De meeste mensen wordt verteld dat een liesbreukherstel een operatie met een laag risico is. Hoewel overlijden of ernstig letsel zelden voorkomt, is pijn in de penis of de teelballen na een hernia geen nieuwe of recente bevinding. In 1943 besprak Magee voor het eerst patiënten met genitofemorale neuralgie na een blindedarmoperatie. In 1945 verklaarden zowel Magee als Lyons dat chirurgische neurolyse verlichting gaf van genitale pijn na chirurgisch letsel (neurolyse is een chirurgische doorsnijding van de zenuw om alle functie te stoppen). Er moet echter worden opgemerkt dat bij neurolyse ook gevoelsverlies optreedt, wat een ongewenst symptoom is voor seksuele functie en plezier. In 1978 verklaarde Sunderland dat genitofemorale neuralgie een goed gedocumenteerde chronische aandoening was na liesbreukherstel.
Laten we de anatomie eens snel doornemen. Het lieskanaal bevindt zich in de onderbuik en is eigenlijk een verlengstuk van de externe schuine spieren. Het loopt langs de lijn van de ASIS naar de schaamknobbel en beslaat grosso modo het mediale derde deel van dit segment. Het heeft een laterale ring waar de inhoud van de buik naar buiten komt en een mediale ring waar de inhoud van het kanaal oppervlakkig naar buiten komt. Deze ring bevat de zaadstreng (man), het ronde ligament (vrouw), alsmede de ilioinguinale en genitofemorale zenuwen. Bij mannen dalen de teelballen in het eerste levensjaar via het lieskanaal af van de buikholte naar de buitenste scrotumzak, en nemen daarbij een laag van de obliques, transversus abdominus en transversalis fascia met zich mee. Net zoals een vrouw een prolaps kan krijgen door langdurige verhoogde intra-abdominale druk, kan een man een herniatie krijgen door de voorste buikwand en het lieskanaal bij verhoogde abdominale druk. Dergelijke drukverhogende activiteiten kunnen zijn tillen, hoesten en sportactiviteiten. Wanneer dit zich voordoet, is een liesbreukreparatie in het algemeen aangewezen. Omdat de nervus genitofemoralis zich binnen de inhoud van het lieskanaal bevindt, kan hij gevoelig zijn voor een operatie in dit gebied. De genitofemorale zenuw heeft een sensorische innervatie naar de penis en de testikels en is verantwoordelijk voor de cremasterische reflex. Symptomen van genitofemorale neuralgie bij mannen kunnen zijn pijn in penis of teelballen, gevoelloosheid, overgevoeligheid, en verminderde seksuele bevrediging of functie.
In 1999 noteerden Stark et al pijnmeldingen tot 63% na herniaherstel. De hoogste percentages van genitofemorale neuralgie worden gemeld bij laparoscopische of open herniaherstel (Pencina, 2001). Het mechanisme voor GF neurale beknelling is beknelling binnen litteken- of vezelachtige verklevingen en parasthesie langs de genitofemorale zenuw (Harms 1984, Starling en Harms 1989, Murovic 2005, en Ducic 2008). Het is bekend dat litteken- en verklevingen verdichten en viscerale verklevingen toenemen gedurende jaren na de operatie. De symptomen kunnen dus lang na de operatie toenemen of het kan jaren duren voor ze zich ontwikkelen. In 2006 stelde Brara dat een mesh in de regio kan bijdragen tot een latere verbening van de genitofemorale zenuw, die kan worden verergerd door een mesh in de liesstreek of de retroperitoneale ruimte. Bij een anterieure plaatsing van de mesh is er geen fasciale bescherming meer voor de genitofemorale zenuw.
Genitofemorale neuralgie wordt overwegend gemeld als gevolg van iatrogene zenuwbeschadiging tijdens chirurgie of trauma aan de lies- en femorale regio’s (Murovic et al, 2005). De diagnose genitofemorale neuropathie kan echter moeilijk en ongrijpbaar zijn door overlapping met andere zenuwen in het liesgebied (Harms, 1984 en Chen 2011).
In mijn klinische ervaring heb ik dergelijke symptomen gezien na herniaherstel, maar ook na ingrepen in de buurt van het liesgebied, zoals femorale katheters voor hartoperaties, appendectomieën, en soms na vasectomie.
Wat moeten wij als bekken-PT met deze informatie doen? Allereerst kunnen we ons realiseren dat alle bekkenneuropathie niet noodzakelijkerwijs te wijten is aan de nervus pudendal. In het voorste bekken is er een dubbele innervatie van de lieszenuwen van de lumbale plexus en van de dorsale tak van de nervus pudendal. Bij patiënten met een hernia inguinalis kunnen we de nervus genitofemoralis beschouwen als een bron van pijn. Medicamenteus zijn de enige door onderzoek gevalideerde opties voor behandeling medicijnen zoals Lyrica of Gabapentin, die gepaard gaan met slaperigheid, duizeligheid en een hele reeks bijwerkingen. Chirurgische neurectomie of neurale ablatie zijn opties met gevoelloosheid als gevolg, maar veel patiënten willen geen herhaalde operatie of gevoelloosheid van de genitaliën. Als bekkentherapeuten kunnen wij het pad van de zenuw van L1/L2, door de psoas, manueel fasciaal vrijmaken, in en uit het kanaal en in de genitaliën. We kunnen de zenuw ook manueel direct mobiliseren op de belangrijkste contactpunten en pijnvrije sliders en gliders doen en de patiënt vervolgens een thuisprogramma geven om de mobiliteit te behouden. Manuele bekkentherapie kan een laag risico, zonder bijwerkingen, bieden om de gevolgen van een liesbreukoperatie te verlichten. Kom dit voorjaar naar de Lumbar Nerve Manual Assessment and Treatment in Chicago om te leren hoe je alle zenuwen van de lumbale plexus effectief kunt behandelen.