Abstract
Clinische manifestaties van acuut myocardinfarct kunnen meer zijn dan alleen pijn op de borst. Patiënten kunnen zich presenteren met dyspneu, vermoeidheid, hartverbranding, diaphorese, syncope, en buikpijn om er een paar te noemen. Onze patiënt was een 74-jarige man met een medische voorgeschiedenis van diabetes mellitus type 2, hypertensie, hyperlipidemie en COPD als gevolg van chronisch tabaksgebruik, die zich presenteerde met aanhoudende hik gedurende 4 dagen en geen andere klachten. Toevallig bleek hij een diabetische voetzweer met sepsis en acute nierschade te hebben en werd daarom opgenomen in het ziekenhuis. Er werd een routine 12-lead EKG gemaakt en hij bleek een inferieur wand ST-elevatie myocardinfarct te hebben. Hij onderging een diagnostische katheterisatie die een 100% occlusie van de rechter kransslagader aantoonde en een thallium levensvatbaarheidsstudie die bevestigde dat het myocard niet levensvatbaar was; daarom onderging hij geen percutane coronaire interventie. Oudere patiënten die zich presenteren met persisterende hik moeten worden onderzocht op een onderliggende cardiale etiologie.
1. Inleiding
Deze casusbespreking heeft tot doel het bewustzijn te vergroten van de artsen van de spoedgevallendienst en de eerstelijnsgezondheidszorg die vaak patiënten ontmoeten met symptomen die triviaal lijken maar een ernstige onderliggende pathologie hebben. Aanhoudende hik is er daar één van. Onze casus beschrijft een patiënt die binnenkwam met gelijkaardige klachten en die een acuut ST segment elevatie myocardinfarct van de inferieure wand bleek te hebben. Aanhoudende hik bij ouderen met risicofactoren voor coronaire hartziekte moet nader worden onderzocht.
2. Presentatie
Een 74-jarige man met een medische voorgeschiedenis van diabetes mellitus type 2, hypertensie, hyperlipidemie, en COPD door chronisch tabaksgebruik kwam met klachten van aanhoudende hik sinds 4 dagen en geen andere klachten. Toevalligerwijs werd bij hem een diabetisch voetulcus aan de rechter grote teen geconstateerd. Bij de opname was de patiënt niet verdoofd met een bloeddruk van 96/62 mm Hg en een hartslag van 72 slagen per minuut. Laboratoriumtesten, waaronder een volledig bloedbeeld, een uitgebreid metabool paneel en urineonderzoek, waren significant voor een WBC-telling van 16 × 103/μL, creatinine van 1,29 mg/dL, wat acuut was, en een melkzuurgehalte van 2,3 mmol/L. De rest van de laboratoriumtesten en de röntgenfoto’s van de borst waren normaal. Bloedkweken werden onmiddellijk verstuurd en vertoonden geen groei in de loop van het ziekenhuisverblijf. De opnamediagnose was sepsis door een diabetisch voetulcus, en de patiënt werd gestart met vancomycine en cefepime.
Bloedkweken toonden geen groei, en op basis van wondkweken die methicilline-gevoelige Staphylococcus aureus toonden, werd doxycycline vervangen. Bij opname werd een routine 12-afleidingen-ECG uitgevoerd, die ST-elevatie toonde in de binnenste afleidingen met Q-golven en sinusritme met eerstegraads AV-blok (figuur 1) met een troponine-I-spiegel van 38,22 ng/dl, wat wijst op een recent, leeftijdsonbepaald binnenste wand ST-elevatie myocardinfarct. Hij kreeg intraveneus ongefractioneerde heparine, aspirine, en ticagrelor. Het melkzuur daalde binnen 4 uur. De hik verdween op dag 2 van het ziekenhuisverblijf, en de troponines begonnen binnen 6 uur na de presentatie te dalen. Echocardiogram toonde een LVEF van 30% met inferieure wand akinesie. Na de resolutie van sepsis en acute nierschade, werd diagnostische hartkatheterisatie uitgevoerd die 100% mid-rechtse coronaire slagader (RCA) occlusie (figuur 2), inferieure wand akinesis, en 80% mid-linker anterior descending (LAD) laesie (figuur 3) toonde, en ischemische cardiomyopathie werd bevestigd. Een nucleaire regadenoson stress test werd uitgevoerd die grote inferoseptal wand defect toonde met akinesie en omliggende anteroseptal wand hypokinesie (figuur 4). Om een winterslaap van het myocard uit te sluiten, werd een thallium levensvatbaarheidsscan uitgevoerd die een gefixeerde inferoseptale en apicale perfusieafwijking toonde zonder herverdeling in 24-uurs vertraagde beeldvorming. Aangezien er geen levensvatbaar weefsel in het geïnfarcteerde gebied werd geïdentificeerd en er geen ischemisch myocard was, werd medische therapie aanbevolen. De patiënt werd ontslagen met een extern cardiaal defibrillatorvest (LifeVest), en later werd bij hem een implanteerbare cardiale defibrillator geplaatst toen de ejectiefractie ondanks maximale medische therapie niet verbeterde ter secundaire preventie van plotse hartdood. De patiënt blijft het goed doen met therapie en nauwgezette follow-up.
3. Discussie
Onze patiënt klaagde alleen over de hik en vertoonde geen andere symptomen die zouden wijzen op myocardiale ischemie. Hoewel onze patiënt geen andere symptomen had die wezen op acuut coronair syndroom, had de patiënt wel meerdere risicofactoren voor coronaire hartziekte, zoals diabetes mellitus type 2, hypertensie, hyperlipidemie en chronisch roken. “Anginaal equivalent” is een term die wordt gebruikt voor andere symptomen van acuut coronair syndroom dan pijn op de borst en omvat dyspneu, vermoeidheid, hartkloppingen, buikpijn, misselijkheid en braken. Acuut coronair syndroom bij diabetici, ouderen en vrouwelijke patiënten kan zich presenteren met dergelijke anginaequivalenten. Onze patiënt was een oudere diabetische man die zich presenteerde met als enige klacht de aanhoudende hik en bij wie een ST-elevatie myocardinfarct werd vastgesteld. Het verdwijnen van de hik toen de patiënt in het herstelstadium van zijn AMI kwam, suggereert dat het geen toeval was. Geen van de richtlijnen vermeldt de aanhoudende hik als een anginaequivalent.
Hik wordt gedefinieerd als een plotseling begin van grillige diaphragmatische en intercostale spiercontractie, onmiddellijk gevolgd door afsluiting van het strottenhoofd, wat leidt tot een abrupte luchtstroom in de longen die een “hik”-geluid voortbrengt. Gewoonlijk is de hik zelfbegrenzend, maar als de episoden >48 uur duren, worden zij als persisterende hik gedefinieerd. De reflexboog van de hik heeft 3 componenten: het afferente deel bestaande uit nervus phrenicus, nervus vagus en sympatische zenuwen; een centrale processor in het midden van de hersenen; en het efferente deel bestaande uit de nervus phrenicus die het diafragma voedt en de intercostale zenuwen die de intercostale spiervezels voeden. Elke irritatie in de reflexweg, zoals een fysisch, chemisch, inflammatoir of neoplastisch proces, kan de hik uitlokken. Meestal wordt aanhoudende hik veroorzaakt door een aandoening van het zenuwstelsel, hetzij centraal (neoplastisch en inflammatoir) of perifeer door irritatie van de nervus phrenicus (struma) of irritatie van de nervus vagus (otolaryngologische ziekten, meningitis, slokdarm-, maag- en duodenale ziekten, hepatitis, pancreatitis, en enteritis) .
Dit is het eerste geval in de literatuur waarbij ST segment elevatie myocardinfarct zich presenteerde met persisterende hik als enige presenterende klacht. Myocardiale ischemie is gerapporteerd als oorzaak van de hik; er zijn echter zeer weinig case reports in de literatuur. Van de weinige gerapporteerde gevallen was ofwel de hik een van de geassocieerde symptomen bij patiënten met myocardischemie, ofwel presenteerde persisterende hik zich als niet-ST-elevatie myocardinfarct (NSTEMI). Het vroegste geval werd gemeld in 1958, waar een patiënt klaagde over dyspneu en orthopneu samen met de hik. In 2 gevallen gerapporteerd door Ikram et al. in 1971, ontwikkelden patiënten de hardnekkige hik 2 tot 3 dagen na een acuut inferoposterolateraal en acuut anterolateraal MI, respectievelijk . Vele andere gevalsbeschrijvingen vermelden de hik als een geassocieerd symptoom na opname voor myocardinfarct . In een geval gerapporteerd door Davenport et al. in 2012, vergelijkbaar met ons geval, presenteerde de patiënt zich met aanhoudende hik zonder andere klachten; de patiënt bleek echter inferieure wand NSTEMI te hebben, en een daaropvolgende hartkatheterisatie onthulde significante stenose van de linker circumflex en eerste obtuse marginale kransslagaders . Zhang et al. meldden een geval van persisterende hik met pijn op de borst bij een patiënt met door cocaïne veroorzaakte inferieure wand STEMI met 99% occlusie van de mid-RCA en 80% stenose van de LAD slagader.
Het is interessant op te merken dat alle gepubliceerde literatuur over persisterende hik en myocardiale ischemie de inferieure wand van het myocardium heeft geïdentificeerd als zijnde aangetast. De inferieure wand, ook bekend als het diafragmatische oppervlak van het hart, ligt in de nabijheid van het diafragma. Irritatie van de nervus phrenicus, die het middenrif van zenuw voorziet, kan de oorzaak zijn van de aanhoudende hik bij deze patiënten. De andere waarschijnlijke reden zou irritatie kunnen zijn van de nervus vagus die het hartzakje van bloed voorziet. Of het de ontstekingsmarkers zijn die vrijkomen uit het geïnfarcteerde inferieure myocardium die het diafragma irriteren en de hikreflex in gang zetten of dat het de irritatie is van de nervus vagus die rechtstreeks het diafragma van bloed voorziet, moet nog worden opgehelderd. In één van de gevallen waarbij zowel de RCA als de LAD afgesloten waren, verdwenen de symptomen van de hik na opening van alleen de RCA, zelfs wanneer de LAD verstopt bleef. Dit ondersteunt onze waarneming van inferieure MI die de hik veroorzaakt. Dit geval herinnert ons aan het belang van een hoge verdenkingsindex, vooral bij oudere diabetespatiënten waar een goedaardige self-limiting aandoening zoals de hik de enige presenterende symptomen kunnen zijn van een ernstige onderliggende pathologie zoals ST-elevatie myocardinfarct.
4. Conclusie
Weliswaar zijn er meer gewone oorzaken van acuut beginnende persisterende hik, maar als er geen andere duidelijke oorzaken zijn, moet acute myocardiale ischemie worden beschouwd als een potentieel differentiaal.
Toestemming
Voor publicatie van dit casusverslag en bijbehorende afbeeldingen werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van de patiënt (of andere goedgekeurde partijen).
Belangenconflicten
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.
Bijdragen van de auteurs
Nasreen Shaikh was de primaire coassistent die de patiënt verzorgde en het casusverslag schreef. Het verslag van de casus werd geredigeerd en afgerond met de hulp van de oudere coassistent Rishi Raj. Srinivas Movva was de hoofdbehandelaar van de patiënt en hielp bij het verzamelen van cruciale informatie. Charles Mattina was de behandelend cardioloog die de patiënt begeleidde, het coronair angiogram uitvoerde en assisteerde bij de voorbereiding van het manuscript.