NUCYNTA: TITREREN TOT EEN OPTIMALE THERAPEUTISCHE DOSIS

• Voltooi een REMS-conform onderwijsprogramma dat wordt aangeboden door een geaccrediteerde aanbieder van permanente educatie (CE) of een ander onderwijsprogramma dat alle elementen bevat van de FDA Education Blueprint for Health Care Providers Involved in the Management or Support of Patients with Pain

• Discussieer over veilig gebruik, ernstige risico’s en de juiste opslag en verwijdering van opioïde pijnstillers met patiënten en/of hun verzorgers telkens wanneer deze geneesmiddelen worden voorgeschreven. De Gids voor patiëntenvoorlichting (Patient Counseling Guide, PCG) is te vinden op deze link: www.fda.gov/OpioidAnalgesicREMSPCG

• Belicht patiënten en hun verzorgers hoe belangrijk het is dat zij de medicatiegids lezen die zij van hun apotheker krijgen telkens wanneer hun een opioïde pijnstiller wordt verstrekt

• Overweeg het gebruik van andere instrumenten om de veiligheid van de patiënt, de veiligheid van de patiënt, het huishouden en de gemeenschap te verbeteren, zoals overeenkomsten tussen patiënt en voorschrijver die de verantwoordelijkheden van de patiënt en de voorschrijver versterken

Voor meer informatie over de REMS voor opioïde analgetica en voor een lijst van geaccrediteerde REMS CME/CE, belt u 1-800-503-0784 of logt u in op www.opioidanalgesicrems.com. De FDA Blueprint is te vinden op www.fda.gov/OpioidAnalgesicREMSBlueprint.

Levensbedreigende ademhalingsdepressie
Er zijn ernstige, levensbedreigende of fatale ademhalingsdepressies gemeld bij het gebruik van opioïden, zelfs wanneer deze worden gebruikt zoals aanbevolen. Ademhalingsdepressie kan, indien niet onmiddellijk herkend en behandeld, leiden tot ademhalingsstilstand en de dood. De behandeling van ademhalingsdepressie kan bestaan uit nauwgezette observatie, ondersteunende maatregelen en het gebruik van opioïde antagonisten, afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt. Kooldioxide(CO2)-retentie als gevolg van door opioïden veroorzaakte ademhalingsdepressie kan de sederende effecten van opioïden verergeren.

Terwijl ernstige, levensbedreigende of fatale ademhalingsdepressie op elk moment tijdens het gebruik van NUCYNTA-tabletten kan optreden, is het risico het grootst tijdens het begin van de behandeling of na verhoging van de dosering. Bewaak patiënten nauwgezet op ademhalingsdepressie, vooral tijdens de eerste 24-72 uur na aanvang van de therapie met en na verhoging van de dosering van NUCYNTA tabletten.

Om het risico van ademhalingsdepressie te verminderen, zijn een juiste dosering en titratie van NUCYNTA tabletten essentieel. Overschatting van de dosering van NUCYNTA-tabletten bij de conversie van patiënten van een ander opioïdenproduct kan leiden tot een fatale overdosis bij de eerste dosis.

Accidentele inname van zelfs maar één dosis NUCYNTA-tabletten, vooral door kinderen, kan leiden tot ademhalingsdepressie en de dood als gevolg van een overdosis tapentadol.

Leer patiënten en verzorgers hoe ze ademhalingsdepressie kunnen herkennen en benadruk het belang om 911 te bellen of onmiddellijk medische spoedhulp in te schakelen in het geval van een bekende of vermoede overdosis.

Opioïden kunnen slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen veroorzaken, waaronder centrale slaapapneu (CSA) en slaapgerelateerde hypoxemie. Opioïdgebruik verhoogt het risico op CSA op een dosisafhankelijke manier. Overweeg bij patiënten die zich presenteren met CSA de opioïdedosering te verlagen met behulp van de beste praktijken voor opioïd-taper.

Toegang van patiënten tot naloxon voor de noodbehandeling van opioïd-overdosis:
Bespreek de beschikbaarheid van naloxon voor de noodbehandeling van opioïd-overdosis met de patiënt en zorgverlener en beoordeel de mogelijke behoefte aan toegang tot naloxon, zowel bij het starten als bij het vernieuwen van de behandeling met NUCYNTA-tabletten. Informeer patiënten en verzorgers over de verschillende manieren waarop naloxon kan worden verkregen, zoals toegestaan door de voorschriften of richtlijnen van de afzonderlijke staten voor de verstrekking en het voorschrijven van naloxon (bijvoorbeeld op recept, rechtstreeks van een apotheker of als onderdeel van een programma in de gemeenschap). Geef voorlichting aan patiënten en verzorgers over het herkennen van ademhalingsdepressie en benadruk het belang van het bellen van 911 of het inroepen van medische noodhulp, zelfs als naloxon wordt toegediend.

Overweeg het voorschrijven van naloxon op basis van de risicofactoren van de patiënt voor overdosering, zoals gelijktijdig gebruik van CNS-depressiva, een voorgeschiedenis van een opioïdengebruiksstoornis, of eerdere overdosering van opioïden. De aanwezigheid van risicofactoren voor overdosering mag de juiste pijnbestrijding bij een bepaalde patiënt niet in de weg staan. Overweeg ook naloxon voor te schrijven als de patiënt huisgenoten (inclusief kinderen) of andere naaste contacten heeft die risico lopen op accidentele inname of overdosering. Als naloxon wordt voorgeschreven, geef dan voorlichting aan patiënten en verzorgers over hoe te behandelen met naloxon.

Neonataal opioïdonttrekkingssyndroom
Langdurig gebruik van NUCYNTA-tabletten tijdens de zwangerschap kan leiden tot ontwenning bij de neonaat. Neonataal opioïdonttrekkingssyndroom kan, in tegenstelling tot opioïdonttrekkingssyndroom bij volwassenen, levensbedreigend zijn als het niet wordt herkend en behandeld, en vereist behandeling volgens protocollen ontwikkeld door neonatologie-experts. Observeer pasgeborenen op tekenen van neonataal opioïdonttrekkingssyndroom en handel dienovereenkomstig. Adviseer zwangere vrouwen die langdurig opioïden gebruiken over het risico van neonataal opioïdonttrekkingssyndroom en zorg dat de juiste behandeling beschikbaar zal zijn.

Risico’s van gelijktijdig gebruik met benzodiazepinen of andere CNS-depressiva
Veroorkomende sedatie, ademhalingsdepressie, coma, en de dood kunnen het gevolg zijn van gelijktijdig gebruik van NUCYNTA tabletten met benzodiazepinen of andere middelen die het CZS onderdrukken (bv. niet-benzodiazepine sedativa/hypnotica, anxiolytica, tranquilizers, spierverslappers, algemene anesthetica, antipsychotica, andere opioïden, alcohol). Reserveer vanwege deze risico’s het gelijktijdig voorschrijven van deze middelen voor gebruik bij patiënten bij wie alternatieve behandelopties ontoereikend zijn.

Observatiestudies hebben aangetoond dat gelijktijdig gebruik van opioïde analgetica en benzodiazepinen het risico op geneesmiddelgerelateerde sterfte verhoogt in vergelijking met het gebruik van opioïde analgetica alleen. Vanwege vergelijkbare farmacologische eigenschappen is het redelijk om een vergelijkbaar risico te verwachten bij gelijktijdig gebruik van andere CNS-depressiva met opioïde analgetica.

Als besloten wordt om een benzodiazepine of een ander CNS-depressivum gelijktijdig met een opioïde analgeticum voor te schrijven, schrijf dan de laagste effectieve doseringen en de minimale duur van gelijktijdig gebruik voor. Bij patiënten die al een opioïd analgeticum krijgen, een lagere begindosis van het benzodiazepine of ander CNS-depressivum voorschrijven dan is aangegeven bij afwezigheid van een opioïd, en titreren op basis van klinische respons. Indien een opioïd analgeticum wordt gestart bij een patiënt die reeds een benzodiazepine of een ander CNS-depressivum gebruikt, schrijf dan een lagere aanvangsdosis van het opioïd analgeticum voor, en titreer op basis van klinische respons. Volg patiënten nauwgezet op tekenen en symptomen van ademhalingsdepressie en sedatie. Indien gelijktijdig gebruik gerechtvaardigd is, overweeg dan het voorschrijven van naloxon voor de noodbehandeling van een overdosis opioïden.

Adviseer zowel patiënten als zorgverleners over de risico’s van ademhalingsdepressie en sedatie wanneer NUCYNTA-tabletten worden gebruikt met benzodiazepinen of andere CZS-depressiva (inclusief alcohol en illegale drugs). Adviseer patiënten geen auto te besturen of zware machines te bedienen totdat de effecten van gelijktijdig gebruik van de benzodiazepine of andere CNS-depressiva zijn vastgesteld. Screen patiënten op het risico van stoornissen in het middelengebruik, waaronder misbruik en verkeerd gebruik van opioïden, en waarschuw hen voor het risico op overdosering en overlijden dat samenhangt met het gebruik van aanvullende CZS-depressiva, waaronder alcohol en illegale drugs.

Levensbedreigende ademhalingsdepressie bij patiënten met een chronische longaandoening of bij ouderen, hartpatiënten of verzwakte patiënten
Het gebruik van NUCYNTA-tabletten bij patiënten met acuut of ernstig bronchiaal astma in een niet-bewaakte omgeving of bij afwezigheid van reanimatieapparatuur is gecontra-indiceerd.

Patiënten met een chronische longaandoening: Met NUCYNTA-tabletten behandelde patiënten met een significante chronische obstructieve longziekte of cor pulmonale, en patiënten met een aanzienlijk verminderde ademhalingsreserve, hypoxie, hypercapnie of reeds bestaande ademhalingsdepressie lopen een verhoogd risico op verminderde ademhalingsaandrijving, waaronder apneu, zelfs bij aanbevolen doseringen NUCYNTA-tabletten.

Bejaarde, kachelijke of verzwakte patiënten: Levensbedreigende ademhalingsdepressie komt vaker voor bij oudere, cachectische of verzwakte patiënten omdat hun farmacokinetiek of klaring veranderd kan zijn in vergelijking met jongere, gezondere patiënten.

Volg dergelijke patiënten nauwlettend, vooral bij het starten en titreren van NUCYNTA-tabletten en wanneer NUCYNTA-tabletten gelijktijdig worden gegeven met andere geneesmiddelen die de ademhaling onderdrukken. Overweeg als alternatief het gebruik van niet-opioïde analgetica bij deze patiënten.

Serotoninesyndroom bij gelijktijdig gebruik van serotonerge geneesmiddelen
Gevallen van serotoninesyndroom, een mogelijk levensbedreigende aandoening, zijn gemeld tijdens gelijktijdig gebruik van tapentadol met serotonerge geneesmiddelen. Serotonerge geneesmiddelen omvatten selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s), serotonine- en noradrenalineheropnameremmers (SNRI’s), tricyclische antidepressiva (TCA’s), triptanen, 5-HT3-receptorantagonisten, geneesmiddelen die het serotonerge neurotransmittersysteem beïnvloeden (bijv. mirtazapine, trazodon, tramadol), bepaalde spierverslappers (bijv. cyclobenzaprine, metaxalone), en geneesmiddelen die het metabolisme van serotonine belemmeren (waaronder MAO-remmers, zowel die welke bedoeld zijn voor de behandeling van psychiatrische stoornissen als andere, zoals linezolid en intraveneus methyleenblauw). Dit kan zich voordoen binnen het aanbevolen doseringsbereik.

Symptomen van het serotoninesyndroom kunnen mentale statusveranderingen (bijv. agitatie, hallucinaties, coma), autonome instabiliteit (bijv. tachycardie, labiele bloeddruk, hyperthermie), neuromusculaire afwijkingen (bijv. hyperreflexie, incoördinatie) en/of gastro-intestinale symptomen (bijv. misselijkheid, braken, diarree) omvatten en kunnen fataal zijn. Het begin van de symptomen treedt meestal op binnen enkele uren tot enkele dagen na gelijktijdig gebruik, maar kan ook later optreden. Stop NUCYNTA tabletten als het serotoninesyndroom wordt vermoed.

Bijnierinsufficiëntie
Er zijn gevallen van bijnierinsufficiëntie gemeld bij gebruik van opioïden, vaker na meer dan een maand gebruik. De presentatie van bijnierinsufficiëntie kan bestaan uit niet-specifieke symptomen en verschijnselen, waaronder misselijkheid, braken, anorexie, vermoeidheid, zwakte, duizeligheid en lage bloeddruk. Als bijnierinsufficiëntie wordt vermoed, bevestig de diagnose dan zo snel mogelijk met diagnostisch onderzoek. Als bijnierinsufficiëntie is vastgesteld, behandel dan met fysiologische vervangende doses corticosteroïden. De patiënt van het opioïd afhalen om de bijnierfunctie te laten herstellen en de behandeling met corticosteroïden voortzetten tot de bijnierfunctie zich herstelt. Andere opioïden kunnen worden geprobeerd, aangezien in sommige gevallen het gebruik van een ander opioïd is gemeld zonder dat de bijnierinsufficiëntie terugkwam. De beschikbare informatie identificeert geen specifieke opioïden als zijnde meer waarschijnlijk geassocieerd met bijnierinsufficiëntie.

Ernstige hypotensie
NUCYNTA tabletten kunnen ernstige hypotensie veroorzaken, waaronder orthostatische hypotensie en syncope bij ambulante patiënten. Er bestaat een verhoogd risico bij patiënten bij wie het vermogen om de bloeddruk op peil te houden al is aangetast door een verlaagd bloedvolume of gelijktijdige toediening van bepaalde geneesmiddelen die het CZS onderdrukken (bijv. fenothiazinen of algemene anesthetica). Controleer deze patiënten op tekenen van hypotensie na het starten of titreren van de dosering van NUCYNTA tabletten. Bij patiënten met circulatoire shock kunnen NUCYNTA-tabletten vasodilatatie veroorzaken die de cardiale output en bloeddruk verder kan verlagen. Vermijd het gebruik van NUCYNTA-tabletten bij patiënten met circulatoire shock.

Risico’s van gebruik bij patiënten met verhoogde intracraniële druk, hersentumoren, hoofdletsel of verminderd bewustzijn
Bij patiënten die gevoelig kunnen zijn voor de intracraniële effecten van CO2-retentie (bijv. patiënten met aanwijzingen van verhoogde intracraniële druk of hersentumoren), kunnen NUCYNTA-tabletten de ademhalingsdrang verminderen, en de resulterende CO2-retentie kan de intracraniële druk verder verhogen. Bewaak dergelijke patiënten op tekenen van sedatie en ademhalingsdepressie, vooral bij aanvang van de therapie met NUCYNTA tabletten.

Opioïden kunnen ook het klinisch beloop vertroebelen bij een patiënt met een hoofdletsel. Vermijd het gebruik van NUCYNTA tabletten bij patiënten met een verminderd bewustzijn of coma.

Gebruiksrisico’s bij patiënten met gastro-intestinale aandoeningen
NUCYNTA tabletten zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met bekende of vermoede gastro-intestinale obstructie, inclusief paralytische ileus.

De tapentadol in NUCYNTA tabletten kan spasme van de sphincter van Oddi veroorzaken. Opioïden kunnen een verhoging van het serumamylase veroorzaken. Patiënten met aandoeningen van de galwegen, waaronder acute pancreatitis, bewaken op verergering van de symptomen.

Verhoogd risico op epileptische aanvallen bij patiënten met epileptische aanvallen
De tapentadol in NUCYNTA-tabletten kan de frequentie van epileptische aanvallen verhogen bij patiënten met epileptische aanvallen, en kan het risico op epileptische aanvallen verhogen in andere klinische settings die geassocieerd worden met epileptische aanvallen. Controleer patiënten met een voorgeschiedenis van epileptische aanvallen op een verslechtering van de controle over aanvallen tijdens de behandeling met NUCYNTA-tabletten.

Onttrekking
Stop NUCYNTA-tabletten niet abrupt bij een patiënt die lichamelijk afhankelijk is van opioïden. Wanneer u stopt met NUCYNTA-tabletten bij een lichamelijk afhankelijke patiënt, moet u de dosering geleidelijk afbouwen. Snel afbouwen van tapentadol bij een patiënt die lichamelijk afhankelijk is van opioïden kan leiden tot een onttrekkingssyndroom en terugkeer van de pijn.

Vermijd aanvullend het gebruik van gemengde agonist/antagonist (bv. pentazocine, nalbuphine en butorfanol) of partiële agonist (bv. buprenorfine) analgetica bij patiënten die een analgeticum met een volledige opioïde agonist krijgen, waaronder NUCYNTA-tabletten. Bij deze patiënten kunnen gemengde agonist/antagonist en partiële agonist analgetica het analgetische effect verminderen en/of onttrekkingsverschijnselen versnellen.

Risico’s bij het autorijden en het bedienen van machines
NUCYNTA tabletten kunnen de mentale of fysieke vermogens aantasten die nodig zijn voor het uitvoeren van potentieel gevaarlijke activiteiten, zoals autorijden of het bedienen van machines. Waarschuw patiënten niet te rijden of gevaarlijke machines te bedienen tenzij ze tolerant zijn voor de effecten van NUCYNTA tabletten en weten hoe ze zullen reageren op de medicatie.

Interacties met alcohol, andere opioïden en middelen van misbruik
Gevolge de mu-opioïde agonistische activiteit kan worden verwacht dat NUCYNTA-tabletten additieve effecten hebben wanneer ze worden gebruikt in combinatie met alcohol, andere opioïden of illegale drugs die depressie van het centrale zenuwstelsel, ademhalingsdepressie, hypotensie en diepe sedatie, coma of de dood veroorzaken. Instrueer patiënten geen alcoholische dranken te nuttigen of al dan niet voorgeschreven producten te gebruiken die alcohol, andere opioïden of drugs van misbruik bevatten tijdens de behandeling met NUCYNTA-tabletten.

Risico op toxiciteit bij patiënten met leverfunctiestoornissen
Een onderzoek met NUCYNTA-tabletten bij personen met leverfunctiestoornissen toonde hogere serumconcentraties van tapentadol aan dan bij personen met een normale leverfunctie. Vermijd het gebruik van NUCYNTA-tabletten bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis. Verlaag de dosis NUCYNTA-tabletten bij patiënten met een matige leverfunctiestoornis. Houd patiënten met een matige leverfunctiestoornis nauwlettend in de gaten voor ademhalingsdepressie en depressie van het centrale zenuwstelsel wanneer ze NUCYNTA-tabletten krijgen.

Risico op toxiciteit bij patiënten met een nierfunctiestoornis
Gebruik van NUCYNTA-tabletten bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis wordt niet aanbevolen vanwege accumulatie van een metaboliet gevormd door glucuronidatie van tapentadol. De klinische relevantie van de verhoogde metaboliet is niet bekend.