekozen, het hangt vooral af van de voorkeur van de patiënt. Er is geen verschil aangetoond met betrekking tot seksuele functie of ondersteuning van de bekkenbodem. Wat is de maximale grootte voor laparoscopische hysterectomie? Dat hangt af van de bereidheid van de chirurg om zichzelf en het OK-team te martelen. Niet alles wat laparoscopisch mogelijk is, is laparoscopisch zinvol. Moet een salpingectomie altijd worden uitgevoerd tijdens een hysterectomie? Prospectieve gegevens ontbreken, maar de meeste gynaecologische chirurgen zouden adviseren in het voordeel van profylactische salpingectomie. Is chirurgie veiliger met of zonder in-bag morcellatie? In de Verenigde Staten is in veel ziekenhuizen een onbeschermde morcellatie niet langer toegestaan. Of het veiliger is, moet de komende jaren blijken. Is er een bovengrens voor het aantal myomen dat bij laparoscopische myomectomie wordt verwijderd? De meeste chirurgen zouden laparotomie overwegen als er meer dan vijf myomen betrokken zijn; de uiteindelijke beslissing hangt echter af van de voorkeur van de chirurg, de plaats van de myomen en de wens van de patiënt om laparotomie te vermijden. Welke hechttechniek is superieur: extracorporaal of intracorporaal. Dit hangt af van de keuze van de chirurg. Is intra-uteriene injectie van vasoconstrictieve geneesmiddelen noodzakelijk? Er is weinig bewijs voor het nut ervan, maar de meeste ervaren chirurgen zullen het gebruiken. Moeten de baarmoederslagaders routinematig worden afgeklemd bij laparoscopische myomectomie? Het afknippen van de baarmoederslagaders vereist tamelijk geavanceerde technische vaardigheden. Wanneer ernstige bloedingen worden verwacht, kan dit een uitgebreide laparoscopische myomectomie haalbaar maken. Moet de patiënt vóór de hysteroscopische myomectomie worden voorbehandeld met Gn-RH-analoga? Idealiter moet de visualisatie tijdens intracavitaire procedures optimaal zijn; dat wil zeggen dat geen endometriale bekleding het zicht van de chirurg mag belemmeren. Gn-RH-analogen kunnen hierbij helpen. Samenvattend, vele wegen leiden naar Rome wat de behandeling van myomen betreft en chirurgie blijft de meest doeltreffende en de definitieve weg.

5. Conclusie

Momenteel bestaan de volgende opties voor een effectieve behandeling van myomen, te beginnen met de meest conservatieve aanpak tot de meest invasieve aanpak: symptomatische behandeling met orale anticonceptiepillen of levonorgestrelerende spiraaltjes, behandeling met ulipristalacetaat, HIFU, myoma-embolisatie, chirurgische myomectomie (hysteroscopisch, laparoscopisch, open), en hysterectomie. Verschillende factoren zullen de keuze van de patiënt beïnvloeden: persoonlijke voorkeur, leeftijd, kinderwens en toekomstige vruchtbaarheid, individuele symptomen, en lokale medische beschikbaarheid van verschillende behandelingsmethoden. Vanwege de zeer heterogene klinische situaties weerspiegelen prospectieve gerandomiseerde trials zelden de individuele beslissing van de patiënt en de arts. Op dit moment kan geen superieure behandeling worden vastgesteld. Alle behandelingsopties die in dit overzicht zijn opgenomen, hebben echter hun veiligheid en effectiviteit bewezen en moeten met de patiënt worden besproken, afhankelijk van hun beschikbaarheid.

Belangenconflicten

De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.